《房颤合并肾功能不全患者的抗凝策略ppt课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤合并肾功能不全患者的抗凝策略ppt课件.pptx（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、房颤合并肾功能不全的抗凝治疗L.CN.MA.03.2018.5457为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能病例女性，86岁，56kg，血肌酐80umol/L持续性房颤患者，合并心源性脑栓塞(后遗症期)，高血压病2级(极高危组)，糖耐量异常CHA2DS2-VASc评分6分，务必抗凝！HASBLED评分4分既往患者长期服用华法林，INR控制不佳，现在医生拟给患者处方NOAC如何选用？首先要考虑什么问题？为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能病例患者的肾功能
2、该患者的血肌酐在正常范围内，而她的肌酐清除率经计算仅有39ml/min，属于中度肾功能不全在NOAC中，哪个是最佳的选择？女性，86岁，56kg，血肌酐80umol/L持续性房颤患者，合并心源性脑栓塞(后遗症期)，高血压病2级(极高危组)，糖耐量异常CHA2DS2-VASc评分6分，务必抗凝！HASBLED评分4分既往患者长期服用华法林，INR控制不佳，现在医生拟给患者处方NOAC如何选用？首先要考虑什么问题？为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能有一个不能忽略的临床问题-肾功能增龄性减退据报道，成人GFR每年下降0.4
3、至 2.6 ml/min;机体步入老年以后，肾单位数目减少，GFR进一步下降，70岁以后GFR以每年1.05 ml/min的速率下降产生机制与慢性炎症，氧化，RAAS系统对细胞的损伤以及使修复能力减弱，心血管疾病等相关表现为肾小球滤过率，钠重吸收，钾分泌，Vit D3生成，酸性物质的排泄，对激素的反应以及调节作用等的下降Fehrman-EkholmI,etal.ScandJUrolNephrol.2004;38(1):73-7.Gekle,M.,KidneyandagingAnarrativereview,Exp.Gerontol.(2016),http:/dx.doi.org/10.1016
4、/j.exger.2016.03.013为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能目录肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKDJAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.表3.房颤医疗保险受益人10大常见并发慢性病65岁65岁%高血压83.0高血压81.1缺血性心脏病63.8缺血性心脏病64
5、.5高血脂症62.1高血脂症60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3贫血症42.3糖尿病53.1关节炎39.8贫血症45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3关节炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白内障22.5慢性阻塞性肺病31.4为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能肾功能不全增加房颤患者的卒中,出血和死亡风险大型丹麦队列研究(N=132,372)房颤伴慢性肾病(CKD)患者事件事件发发生率生率(%/年年)卒中/栓塞出血事件死亡010203040503.613.5411.216.448.7738.65
6、无肾病非终末期CKDHR,1.49 95%CI(1.38-1.59)P0.001HR,1.33 95%CI(1.16-1.53)P0.001HR,2.37 95%CI(2.30-2.44)P0.001OlesenJBetal.NEnglJMed.2012;367(7):625635.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2015 中国房颤患者卒中防治指导规范“对房颤合并轻-中度CKD患者，可以选择NOACs进行抗凝”2016 ESC 房颤 指南 当房颤患者起始抗凝治疗,优先推荐NOAC 1.JAmCollCardiol.2
7、014Dec2;64(21):e1-76.2.2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范3.2016ESCAFguideline,EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw210众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗2014 美国房颤管理治疗指南“NVAF合并中重度CKD患者，可以考虑减低剂量的NOACs”为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能目录肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用为深入学习习近平新时代中国特色社会
8、主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)总共(95%CI)100%0.39(0.18,0.86)异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3(P50ml/min)；95%置信区间15 mg o
