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1、模块二 任务 7 感染性心内膜炎病人的护理【案例】王先生，48 岁，心脏杂音病史 20 年，发热 6 周住院。查体：睑结膜见瘀点，心尖部闻及双期杂音。超声心动图检查示二尖瓣增厚、回声增强，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣叶可见赘生物。化验类风湿因子（+），白细胞计数 10109/L。初步诊断：亚急性感染性心内膜炎 思考：1该患者为进一步明确诊断应检查什么 2在检查过程中要注意哪些【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备正确采集血培养操作的能力、对高热患者进行物理降温的能力。2专业理论知识：掌握感染性心内膜炎病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3职业核心能力：具备对感染性心内膜炎患者病情评估的能
2、力，具备对合并栓塞患者抢救配合能力、在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为感染性心内膜患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】走进讲堂：（视频）一、概念 感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。赘生物最常见的附着部位是二尖瓣和主动脉瓣.根据病情和病程，分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎特点是：中毒症状明显；病程进展迅速，数天或数周引起瓣膜损害；病原体主要为金黄色葡菌球菌。亚急性感染性心内膜炎特点是：中毒症状轻病程长，可数周至数月病原体以草绿色链球菌多见。根据瓣膜类型可分为自体瓣膜心内膜炎、人瓣膜心内膜
3、炎和静脉药引者心内膜炎。（图片）二、病因 感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，其次为先天性心脏病。急性感染性心内膜炎致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最常见，其他病原微生物有肠球菌、其他葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、真菌及立克次体等。致病微生物可因上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及扁桃体切除术、拔牙、流产、导尿、泌尿道器械检查及心脏手术等途径侵入血流，静脉药瘾者，通过静脉将皮肤致病微生物带入血流而感染心内膜。正常情况下，自不同途径进入血液循环中的致病微生物可被机体的防御机制所清除。当有心血管器质性病变存在时，可使受血流冲击处的内膜损
4、伤，内膜胶原暴露，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，循环中的细菌定居在无菌性赘生物上即可发生心内膜炎。三、临床表现 1症状和体征（1）发热：是最常见的症状。亚急性者多低于 39，呈弛张热，可有乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性症状。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。急性者有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。（2）心脏杂音：绝大多数病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者比亚急性更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。（音频）（3）周围体征：包括瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜最常见。指（趾）甲下线状出血。Osler 结节
5、：为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。Janeway 损害：是位于手掌或足底直径 14cm 无压痛出血红斑。Roth 斑：为视网膜的卵圆性出血斑，其中心呈白色。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。（4）动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占 20%30%，栓塞可发生在机体的任何部位，如脑栓塞、脾栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉栓塞、四肢动脉栓塞和肺栓塞等，并出现相应的临床表现。（5）其他表现：轻、中度贫血。病程超过 6 周者有脾大。2.并发症 1）心脏并发症 心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见，其次是二尖瓣受损的病人。心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病
6、人，以瓣膜周围特别在主动脉环多见，可导致房室传导阻滞。急性心肌梗死：多见主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人。2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性感染性心内膜炎病人。受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢，可扪及搏动性肿块。3）迁延性脓肿：多见于亚急性感染性心内膜炎病人，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。4）神经系统：包括脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、化脓性脑膜炎。5）肾脏：大多数病人有肾损害：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人；局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内
7、膜炎病人；肾脓肿 四、辅助检查 1血常规：急性感染性心内膜炎常有血白细胞计数增高，并有核左移，红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见正常色素型正常细胞性贫血。2尿常规：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。3.血培养：是诊断感染性心内膜炎最重要的方法，药敏试验可为治疗提供依据。4.超声心动图：可探测赘生物，观察瓣叶，瓣环、室间隔及心肌脓肿等，对明确感染性心内膜炎诊断有重要意义。（视频）五、治疗原则 抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长，选用杀菌剂，静脉用药为主，监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用
