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1、小儿支原体肺炎 杜翠英 安琪 刘凡凡 焦娇 朱军霞2023/2/102023/2/101 1概念l l支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。2023/2/102023/2/102 2.l l临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。2023/2/102023/2/103 3病因l l本病主要病原为肺炎支原体（本病主要病原为肺炎支原体（mycoplasma mycoplasma PneumoniaePneu
2、moniae）是介于细菌和病毒之间的一种）是介于细菌和病毒之间的一种“胸胸膜肺炎样微生物膜肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生，为已知独立生活的病原微生物中的最小者，能通过细菌滤器，需要含胆因醇物中的最小者，能通过细菌滤器，需要含胆因醇的特殊培养基，在接种的特殊培养基，在接种1010天后才出现菌落，菌落天后才出现菌落，菌落很小，很小超过很小，很小超过0.5mm0.5mm。病原体直径为。病原体直径为125125150mm150mm，与粘液病毒的大小相仿，无细胞擘，故，与粘液病毒的大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、丝状等多种多形态，革兰氏染色呈球状、杆状、丝状等多种多形态，革兰氏染色阴性。能
3、耐冰冻。阴性。能耐冰冻。3737时只能存活几小时。时只能存活几小时。2023/2/102023/2/104 4流行病学l l本病主要通过呼吸道飞沫传染，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。约每隔37年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。如北京地区1990年流行自1990年1月至91年3月，持续一年二月之久。2023/2/102023/2/105 5.l l除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半。痊愈后有
4、的可携带病原体。2023/2/102023/2/106 6临床表现1.潜伏期约23周（835天）。2023/2/102023/2/107 7.l l2.症状轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在3741，大多数在39左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。2023/2/102023/2/108 8.l l多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。2023/2/102023/2/109 9.l l体征依年龄而异，年长儿往
5、往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可得轻度浊音，呼吸音减北，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。2023/2/102023/2/101010.l l支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中复期有4倍增长。2023/2/102023/2/101111.l l支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、
6、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血。2023/2/102023/2/101212.l l3.X线检查多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。2023/2/102023/2/101313.l l往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。2023/2/102023/2/101414l l4.病程自然病程自数至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12周
7、。X线阴影完全消失，比症状更延长23周这久。偶可见复发。2023/2/102023/2/101515诊断诊断要点为：l l持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。l l白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。l l青、链霉素及磺胺药无效。2023/2/102023/2/101616.l l血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至132或更高，阳性率50%75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第34周达高峰，以后降低，24月时消失。2023/2/102023/2/101717.l l此为非特异性反
8、应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过132。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。2023/2/102023/2/101818.l l血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。2023/2/102023/2/101919.l l近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。2023/2/102023/2/102020.l l用病人
9、痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要23周，因此对临床帮助不大。2023/2/102023/2/102121鉴别诊断l l肺结核；l l细菌性肺炎；l l百日咳；l l伤寒；l l传染性单核细胞增多症；l l风湿性肺炎。2023/2/102023/2/102222治 疗 小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。2023/2/102023/2/102323.l l1.1.一般治疗一般治疗呼吸道隔离呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的
10、时间较长，可达且患儿病后排支原体的时间较长，可达1 12 2个月个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染重复感染后才发生肺炎。同时在感染MPMP期间容易期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。2023/2/102023/2/102424.l l护理保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口
11、腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。2023/2/102023/2/102525.l l氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。2023/2/102023/2/102626.l l2.2.对症处理对症处理祛痰目的在于使痰液变稀薄，易于排出，祛痰目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽除加强翻身、拍背、雾化
12、、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。宜过多。2023/2/102023/2/102727.l l平喘对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。2023/2/102023/2/102828.l l3.3.抗生素的应
13、用抗生素的应用根据根据MPMP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗此，治疗MPMP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如磺胺类如SMZxoSMZxo等可供选用。等可供选用。2023/2/102023/2/102929.l l大环内脂类抗生素以上各种中常选用大环内脂类抗生素如
14、红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原体的寄居。2023/2/102023/2/103030.l l常用剂量一为50mg/(kgd)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于23周，停药过早易于复发。常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片，口服红霉素自肠道吸收，空腹服用红霉素250mg，高峰血浓度于给药后23h达到0.30.7g/ml；剂量加倍，高峰血浓度为0.31.9g/ml。2023/2/102023/2/103131.l l静脉注射红霉素乳糖酸盐300m