9、d 利伐沙班(CrCl 50 ml/min)；95%置信区间中度肾功能不全患者：选择利伐沙班15mg od血药浓度(g/L)中度肾功能不全AF患者(CrCl3049mL/min)15mgod和20mgod(正常或轻度肾功能不全AF患者)暴露量相似MueckWetal.ClinPharmacokinet.2011;50(10):675686.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能累积事件发生率(%)华法林利伐沙班利伐沙班 15 mg华法林(INR 2-3)每100个病人年的卒中或栓塞事件发生率2.322.77HR0.84(9
10、5%CI0.57,1.23)天事件发生率为每年事件发生百分比基于符合方案治疗人群中度肾功能不全患者(CrCL=3049mL/min)KeithA.A.Fox,etaL.EuropeanHeartJournaL,2011中度肾功能不全患者：利伐沙班有效预防卒中或全身性栓塞为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能FoxKA,PicciniJP,WojdylaD,etal.EurHeartJ,2011,32(19):2387-94.ROCKET AF纳入中度肾功能不全(CrCl30-49 ml/min)患者中使用利伐沙班为15mg
11、，患者数为1474例，华法林组患者1476例，中度肾功能不全亚组患者年龄更大(平均79岁)且存在更高的出血事件发生率(与研究药物无关)肾功能不全：利伐沙班显著减少致死性出血重要器官出血颅内出血致死性出血21.61.20.80.401.40.90.70.80.70.3华法林利伐沙班N=2,950出血事件发生率(%/年)HR0.55(95%CI0.30-1.00)HR0.81(95%CI0.41-1.60)HR0.39(95%CI0.15-0.99)RRR61%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能肾功能不全房颤患者：利伐沙班
12、血栓事件风险显著低于华法林一项回顾性队列研究，纳入39,872例(其中3,572例伴肾功能不全)接受利伐沙班治疗和48,637例(其中8,230例伴肾功能不全)接受华法林治疗的非瓣膜性房颤患者(NVAF)主要疗效终点为缺血性卒中，安全性终点为住院时发生的大出血，旨在比较在真实世界实践中，利伐沙班和华法林用于不同肾功能NVAF患者的有效性和安全性WeirMR,etal.ClinNephrol.2017Dec12.doi:10.5414/CN109281.大出血无肾功能不全缺血性卒中血栓复合终点大出血肾功能不全缺血性卒中血栓复合终点发生率低于华法林发生率高于华法林*血栓复合终点包括静脉血栓栓塞症或
13、心肌梗死或缺血性卒中为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能Circulation2016年5月公布了ROCKET AF研究肾功能进行性下降亚组的结果利伐沙班 vs 华法林用于肾功能进行性下降患者的应用研究目的：旨在探讨肾功能进行性下降的房颤患者，服用利伐沙班与华法林治疗，发生主要疗效事件(卒中或全身性栓塞)和安全性事件(大出血和临床相关性非大出血)的风险定义：WorseningRenalFunction（WRF）定义为：在研究期间，与入组时相比，CrCl下降20%StableRenalFunction(SRF)定义为：任何
14、时间均无WRFWRF：肾功能进行性下降患者；SRF：肾功能稳定患者为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能在SRF和WRF患者中，主要疗效和安全性终点事件相当部分次要疗效终点SRF组发生率显著低于WRF组结果SRF，事件率/100患者-年(95%CI)(总事件数，n)WRF，事件率/100患者-年(95%CI)(总事件数，n)HR(95%CI)WRF vs SRFP值疗效结果卒中或全身性栓塞1.82(1.602.04)(262)2.37(1.683.07)(45)1.25(0.891.75)0.19血管死亡1.41(1.21
15、1.60)(203)2.21(1.542.88)(42)1.47(1.052.06)0.026MI0.93(0.771.09)(134)1.22(0.721.72)(23)1.19(0.751.90)0.47卒中/栓塞/血管死亡/MI3.87(3.554.19)(557)5.66(4.596.74)(107)1.40(1.131.73)0.0023全因死亡1.93(1.702.15)(279)3.10(2.313.89)(59)1.49(1.121.98)0.0067缺血性卒中1.24(1.061.42)(179)1.63(1.062.21)(31)1.25(0.831.87)0.29安全性结
16、果大出血或NMCR11.44(10.8712.01)(1529)11.97(10.3413.61)(206)1.05(0.901.21)0.55大出血3.16(2.873.45)(451)3.69(2.824.56)(69)1.08(0.831.40)0.59致死性出血0.28(0.190.36)(40)0.26(0.030.49)(5)0.98(0.372.56)0.96重要器官出血0.98(0.821.14)(141)0.74(0.351.12)(14)0.68(0.381.21)0.19ICH0.63(0.500.76)(91)0.68(0.311.05)(13)1.00(0.541.8
17、3)0.99FordyceCB.et.al.Circulation.2016Jul5;134(1):37-47.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能WRF患者中，利伐沙班组卒中或SE事件率低于华法林组根据肾功能分组结果HR95%CIInteractionp-valueHR(95%CI)大出血/临床相关非大出血0.61WRF1.060.801.39SRF0.980.891.08大出血0.13WRF1.450.092.35SRF0.980.821.18卒中/SE0.05WRF0.50.270.93SRF0.970.761.2
