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1、慢性乙型肝炎治疗现状本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。病原学乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA 病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。流行病学HBVHBV感染呈世界性流行，但不同地区感染呈世界性流行，但不同地区HBVHBV感染的感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球流行强度差异
2、很大。据世界卫生组织报道，全球约约2020亿人曾感染过亿人曾感染过HBVHBV，其中，其中3.53.5亿人为慢性亿人为慢性HBVHBV感染者，每年约有感染者，每年约有100 100 万人死于万人死于HBVHBV感染所致的感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)(HCC)。我国属我国属HBVHBV感染高流行区，一般人群的感染高流行区，一般人群的HBsAgHBsAg阳阳性率为性率为9.09%9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的的HBsAgHBsAg阳性率分别为阳性率分别为4.51%4.51%和和9.51%9.51%。本标准
3、适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。自然史人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。自然史一般可分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。自然史在围生在围生(产产)期和婴幼儿时期感染期和婴幼儿时期感染HBV HBV 者中，分别有者中，分别有90%90%和和25%
4、30%25%30%将发展成慢性感染。将发展成慢性感染。青少年和成人期感染青少年和成人期感染HBV HBV 者中，者中，5%10%5%10%发展成慢性，发展成慢性，一般无免疫耐受期。一般无免疫耐受期。慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%2.1%一项对一项对HBeAg HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均阴性慢性乙型肝炎进行平均9 9 年年(118.4 (118.4 年年)随访，进展为肝硬化和随访，进展为肝硬化和HCC HCC 的发生率分别为的发生率分别为23%23%和和4.4%4.4%。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、发生肝硬化的高
5、危因素包括病毒载量高、HBeAg HBeAg 持续阳性、持续阳性、ALT ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并水平高或反复波动、嗜酒、合并HCVHCV、HDV HDV 或或HIV HIV 感感染等。染等。HBeAg HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg HBeAg 阴性者。阴性者。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。自然史慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约约3%3%，5 5 年
6、累计发生率约年累计发生率约16%16%。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 5 年年病死率分别为病死率分别为0%2%0%2%、14%20%14%20%和和70%86%70%86%。影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等。血小板计数和脾肿大等。自发性或经抗病毒治疗后自发性或经抗病毒治疗后HBeAg HBeAg 血清学转换，且血清学转换，且HBV DNA HBV DNA 持续转阴和持续转阴和ALT ALT 持续正常者的生存率较持续正常者的生存率较高。高。本标准适用于已投入商业运行的火力发电
7、厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。自然史HBV HBV 感染是感染是HCC HCC 的重要相关因素，的重要相关因素，HBsAg HBsAg 和和HBeAg HBeAg 均阳性者的均阳性者的HCC HCC 发生率显著高于单纯发生率显著高于单纯HBsAg HBsAg 阳性者。阳性者。肝硬化患者发生肝硬化患者发生HCC HCC 的高危因素包括男性、年龄、的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并嗜酒、黄曲霉素、合并HCV HCV 或或HDV HDV 感染、持续的感染、持续的肝脏炎症、持续肝脏炎症、持续
8、HBeAg HBeAg 阳性及阳性及HBV DNA HBV DNA 持续高持续高水平水平(10(105 5 拷贝拷贝/ml)/ml)等。等。HCC HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，下，HBV HBV 病毒载量更为重要。病毒载量更为重要。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照
9、本标准执行，并增补指标。临床诊断 和分型 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎 本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。慢性乙型肝炎HBeAg HBeAg 阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNA HBV DNA 和和HBeAg HBeAg 阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe 阴性，血清阴性，血清ALT ALT 持续或反复升高，或肝组织学检持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。查有肝炎病变。HBeAg HBeA
