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1、|附件 2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。根据国家卫生计生委 2015 年发布的中国居民营养与慢性病状况报告 ，我国 40 岁及以上人群慢阻肺的患病率约为 9.9%。（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺
2、的疾病负担居前列。（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺|漏诊、误诊、治疗不规范现象。二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。1
3、.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果|二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管
4、理慢阻肺患者。三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。（三）路径（如下图） 。基层医疗卫生机构经二级及以上医院明确诊断的慢阻肺患者病情稳定，症状控制良好，无药物不良作用长期随访，复诊取药，患者宣教，危险因素干预（戒烟等）出现需二级及以上医院诊疗的新情况:急性加重，合并症等转诊至二级及以上医院进一步评估诊治症状控制不好，出现药物不良反
5、应或其他不能耐受治疗情况转诊至二级及以上医院评估患者情况，调整治疗方案初次疑诊慢阻肺患者适时复诊肺功能，不适随诊明确诊断为慢阻肺患者，制定治疗方案，进行危险因素干预（戒烟等）转诊至二级及以上医院明确诊断不能诊断慢阻肺，但有危险因素暴露者，进行干预（戒烟等）病情稳定，症状控制良好，其他情况得到适当诊治者|（四）双向转诊标准。1.上转至二级及以上医院的标准（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案
6、进行必要的调整。（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案： 呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。 出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不|清等症状。 出现口唇紫绀、外周水肿体征。 出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。 经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。2.下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。（2）慢阻
7、肺急性加重治疗后病情稳定。（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估（一）慢阻肺疑似患者的识别。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的|首次就诊人群进行肺通气功能检测。2.有吸烟史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。 3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。表 1 诊断慢阻肺的主要线索年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考
8、虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。呼吸困难 进行性加重(逐渐恶化)通常在活动时加重持续存在(每天均有发生)患者常描述为：呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽 可为间歇性或无咳痰慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰接触危险因素(尤其是)吸烟职业粉尘和化学物质家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘家族史 慢阻肺家族史（二）慢阻肺诊断与评估。慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV 1/FVC）70%，可诊断慢阻肺。1.病史采集。（1）现病史：咳嗽、
9、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、|气短等的出现时间、程度。（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。（3）既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2.体格检查。（1）测量身高、体重。（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。3.实验室检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择
10、相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标” （表 5） 。4.肺功能分级。 根据一秒钟用力呼气容积（FEV 1）占预计值的百分比进行肺功能分级（表 2） 。表 2 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后 FEV1）|患者 FEV1/FVC0.70分级 肺功能结果轻度 FEV180%预计值中度 50%FEV 180%预计值重度 30%FEV 150%预计值极重度 FEV130%预计值5.综合评估。慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表 2） 、对患者呼吸症状的影响（表 3） 、对患者生活质量的影响（表 4） 、远期不良风险（如急性加
11、重、住院或死亡） ，从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表 5） 。表 3 mMRC 呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）呼吸困难评价等级 呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略描述0 级 只有在剧烈活动时才感到呼吸困难 费力才喘1 级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 走快会喘2 级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 平路会喘3 级 在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 百米会喘4 级 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 稍动就喘表 4 慢阻肺评估测试（CAT）问卷1 我从不
12、咳嗽 0 1 2 3 4 5 我总是咳嗽2 我肺里一点痰都没有 0 1 2 3 4 5 我肺里有很多痰3 我一点也没有胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来0 1 2 3 4 5 当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来5 我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响 0 1 2 3 4 5 我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响|6 尽管我有肺病我还是有信心外出 0 1 2 3 4 5 因为我有肺病对于外出我完全没有信心7 我睡得好 0 1 2 3 4 5 因为我有肺病我睡得不好8 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有
13、表 5 慢阻肺综合评估(C) (D)(A) (B)患者分类特点 肺功能分级 每年急性加重次数 CAT mMRCA低风险，症状少1-2 1 10 0-1B低风险，症状多1-2 1 10 2C 高风险， 3-4 2； 10 0-12143风险（急性加重历史）1 次（未导致住院）0 次2 次急性加重或住院1 次风险（气流受限GOLD分级）CAT10 CAT 10症状mMRC 0-1 mMRC 2呼吸困难|症状少或1 因为急性加重入院D高风险，症状多3-42；或1 因为急性加重入院10 26. 合并症评估（二级及以上医院完成） 。慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。（1
14、）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。 （2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢阻肺的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡原因。（4）重症感染：特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者中很常见。（5）代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。