18、4Fordyceet al,Circulation2016;134:37470.2514FavoursrivaroxabanFavours warfarinRCTWRF患者卒中或SE事件率：利伐沙班组 vs 华法林组 1.54 vs 3.25/100患者-年为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能结论FordyceCB.et.al.Circulation.2016Jul5;134(1):37-47.抗凝治疗对于肾功能进行性下降的房颤患者是安全的，治疗过程中，患者发生出血的风险，与肾功能稳定的房颤患者相当在接受抗凝治疗的肾功能
19、进行性下降的房颤患者中，与华法林相比,利伐沙班降低主要疗效终点(卒中或SE)事件的发生率，且不增加安全性终点(复合出血)事件的发生率，表明利伐沙班对于伴有肾功能进行性下降的房颤患者是安全、有效的抗凝治疗药物为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能利伐沙班的安全性在整个研究中均一致，不受肾功能影响（ROCKET AF研究亚组）805030-5076543210利伐沙班大出血（倍数）CrCl(mL/min)1.51.11.0CHADS2-Score3.7Lindneretal.EuropeanHeartJournal(2015)
20、36(AbstractSupplement),1083注：以肌酐清除率80ml/min的大出血发生率3.1%/年为基数1，按不同肾功能情况换算出大出血发生率的倍数为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能随着肾功能的降低达比加群大出血发生率增加（RELY研究亚组）80507950765432101.01.93.71.42.33.7Dabigatran110mgbidDabigatran150mgbidCHADS2-Score2.1大出血（倍数）CrCl(mL/min)HijaziZetal.Circulation2014;12
21、9(9):961-970.注：以肌酐清除率80ml/min的大出血发生率1.48%/年为基数1，按不同肾功能情况及不同达比加群用量换算出大出血发生率的倍数为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能目录肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能不推荐卒中风险评估 CrCl50 mL/min15 mL/minCrCl 1529 mL/min 慎用利伐沙班，此推荐基于药代药效学
22、研究ROCKET AF临床研究中CrCl 30mL/min 是排除条件15 mg od20 mg od1549 mL/min*利伐沙班剂量调整原则：根据肌酐清除率利伐沙班说明书为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能柳叶刀文章指出：合并肾脏疾病的患者，推荐使用Xa因子拮抗剂特征考虑建议服用的 NOAC高卒中风险，低出血风险降低缺血性卒中效果最好的药物/剂量达比加群150mg既往卒中史(二级预防)使用经最佳验证的药物或最大限度减少再次卒中的药物利伐沙班阿哌沙班合并肾脏损害依赖肾脏清除少的药物利伐沙班阿哌沙班CAD，既往MI病史
23、，或高危ACS/MI风险对ACS效果较好的药物利伐沙班合并冠状动脉疾病唯一降低ACS死亡率的NOAC利伐沙班GI不适/失调无报告GI并发症的药物/剂量利伐沙班阿哌沙班既往有GI出血，或目前存在高危GI出血风险GI报告出血发生率最低的药剂阿哌沙班拟行电复律唯一与华法林对比有前瞻性研究的NOAC利伐沙班患者意愿每日一次利伐沙班依度沙班ACS：急性冠脉综合征；CAD：冠状动脉疾病；GI：肠胃；MI：心肌梗塞1.SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol2014;37:3247.；2.VerheugtFW,etal.Lancet.2015Jul18;386(9990):303-10.为
24、深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能ESC 2016 指南推荐对房颤患者进行定期肾功能检查当房颤患者起始抗凝治疗,优先推荐NOAC1推荐应对患者进行定期随访以对其肾功能等各项功能进行检查21.KirchhofPetal,EurHeartJ2016;doi:10.1093/eurheartj/ehw210;2.HeidbuchelHet al,Europace2015doi:10.1093/europace/euv309访问频率患者一年一次全部房颤患者进行血红蛋白和肝肾功能的检测6个月一次7580 岁(尤其是在服用达比加群或
25、阿哌沙班),或者体弱人群X个月一次Crcl 60 mL/min:检查间隔=CrCl/10根据情况随诊如果有可能影响肝肾功能的操作或病情为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能病例女性，86岁，56kg，血肌酐80umol/L持续性房颤患者，合并心源性脑栓塞(后遗症期)，高血压病2级(极高危组)，糖耐量异常CHA2DS2-VASc评分6分，务必抗凝！HASBLED评分4分既往患者长期服用华法林，INR控制不佳，现在医生拟给患者处方NOAC如何选用？首先要考虑什么问题？患者的肾功能该患者的血肌酐在正常范围内，而她的肌酐清除率经计
26、算仅有39ml/min，属于中度肾功能不全抗凝方案推荐：利伐沙班15mg od注意：每3-4个月复查一次肾功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能总 结11121314房颤患者合并肾功能不全发生率高，在用药前要计算患者的肌酐清除率，注意年龄和体重的影响合并肾功能不全的NVAF患者，卒中或全身性栓塞及出血风险更高NOAC肾脏的代谢率差异明显，肾功能对利伐沙班血药浓度的影响小利伐沙班对肾功能特定剂量进行了验证，可有效保护肾功能不全的患者为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能谢谢！L.CN.MA.03.2018.5457