10、g 阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg HBsAg 和和HBV DNA HBV DNA 阳性，阳性，HBeAg HBeAg 持续阴性，持续阴性，抗抗-HBe-HBe 阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALT ALT 持续或反复异常，持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。乙型肝炎肝硬化概念：慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现概念：慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小
11、叶形成，两者必须同时具为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。备才能作出肝硬化病理诊断。代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A Child-Pugh A 级。可有轻级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，肝功能度乏力、食欲减退或腹胀症状，肝功能 可异常，可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。但尚无明显肝功能失代偿表现。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B Child-Pugh B、C C 级，多级，多有明显的肝功能失代偿。有明显的肝功能失代偿。代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。代偿期和失代偿期肝硬化再分为活
12、动期或静止期。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。携带者慢性慢性HBV HBV 携带者携带者 血清血清HBsAg HBsAg 和和HBV DNA HBV DNA 阳性，阳性，HBeAg HBeAg 或抗或抗-HBe-HBe 阳性，但阳性，但1 1 年内连续随访年内连续随访3 3 次以上，血清次以上，血清ALT ALT 和和AST AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。常。非活动性非活动性HBsAg HBsAg 携带者
13、携带者 血清血清HBsAg HBsAg 阳性、阳性、HBeAg HBeAg 阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe 阳性或阳性或阴性，阴性，HBV DNA HBV DNA 检测不到检测不到(PCR (PCR 法法)或低于最低或低于最低检测限，检测限，1 1 年内连续随访年内连续随访3 3 次以上，次以上，ALT ALT 均在正常均在正常范围。肝组织学范围。肝组织学 检查显示：检查显示：Knodell Knodell 肝炎活动指肝炎活动指数数(HAI)4(HAI)4 或其他的半定量计分系统病变轻微。或其他的半定量计分系统病变轻微。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机
14、组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg HBsAg 阴性，但血清和阴性，但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV HBV DNA DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗可伴有血清抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe 和和(或或)抗抗-HBc-HBc 阳阳性。性。另约另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA HBVDNA 阳阳性外，其余性外，其余HBV HBV 血清学标志均为阴性。血清学标志均为阴性。诊断需排
15、除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。实验室检查 生化学检查 HBV 血清学检测(HBVM)HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs（HBsAb HBsAb）HBeAg HBeAg、抗、抗-HBe-HBe（HBeAb HBeAb）抗抗-HBc-HBc（HBcAb HBcAb）IgG,IgMIgG,IgMHBV DNA、基因型和变异检测 本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发
16、电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。慢性乙型肝炎治疗方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。抗病毒治疗是关键，只要有适应
17、证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。抗病毒治疗的一般适应证(1)HBV DNA 10(1)HBV DNA 105 5 拷贝拷贝/m l(HBeAg/m l(HBeAg 阴性者为阴性者为10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)；(2)ALT 2ULN(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT ALT 应应10ULN10ULN，血总胆红素水平应，血总胆红素水平应2ULN2ULN(3)(3)如如ALT 2 U
18、LNALT 2 ULN，但肝组织学显示但肝组织学显示Knodell Knodell HAI 4HAI 4，或，或G2 G2 炎症坏死。炎症坏死。具有具有(1)(1)并有并有(2)(2)或或(3)(3)的患者应进行抗病毒治疗；的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续持续HBV DNA HBV DNA 阳性，且阳性，且ALT ALT 异常，也应考虑抗病异常，也应考虑抗病毒治疗。毒治疗。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本