8、药。根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素，对青霉素敏感的细菌，首选青霉素或青霉素联合庆大霉素，所有病人至少用药 4 周；对青霉素耐药的链球菌和肠球菌，青霉素加庆大霉素静脉注射，疗程 46 周。对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。六、护理诊断 1体温过高 与感染有关。2营养失调 与食欲下降，长期发热导致机体消耗过多有关。3焦虑 与发热、疗程长或病情反复发作有关。4潜在并发症 栓塞、心力衰竭等。七、护理措施 1一般护理（1）休息与体位：急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。（2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流
9、质或软食，鼓励病人多饮水。同时做好口腔护理，以增加食欲。有心力衰竭者按心力衰竭病人饮食进行指导。（3）发热护理：高热病人给予物理降温如冰袋、温水擦浴等，及时记录体温变化。病人出汗多时及时更换衣服，以增加舒适感。2病情观察 密切观察病人的体温变化情况，每46 小时测量体温一次并记录；注意观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler 结节等皮肤黏膜病损及消退情况；观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞，一旦发现立即报告医师并协调处理。3用药护理 长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。注意保护静脉，可使用静脉留 置针，避免多次穿刺增加病人的痛苦。用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。
10、4正确采集血培养标本 采取血培养标本时应注意：未经治疗的亚急性病人，应在第 1 天间隔 1h 采血 1 次，共3 次；如次日未见细菌生长，重复采血 3 次后，开始抗生素治疗。已用抗生素者，停药 27 天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在 3h 内每隔 1h 采血 1 次，共取 3 次血标本后，按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次采血1020ml 左右，同时做需氧和厌氧菌培养。八、健康指导 1.向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。对有器质性心脏病的病人行器械操作前宜预防性应用抗生素。2.嘱病人平时注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮肤清洁，
11、少去公共场所。不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。3.教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。【课堂小结】急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌，临床表现主要为发热，可出现周围体征，引起周围体征的原因是微血管炎或微栓塞。最常见是并发症心力衰竭，以主动脉瓣受损病人最多见，血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法，抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施，首选青霉素治疗。【案例分析】你是小先生 请你来讲一讲：通过案例中，该患者有心脏杂音病史 20 年，现发热 6 周。查体：睑结膜见瘀点，超声心动图检查示二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣
12、叶可见赘生物。化验类风湿因子（+）。对于该患者进一步明确诊断可进行血培养检查，应在入院第 1 天间隔 1h 采血 1 次，共 3 次，每次采血1020ml 左右【护考模拟】（）1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是 A.庆大霉素 B.青霉素 C.红霉素 D.链霉素 E.阿米卡星（）2.急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是 A.血培养 B.血沉 C.血象 D.尿常规 E.血清免疫学检查（）3.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是 A.庆大霉素 B.青霉素 C.红霉素 D.链霉素 E.阿米卡星（）4.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是 A.脑栓塞 B.细菌性动脉瘤破裂 C.心力
13、衰竭 D.肾功能不全 E.脾破裂（）5.亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是 A.三尖瓣边缘 B.二尖瓣和主动脉瓣 C.肺动脉瓣边缘 D.三尖瓣基底部 E.以上都不是（）6.感染性心内膜炎，发生栓塞的主要原因是 A.血液黏度增高 B.赘生物脱落 C.脑动脉硬化 D.脉管炎 E.纤维蛋白沉积（）7.张女士，25 岁，原有风湿性心瓣膜病主动脉瓣狭窄，近 2 周乏力不适，低热。体检：皮肤有少数瘀血点，主动脉瓣区有收缩期与舒张期杂音，脾可触及肿大。血红蛋白 80g/L，最符合下列哪项疾病 A.风湿性心脏病心力衰竭 B.贫血性心脏病 C.风湿性心肌炎 D.先天性心脏病主动脉瓣病变 E.风湿性心脏
14、病并发感染性心内膜炎（）8.李先生，40 岁。高烧 1 周入院。1 年来有注射毒品史。体检：见 Osler 结节及 Roth斑，心脏听诊闻及杂音。应首先采取的措施是 A.血常规检查有无贫血 B.尿常规检查有无镜下血尿 C.B 超检查有无脾大 2 日内抽血培养标本35 次 E.抗生素静点 王女士，47 岁，风心病病史 20 年。半月前，拔牙后出现寒战发热伴四肢关节肌肉酸痛。2 日前突然偏瘫失语。体检：T：39。口腔黏膜及眼结膜有出血点及瘀点，视网膜中心可见Roth 斑，手掌可见Janeway点，心脏听诊有心杂音性质的改变，腹软，脾肋下未触及，右侧肢体肌力0 级，左侧正常。（）9.应考虑的疾病是 A.牙周炎 B.脑血管病变 C.风湿热 D.关节炎 E.感染性心内膜炎并发脑栓塞（）10.根据首优原则，该病人最主要的护理诊断是 A.体温过高 B.语言沟通障碍 C.躯体移动障碍 D.营养失调：低于机体需要量 E.焦虑【课后作业】