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学健康档案表 学校：建档日期：年 月 日 学 生 基 本 资 料 编号：姓名 性别 民族 出生年月日：年 月 日 身分证号码：年级 班级 籍 贯：省 县市区 乡镇 村居委会 组;通讯地址：身高：体重：血压：肺 活 量：视 力：左 右：父亲姓名：联系方式：母亲姓名：联系方式：其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处,请在“”内打:是 否 学 生 健 康 史 一、你现在的身体状况如何 请在对应的“”内打“;健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病 二、能否从事体育锻炼,请在对应的“”内打“;能 可以从事非剧烈体育运动 不能从事任何体育运动 二、你的 孩既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况 子 现在 或曾 有下 列病 症吗 请 在“”内 打;未做 选择 视为 无病史;心脏病 高血压 癫痫 肾病 脑炎 糖尿病 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肝炎甲、乙、丙、丁、戊、己、庚 其它-请注明疾病名称 年 月 日 仍治疗中 己痊愈 手术史 手术名称：年 月 日 仍治疗中 己痊愈 药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称：残障者请注明部位及级别：家长法定监护人签字：班主任签字：