19、标准执行，并增补指标。抗病毒治疗药物干扰素干扰素 普通干扰素、聚乙二醇化干扰素普通干扰素、聚乙二醇化干扰素核苷类似物核苷类似物 拉米夫定拉米夫定 贺普丁贺普丁 阿德福韦酯阿德福韦酯 贺维力、明正、代丁、丁克等贺维力、明正、代丁、丁克等 替比夫定替比夫定 素比夫素比夫 恩替卡韦恩替卡韦 博路定、和定博路定、和定 替诺褔韦替诺褔韦 国内无国内无本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。干扰素的副作用副作用多，很多病人无法耐受副作用多，很多病人无法耐受 流感样症候群流感样症候群
20、 一过性骨髓抑制一过性骨髓抑制 精神异常精神异常 诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 其他其他有效率低有效率低 10%-40%10%-40%干扰素治疗的禁忌证、相对禁忌证干扰素治疗的禁忌证、相对禁忌证本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。拉米夫定 耐药突变病毒学及生化学维持应答率随LAM用药时间的延长而逐渐降低。但在出现HBV突破感染的患者，这些组织学改善被抵消。在LAM治疗的第1年，基因型耐药率为14%32%，治疗5年则上升至60%70
21、%。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。阿德福韦酯起效慢起效慢 应用应用1 1、2 2、3 3年时的年时的HBV DNAHBV DNA转阴率转阴率 分别分别为为28%28%、45%45%和和56%56%。大剂量有肾毒性大剂量有肾毒性 在在ADVADV持续治疗持续治疗4 45 5年的代偿期年的代偿期肝病患者约为肝病患者约为3%3%，在器官移植患者约为，在器官移植患者约为12%12%，在，在ADVADV治疗治疗1 1年的失代偿期肝硬化患者约为年的失代偿期肝硬化患者约为2
22、8%28%。ADVADV的耐药率相对高，在治疗第的耐药率相对高，在治疗第1 1、2 2、3 3、4 4、5 5年年分别为分别为0%0%、3%3%、11%11%、18%18%、29%29%。ADVADV耐药突变株对耐药突变株对ETVETV仍然敏感。仍然敏感。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。替比夫定替比夫定LdT抑制HBV复制的效果优于LAM，但LdT的耐药率亦较高LdT治疗1年和2年后的基因型耐药率，在HBeAg()CHB患者分别为4.4%及21.6%，在HBeA
23、g()CHB患者分别为2.7%及8.6%。单用LdT治疗CHB的价值有限。与干扰素联用有外周神经损害本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。恩替卡韦在降低血清在降低血清HBV DNAHBV DNA水平及诱导组织学改善方面，水平及诱导组织学改善方面，ETVETV对亚洲人、对亚洲人、HBVHBV基因型基因型A-DA-D、治疗前宽范围的、治疗前宽范围的HBV DNAHBV DNA及及ALTALT水平。水平。HBeAgHBeAg血清学转换率与治疗前的血清学转换率与治疗前的ALT
24、ALT水平相关。治水平相关。治疗前疗前ALTALT2 ULN2 ULN、2 25 ULN5 ULN、5 ULN5 ULN的患者，的患者，HBeAgHBeAg血清学转换率分别为血清学转换率分别为12%12%、23%23%、39%39%。高耐药基因屏障，低耐药率高耐药基因屏障，低耐药率 ETV ETV初始治疗，初始治疗，5 5年基因型耐药分别为年基因型耐药分别为0.2%0.2%、0.5%0.5%、1.2%1.2%、1.2%1.2%、1.2%1.2%。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执
25、行，并增补指标。AASLD慢性乙型肝炎防治指南初始治疗使用抗病毒活性高、耐药率低的药物初始治疗使用抗病毒活性高、耐药率低的药物,或联合用药或联合用药 慢性乙型肝炎患者，初始治疗可选用普通慢性乙型肝炎患者，初始治疗可选用普通IFNIFN、PegIFNPegIFN、LAMLAM、ADVADV、ETVETV或或LdT;LdT;但但 LAM LAM和和LdTLdT不作为首选。不作为首选。肝硬化肝硬化 代偿期代偿期:初始治疗可选用初始治疗可选用LAMLAM、ADVADV、ETVETV或或LdT,LdT,其中其中LAMLAM和和LdTLdT不作为首选。不作为首选。失代偿期失代偿期:首选首选ETVETV或或
26、LAM(LAM(或或LdT)/ADVLdT)/ADV联合治联合治疗。疗。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。恩替卡韦日本、加拿大、韩国、印度、巴西等国家均把恩替卡韦作为慢性乙型肝炎治疗的首选药物本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。不良事件不良事件临床验证中ETV的安全性与LAM相似。在啮齿目动物中进行的试验表明，超过人类治疗剂量340倍的
27、ETV可引起动物发生肺腺瘤、肺腺癌、脑神经胶质瘤及HCC。迄今为止，并未发现接受推荐剂量ETV或LAM治疗的患者在HCC或其他新生物方面的发生率有显著差别。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。交叉耐药恩替卡韦对拉米夫定耐药的病毒株的抑制作用比野生株减弱8至30倍。恩替卡韦对阿德福韦耐药性变异的病毒也完全敏感。拉米夫定耐药的患者，应用恩替卡韦5年的耐药率为6%、15%、36%、46%、51%。恩替卡韦失效的病人，对阿德福韦、替诺褔韦敏感，但对拉米夫定依然保持耐药性。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。耐药的处理拉米夫定耐药 换用恩替卡韦 1.0mg 口服 一天一次 换用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗 加用/或换用阿德福韦酯ADV耐药 加用LAM 换为ETV或加用ETV 本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行，并增补指标。表9 批准用于治疗CHB的药物的比较