15、g，4min的血浓度平均为40.9g/ml，2h后为2.6g/ml，6h后为0.32g/ml。如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g，则8h后的血药浓度可维持46g/ml。而痰中平均尝试为2.6(0.98.4)g/ml。2023/2/102023/2/103232.l l红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量的红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除。2023/2/102023/2/103333.l l在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；静
16、脉滴注时可发生血栓性静脉炎；偶有过敏反应发生，表现为药物热、荨麻疹等。值得注意的是红性黄疸，往往在给药1421d产生上腹疼痛、恶心呕吐，相继出现发热、黄疸、白细胞及嗜酸性粒细胞增多，血清胆红质和转氨酶增高，停药后23d可恢复正常，但再给药又可重新出现上述症状。2023/2/102023/2/103434.l l大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍，一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者。婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄，口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者。2023/2/102023/2/103535.l l应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨酶有增高
17、现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。2023/2/102023/2/103636.l l鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引起血胆红素鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引起血胆红素及转氨酶升高，以及有耐药株产生的报道。人们及转氨酶升高，以及有耐药株产生的报道。人们开始选用大环内酯类的新产口，如罗红霉素开始选用大环内酯类的新产口，如罗红霉素（roxithromycinroxithromycin）及甲红霉素（）及甲红霉素（clarithromycinclarithromycin）、）、阿奇霉素（阿奇霉素（a
18、zithromycinazithromycin）等，口服易耐受、穿透）等，口服易耐受、穿透组织能力强，能渗入细胞内，半衰期长，组织能力强，能渗入细胞内，半衰期长，MICMIC为为0.0020.0020.03mg/L0.03mg/L。近年来，在日本采用白霉素。近年来，在日本采用白霉素（leucomycinleucomycin）治疗本病效果较好，该药无明显）治疗本病效果较好，该药无明显毒副作用，比较安全，口服量为毒副作用，比较安全，口服量为202040mg/(kgd)40mg/(kgd)，分，分4 4次服用；静滴量为次服用；静滴量为101020mg/(kgd)20mg/(kgd)。2023/2/1
19、02023/2/103737.l l四环素类抗生素MP感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。2023/2/102023/2/103838.l l氯霉素和碘胺类因为治疗MP感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗MP感染。2023/2/102023/2/103939.l l氟喹酮类近年来有用氟喹酮类氟喹酮类近年来有用氟喹酮类（fluroqumolonefluroqumolone）药物治疗）药物治疗MPMP感染的
20、报道。氟感染的报道。氟喹酮类属于合成抗菌药，通过抑制喹酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNADNA旋转酶，旋转酶，阻断阻断DNADNA复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸（ciproflaxacinciproflaxacin）、氧氟沙星（）、氧氟沙星（ofloxacinofloxacin）等药物）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达半衰期长达6.76.77.4h7.4h。抗菌谱广，对。抗菌谱广，对MPMP有很好有很好的治疗作用。前者的治疗作用。前者101015mg/(kgd)15mg/(kgd)，分，分2 23 3
21、次口次口服，也可分次静滴；后者服，也可分次静滴；后者101015mg/(kgd)15mg/(kgd)，分，分2 23 3次口服，疗程次口服，疗程2 23 3周。周。2023/2/102023/2/104040.l l4.4.肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素的应用因为目前认为因为目前认为MPMP肺炎是人体免疫系统对肺炎是人体免疫系统对MPMP作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的严重的MPMP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者
22、，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次化可的松，每次5 510mg/kg10mg/kg，静滴；或地塞米松，静滴；或地塞米松0.10.10.25mg/(kg0.25mg/(kg次），静滴；或强的松次），静滴；或强的松1 12mg/(kgd)2mg/(kgd)，分次口服，一般疗程，分次口服，一般疗程3 35d5d。应用激。应用激素时注意排出结核等感染。素时注意排出结核等感染。2023/2/102023/2/104141护理措施l l1.积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立战胜疾病的信心。家人需多陪伴病人，给予生活上的照
23、顾。2023/2/102023/2/104242.l l2.注意观察呼吸次数及深浅情况，如出现口唇紫绀，呼吸困难时应取半卧位，给予氧气吸入，有条件可静滴强的松或地塞米松等，以缓解症状。2023/2/102023/2/104343.l l3.每天观察体温变化，轻度发热可予以30%酒精或温水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素静滴。中药降温可用柴胡注射液、穿琥宁、清开灵注射液等。2023/2/102023/2/104444.l l4.注意咳嗽的变化和伴随症状，对有痰不易咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰。口服甘草合剂、必嗽平。如干咳不能入睡时，可口服可待因0.3克。2023/
24、2/102023/2/104545.l l5.保持室内清洁，空气新鲜，室内温度一般在1820为宜，湿度以60%65%为佳。5.保持室内清洁，空气新鲜，室内温度一般在1820为宜，湿度以60%65%为佳。2023/2/102023/2/104646.l l5.肺外并发症的治疗目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制MP感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。2023/2/102023/2/104747.l l6.注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加抗病能力，预防交叉感染。2023/2/102023/2/104848预防近年来国外对肺炎支
25、原体疫苗进行了不少研究，制备了灭活疫苗及减毒活疫苗。Wenzel(1977)观察福尔马林灭活的肺炎支原体疫苗，有一定效果。2023/2/102023/2/104949预后应注意休息、护理与饮食。必要时可服小量退热药，及服用中药。其他对症疗法也与支气管炎节所述相同。支原体对四环素和大环内酯类抗生素敏感，红霉素为首选药物，剂量30mg/(kgd)，口服一日三次，可改善临床症状，减少肺部阴影，并可缩短病程。2023/2/102023/2/105050.l l红霉素疗程23周。此外美欧卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有疗效。重症患儿可加用肾上腺皮质激素。预后良好，虽病程有时较长，但终可完全恢复。很少出现并发症，仅偶见中耳炎、胸腔渗出液、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎及皮肤粘膜综合征。但偶可再发，有时肺部病变和肺功能恢复较慢。2023/2/102023/2/1051512023/2/102023/2/105252