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1、附件 2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。根据国家卫生计生委 2015 年发布的中国居民营养与慢性病状况报告 ，我国 40 岁及以上人群慢阻肺的患病率约为 9.9%。（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控
2、制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。（二）各级医疗卫生机
3、构在慢阻肺管理中的作用和任务。1.1.基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。2.2.二级及以上医院二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医院具备相应的诊断设施和技
4、术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。（三）路径（如下图） 。基层医疗基层医疗 卫生机构卫生机构经二级及以经二级及以 上医院明确上医院明确 诊断的慢阻诊断的慢阻 肺患者肺患者病情稳定，症病情稳定，症 状控制良好，状控制良好， 无药物不良作无药物不良作
5、 用用长期随访，复诊取长期随访，复诊取 药，患者宣教，危药，患者宣教，危 险因素干预（戒烟险因素干预（戒烟 等）等）出现需二级及出现需二级及 以上医院诊疗的以上医院诊疗的 新情况新情况: :急性加急性加 重，合并症等重，合并症等转诊至二级转诊至二级 及以上医院及以上医院 进一步评估进一步评估 诊治诊治症状控制不好，出现症状控制不好，出现 药物不良反应或其他药物不良反应或其他 不能耐受治疗情况不能耐受治疗情况转诊至二级及以转诊至二级及以 上医院评估患者上医院评估患者 情况，调整治疗情况，调整治疗 方案方案初次疑诊慢初次疑诊慢 阻肺患者阻肺患者适时复诊肺功适时复诊肺功 能，不适随诊能，不适随诊明确
6、诊断为慢阻肺患者，明确诊断为慢阻肺患者， 制定治疗方案，进行危制定治疗方案，进行危 险因素干预（戒烟等）险因素干预（戒烟等）转诊至二级及转诊至二级及 以上医院明确以上医院明确 诊断诊断不能诊断慢阻肺，不能诊断慢阻肺， 但有危险因素暴露但有危险因素暴露 者，进行干预（戒者，进行干预（戒 烟等）烟等）病情稳定，症状病情稳定，症状 控制良好，其他控制良好，其他 情况得到适当诊情况得到适当诊 治者治者（四）双向转诊标准。1.1.上转至二级及以上医院的标准上转至二级及以上医院的标准（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。（3
7、）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案： 呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。 出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。 出现口唇紫绀、外周水肿体征。 出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。 经中医辨证治疗临床
8、症状控制不佳或出现急性加重者。2.2.下转至基层医疗卫生机构的标准下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估（一）慢阻肺疑似患者的识别。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。2.有吸烟史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。 3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的 35 岁及以上人群首
9、次就诊时建议进行肺通气功能检测。4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。表表 1 1 诊断慢阻肺的主要线索诊断慢阻肺的主要线索年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检 查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越 大。确诊则需有肺功能检查结果。 呼吸困难进行性加重(逐渐恶化) 通常在活动时加重 持续存在(每天均有发生) 患者常描述为：呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息 慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰 慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰 接触危险因素 (尤其是)吸烟 职业粉尘和化学物质 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘 家族史慢阻肺家族史（
10、二）慢阻肺诊断与评估。慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）70 mm Hg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH 值7.30）无缓解，甚至恶化；（4）需要有创机械通气的；（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药物的。六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分层分级管理内容。对慢阻肺患者按照综合评估的分组进行分级管理（表10） 。 表表 1010 慢阻肺患者分级管理慢阻肺患者分级管理项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理管理对象A，B 组C，D 组建立健康档案立即立即非药物治疗立即开始立即开始药物治疗（确诊后）
11、A 组按需或酌情使用； B 组立即开始立即开始随访周期6 个月一次1-3 个月一次随访肺功能1 年一次6 个月一次随访症状6 个月一次3 个月一次随访急性加重（包括住院）6 个月一次3 个月一次随访合并症1 年一次1 年一次转诊必要时必要时（二）患者自我管理。1.患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识，学习吸入药物使用的方法和注意事项，开展患者肺康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高慢阻
12、肺的管理效果。2.自我管理指标：（1）慢阻肺疾病知晓率。（2）慢阻肺防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副作用，药物使用方法知晓率。（4）患者就医依从性、医嘱执行率。（5）干预行为执行率。（6）慢阻肺中医药防治知识知晓率。（三）患者并发症及并发疾病的检查。慢阻肺患者常伴有合并症及并发疾病，需要定期检查（表 11） 。表表 1111 慢阻肺并发症和合并症相关检查慢阻肺并发症和合并症相关检查检查项目检查项目针对的并发症针对的并发症/ /合并症合并症检查频率检查频率检查地点检查地点心脏超声检查心血管疾病每年一次或按需二级及以上医院下肢静脉超声检查肺栓塞及静脉血栓栓塞 症每年一次或按需二级及以上医院
13、血生化（空腹血糖、 血脂、血肌酐、尿酸 等）糖尿病 高脂血症 高尿酸血症每年一次或按需社区D-二聚体肺栓塞及静脉血栓栓塞 症必要时或按需二级及以上医院B 型尿钠肽心功能不全必要时或按需二级及以上医院 心电图心律失常每年一次或按需社区 焦虑抑郁量表焦虑抑郁每年一次社区胸部 CT肺癌，支气管扩张，肺 结核等每年一次或按需二级及以上医院X 线胸片肺部感染每年一次或按需二级及以上医院或有条 件的社区血气分析慢性呼吸衰竭必要时或按需二级及以上医院或有条 件的社区骨密度测定骨质疏松症必要时二级及以上医院或有条 件的社区 对慢阻肺患者进行中医证候辨识，每 3 月一次，且每年必须至少有 2 次中医证候辨识在二
14、级及以上中医类医院进行。（四）慢阻肺姑息治疗和临终关怀。慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。基层医疗卫生机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。可根据患者情况辨证使用中医综合治疗，减轻症状，提高生活质量，延长生存期。对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其家属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者提供情绪和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、减少症状、尽可能延长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗。