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1、肾性骨病n肾性骨病的定义、分类n肾性骨病的病因及发病机理n肾性骨病的临床表现n肾性骨病的诊断n肾性骨病(甲旁亢SHPT骨病)的处理原则1.肾性骨病又称肾性骨营养不良-Old（Renal Osteodystrophy ROD)n是指是指发发生于慢性生于慢性肾肾衰（衰（CRF）时时的代的代谢谢性骨病性骨病是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。n当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。当进入透析阶段，几乎100%患者均有RODnROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。2.2006年KDIGO：CKD-MBD定义nCKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，
2、具有下列一个或以上表现：n钙、磷、PTH或维生素D代谢异常n骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常n血管或其他软组织钙化3.KDIGO：CKD-MBD分类（2006）LLBLCLBC+-+-+-+分分类类生化异常生化异常(L)骨病骨病(B)血管血管软组织钙软组织钙化化(C).Kidney Int.2006;69:1945-1953.Copyright 2006.4.肾性骨病-分类n高转化骨病（Hightumoverbonedisease）又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。n低转化骨病（Lowtumoverbonedisease）
3、包括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。n混合性骨病（Mixrenalosteodystrophy）由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。5.肾脏肾脏病病变变GFR1羟羟化化酶酶活性活性肾肾小管排小管排PO43-1，25（OH）2D3血血PO43-肠肠道道钙钙吸收吸收血血Ca骨骨矿矿化不良化不良PTH骨骨软软化病化病继发继发性甲旁亢性甲旁亢动员动员骨骨Ca入血入血肾肾性骨性骨营营养不良养不良肾性骨病-病因及发病机理维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常6.肾性骨病-临床表现软软骨病骨病骨疼痛，肌无力纤维纤维性骨炎性骨炎 自发
4、性骨痛，PTH持续升高皮肤搔痒皮肤搔痒皮内钙沉积，尿毒症毒素迁徙性迁徙性钙钙化化 钙磷乘积707.肾性骨病-临床表现n血钙：血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或正常偏高。n血磷：晚期肾衰患者的血磷升高。n血碱性磷酸酶：包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两种，前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性，在高转化和混合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作用，对诊断各型骨病具有很高的价值。n血清骨钙素：反应成骨细胞活性；n血PTH：全段PTH分泌后分解成氨基（N）端和羧基（C）端片段，测定N端
5、片段比测定C端对诊断甲旁亢骨病意义更大。n血1.25-(OH)2D3：肾衰时血1.25-(OH)2D3浓度下降。8.肾性骨病-诊断n慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状n血液检查n低钙n高磷niPTHnAKPnX-线检查n骨活检9.肾性骨病-自然病程n透析前骨病：透析前骨病：透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最早表现之一。n血液透析血液透析肾性骨病随血液透析而加重，严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。长期血透患者混合性骨病发生率为45-80%，甲旁亢骨病发生率为5-30%，低转化骨病为5-25%。n持持续续性非卧床性腹膜透析性非卧床性腹膜透析持续性非卧床性腹膜透析与血液
6、透析在骨病的演化方面无显著差异。n肾脏肾脏移植移植肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造成的新因素。10.CKD-MBD预后National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:2208-2218.Kestenbaum B,et al.Eur J Clin Invest.2007;37:607-622.Goodman WG,et al.Am J Kidney Dis.2004;43:572-579.Moe S,
7、et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953.钙钙、磷、磷、PTHPTH或或维维生素生素D D代代谢谢异常异常生化异常生化异常钙钙化化血管或其它血管或其它软组织钙软组织钙化化肾肾性骨性骨营营养不良养不良骨骨转转化、化、矿矿化、骨容量、化、骨容量、骨骨线线性生性生长长或骨或骨强强度异常度异常骨痛骨痛骨折骨折甲状旁腺增生甲状旁腺增生甲状旁腺切除甲状旁腺切除心血管事件增加心血管事件增加住院率增加住院率增加死亡率增加死亡率增加预预后后11.CKD-MBD的治疗原则n降低血磷降低血磷n限制磷的限制磷的摄摄入入(600(6001000mg/d)1000mg/d)n使用磷使用磷结结合
8、合剂剂n充分透析充分透析,改善血液改善血液净净化方式化方式n纠纠正低血正低血钙钙n1,25(OH)2D31,25(OH)2D3的合理的合理应应用用n经规经规范的范的药药物治物治疗疗仍不能控制的仍不能控制的严严重的重的SHPT(iPTHSHPT(iPTH持持续续800 800 pg/ml)pg/ml)，并且有，并且有顽顽固的高固的高钙钙血症和血症和(或或)高磷血症，高磷血症，对对治治疗疗抵抗抵抗者，以及者，以及经经同位素或超声同位素或超声检查证实检查证实存在甲状旁腺腺瘤或存在甲状旁腺腺瘤或结节结节者，者，建建议实议实施甲状旁腺次全切除施甲状旁腺次全切除术术或甲状旁腺全切加自体移植或甲状旁腺全切加
