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1、在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确房颤合并肾功能不全的抗凝治疗在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKDJAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.表3.房颤医疗保险受益人10大
2、常见并发慢性病65岁65岁%高血压83.0高血压81.1缺血性心脏病63.8缺血性心脏病64.5高血脂症62.1高血脂症60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3贫血症42.3糖尿病53.1关节炎39.8贫血症45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3关节炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白内障22.5慢性阻塞性肺病31.4在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高6个月个月时时，使用，使用MDRD评评估估eGFR相相对变对变化化卒中/死亡死亡卒中大出血0.02.04.06
3、.08.010.012.014.016.014.911.24.12.69.25.93.11.9下降稳定IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.队列研究，纳入617例房颤患者，随访2年目的：旨在研究房颤患者肾功能（估算肾小球率过滤，eGFR）的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点：临床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）结论：肾功能的持续恶化显著增加房颤患者死亡风险*下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定：eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验*P0.05（下降vs稳定）在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问
4、题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比，房颤患者缺血性卒中累积存活率低下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定：eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确荟萃分析：CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53各研究或亚组研究终点事件比重HR
5、IV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE23.6%1.39(1.13，1.71)Hart2011IS,SE10.0%2.00(1.21，3.30)Cha2012IS,US,SE,TIA4.4%3.63(1.56，8.42)Olesen2012IS,SE,TIA31.7%1.49(1.40，1.59)Friberg2012IS,SE,TIA30.2%1.16(1.05，1.28)总共（95%CI）100%1.46(1.20,1.76)异质性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P0.0001）；Iz=84%整体疗效检验：Z=3.88（P=0.0001
6、）0.20.5125风险更低风险更高注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作CKD显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险(p=0.0001)，尤其是终末期CKD对其影响更加显著(p0.0001)在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者事件事件发发生率生率(%/年年)卒中/栓塞出血事件死亡0510152025303540453.613.5411.216.448.7738.65无
7、肾病非终末期CKDOlesenJBetal.NEnglJMed.2012;367(7):625635.HR,1.4995%CI(1.38-1.59)P0.001HR,1.3395%CI(1.16-1.53)P0.001HR,2.3795%CI(2.30-2.44)P0.001在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗“”“”2015中国房颤患者卒中防治指导规范对房颤合并轻-中度CKD患者，可以选择NOACs进行抗凝2012ESC指南优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择“”“”2015
8、中国心房颤动患者卒中防治指导规范JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.“”2014美国房颤管理治疗指南NVAF合并中重度CKD患者，可以考虑减低剂量的NOACs在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出
9、的问题也很明确各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)总共（95%CI）100%0.39(0.18,0.86)异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P805080503210阿派沙班华法林HR0.79(95%CI0.551.14)HR0.74(95%CI0.5
10、60.97)HR0.88(95%CI0.641.22)卒中或全身性栓塞(%/年)CrCl(mL/min)Interactionp-值=0.705阿哌沙班给药剂量为5mgbid，具有年龄80岁、体重60kg、血肌酐1.5mg/dl(133mol/L)中任意两种情况者应减少用量，给予阿哌沙班2.5mgbid。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提
11、出的问题也很明确EHRA指南：推荐对房颤患者进行定期肾功能检查推荐应对患者进行定期随访，以对其肾功能等各项功能进行检查访问频率患者一年一次全部房颤患者进行血红蛋白和肝肾功能的检测6个月一次CrCl3050mL/min；接受达比加群治疗；75岁；体质脆弱3个月一次CrCl1530mL/minHeidbuchelHetal.Europace.2013;15(5):625651.在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确NOAC用于NVAF合并肾功能不全患者中的剂量调整患者人群推荐剂量调整利伐沙班具有卒中危险因素的患者估计CrCl15
12、mL/min不推荐估计CrCl1549mL/min*15mgOD估计CrCl50mL/min20mgOD达比加群具有卒中危险因素的患者估计CrCl30mL/min禁忌估计CrCl3050mL/min（80岁或7580岁且具有一个出血危险因素）110mgBID估计CrCl50mL/min（80岁或7580岁且具有低栓塞风险或高出血风险）；估计CrCl50mL/min（80岁）；110mgBID150mgBID阿哌沙班（中国尚未获批SPAF适应症）具有卒中危险因素的患者估计CrCl15mL/min不推荐估计CrCl1529mL/min2.5mgBID估计CrCl30mL/min（80岁或60kg或
13、肾清除率133mol/lL）2.5mgBID（符合2项条件）5mgBID（符合1项条件）*利伐沙班在CrCl1529mL/min的患者中应谨慎使用RivaroxabanSmPC.ApixabanSmPCDabigatranSmPC;欧洲适用EMA.在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.Eur Heart J2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.酯达比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%无反应地高辛P-g
14、p竞争无反应无反应维拉帕米P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂+12-180%（同时减少剂量和次数）轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）地尔硫卓P-gp竞争无反应轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意奎尼丁P-gp竞争+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-100%（美国：2x75mg)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp/CYP3A4/BCRP+140-150%(美国：2x75mg)最高+160%红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂
15、量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.Eur Heart J2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.酯达比加群酯利伐沙班氟康唑弱CYP3A4抑制+40%（如果进行系统管理）环孢菌素；他克莫司P-gp竞争+50%卡拉霉素；红霉素P-gp竞争，及CYP3A4抑制剂+15-20%+30-50%HIV蛋白酶抑制剂（比如：利托那韦）P-gp竞争和BCRP竞争或诱导剂；CYP3A4抑制剂
16、最高150%利福平；金丝桃；卡马西平；苯妥英；苯巴比妥P-gp竞争和BCRP及CYP3A4/CYP2J2诱导剂-66%最高-50%抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢氧化合物）肠胃吸收+12-30%无反应红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确总结NVAF合并肾功能不全患者较肾功能正常者相比，卒中/全身性栓塞和出血风险更高众多权威指南对房颤合并CKD患者进行抗凝治疗做了特殊推荐不同NOAC通过肾脏的代谢率不同，肾功能对AUC的影响不同III期研究显示，NOAC在肾功能不全患者中的疗效和安全性与整体结果一致，均不劣于华法林，利伐沙班是唯一对肾功能特定剂量进行验证的NOAC在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确谢谢！