9、自体移植术术。12.甲旁亢（甲旁亢（SHPTSHPT）骨病的）骨病的处处理原理原则则n控制血磷n维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙n控制甲状旁腺过度增生与分泌VitD3的合理使用n甲状旁腺手术切除与局部注射治疗13.降低血磷降低血磷1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者n含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg。）n有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条
10、件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel（SevelamerHCL），碳酸镧等。n如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（7mg/dl）,可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3、充分透析：增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。14.纠纠正低血正低血钙钙，减少，减少钙负钙负荷，防止高血荷，防止高血钙钙n低血钙n补充含钙制剂nVitD3n相对高的含钙透析液n高血钙：当血钙10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗n减少钙盐摄入n减少与停用含钙制剂n减少与停用活性VitD制剂n使用低钙透析液（1.25mmol/L）15.活性活性维维生素生素D D的合理的合理应
11、应用用nSHPTSHPT应应早期早期监测监测，早期治，早期治疗疗nCKDCKD的不同分期，的不同分期，对对PTHPTH有不同的目有不同的目标标范范围围，要，要选选用不同的治用不同的治疗疗方法。方法。n以最小的以最小的VitD3VitD3剂剂量，量，维维持血持血PTHPTH、CaCa、P P 在合在合适的目适的目标标范范围围，避免不良反，避免不良反应应。16.HOOHOHCHCH2 2CHCH3 3CHCH3 3HCH3CHCH3 3OHOH251罗罗盖全的化学盖全的化学结结构构（-）维维生素生素D D的来源的来源化学成分：化学成分：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3通用名：通用
12、名：骨化三醇骨化三醇分子式：分子式：C C2727H H4444O O3 3分子量：分子量：416,65416,6517.罗罗盖全盖全 _化学化学结结构构带带来的来的优势优势罗罗盖全无盖全无须须肝肝肾羟肾羟化激活，是活性最高的化激活，是活性最高的维维生素生素D D3 31,25(OH)2D31,25(OH)2D3（罗罗盖全）盖全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶1羟化酶1,(OH)D3普通普通VitDVitD3 325-(OH)D318.吸收吸收（二）（二）罗罗盖全盖全 药药代代动动力学特性力学特性口服后很快被吸收,2-6小时达血药浓度峰值,7小时后尿钙水平增高9-10
13、小时1,24,25(OH)2D3,其他经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出 半衰期半衰期 代代谢产谢产物物 排泄排泄19.1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3对对SHPTSHPT治治疗疗作用机制作用机制n直接作用直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合成与分泌 增加甲状旁腺维生素D受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常n间间接作用接作用 促进肠钙吸收，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌n对对骨作用骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛20.nCKD3、4、
14、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml）n治疗前纠正钙、磷水平异常，使CaXP55mg2/dl2n非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者适适应应症症21.目目标标范范围围分期PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同上上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-
15、2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(0.4-白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者 血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙钙磷乘磷乘积积：CaP70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml)n治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca P1000pg/ml,PTH 1000pg/ml,每次每次4 46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）29.注意事注意事项项顽顽固性症状或固性症状或iPTH300-500pg/ml时时，及，及时时用冲用冲击疗击疗法法用磷用磷结结合合剂剂，控制血磷在，控制血磷在1.83mmol/l以下以下监测监测血血钙浓钙浓度，当血度，当血钙钙10.5mg/dl时时，停用，停用罗罗盖全盖全,待血待血钙钙恢复正常后，恢复正常后，调调整整剂剂量重新开始使用。量重新开始使用。甲状旁腺增生甲状旁腺增生过过大或大或结节结节增生增生时时，首先局部酒精固定或手，首先局部酒精固定或手术术切除切除30.31.甲状旁腺切除甲状旁腺切除甲状旁腺切除至今仍然是治疗重度甲旁亢伴结节性增生的有效手段，主要包括药物性切除和手术切除32.