医学生毕业论文-范文.pdf

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1、 医学生毕业论文-范文 目 录 摘要1 1 材料与方法2 2 结果3 3 讨论5 结束语7 参考文献8 成绩评定表9 摘要 目的 初步探讨患者发生糖尿病与恶性心律失常的内在联系及机制。方法回顾分析 239 例 2 型糖尿病患者，根据常规心电图检测有无心律失常，分为糖尿病心律失常组 66 例，糖尿病无心律失常组 173 例，另外选取 70 例单纯心律失常患者作为心律失常无糖尿病组，对以上 3 组患者的相关临床资料、血糖、心电图检查结果进行分析比较。结果 糖尿病患者心律失常发生率为 276。以房性期前收缩最多见；2 型糖尿病伴高血压、冠心病更易发生心律失常(P0.01 或 P0.05；心律失常组的

2、年龄、体重，体质指数、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程、收缩压、空腹胰岛素、LDL-C、胰岛素抵抗指数高于无心律失常组 P0.01 或 P0.05)；糖尿病合并心律失常组和单纯心律失常对照组心律失常发生率分别为 93.9、529，其中窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、传导阻滞、室性心律失常均显著高于对照组，差异有统计学意义(P5 年 82 例，伴高血压 97 例，伴冠心病 11 例。根据常规心电图检查结果，将 309 例患者分为 3 组：糖尿病心律失常组：共 66 例，男 48 例，女18 例，糖尿病病程5 年 34 例。糖尿病无心律失常组：共 173 例，男 109 例，女64

3、例，糖尿病病程5 年 48 例。心律失常无糖尿病组：共 70 例，男 52，女 18 收集 307 例患者的基本资料，包括一般信息，生化指标等。1.2 方法 详细记录病史，每日心脏听诊 2 次以上每次3min，发现心律失常者及时记录床边心电图；心律失常检查方法，常规 12 导联心电图，动态心电图检查：采用美高仪动态心电图检测系统，导联选用 cm1、cm3、cm5，患者均进行 24h 动态心电图检查，保持正常生活起居，记录生活日志。记录 239 例患者的心律和心率资料。2.3 血糖测定 氧化酶法，所有患者均测空腹血糖值。1.3 观察指标 309例糖尿病患者24小时平均心率为75士8.5bpm,范

4、围52111bpm,最高心率175 bpm，最低心率 35 bpm。3 1.4 统计学分析 符合正态分布计量资料以x-士 s 表示，以 SPSSl30 统计软件进行统计分析。2组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用X2检验。2 结果 2.1：患者计数资料比较 第一二组患者在身高、舒张压、空腹血糖(FBG)、餐后 2h 血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbAlC)、TC、TG、HDL-C 上均差异无统计学意义(P005)。但在年龄、体重、体质指数(BMI)、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程、收缩压、空腹 INS、LDL-C、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)上差异有统计学意义(P005)

5、，心律失常组均比无心律失常组增高(见表 1)。表 1 第一组和第二组间临床特征比较 糖尿病心律失常组(n=66)糖尿病无心律失常组(n=173)年龄/岁 63.35 士 13.23 54.83 士 12.81 体重/kg 68.83 士 12.98 64.95 士 11.42 BMI 26.05 士 4.22 24.22 士 3.46 糖尿病病程/年 7.42 士 6.61 4.34 士 5.65 高血压病程/年 5.61 士 6.85 2.59 士 5.86 冠心病病程/年 1.26 士 4.17 0.03 士 0.31 FINS/(mU/L)10.59 士 4.82 9.17 士 4.26

6、 LDL-C/(mmol/L)3.14 士 0.94 2.77 士 0.86 HOMA-IR 4.13 士 1.96 3.19 士 2.09 第一二组患者计量资料比较 239 例 2 型糖尿病患者中，伴高血压 97 例(40 6)，伴冠心病 11 例(46)。心律失常组 2 种疾病的伴存率均高于无心律失常组(P5 年 82 例(343)。心律失常组糖尿病病程5 年人数高于无心律失常组(PO05)(见表 2)。表 2 第一组与第二组间临床特征比较 例()组别 例 伴高血压 伴冠心病 糖尿病病程 性别 有 无 有 无 5 年 5年 男 女 糖尿病66 3828 8 58 34 32 4818 4

7、心律失常组（57.6）（12）（51）（72.7）（27.2）糖尿病无心律失常组 173 59（31.4）114 3（1.7）170 48（27）125 109（63.0）64（37.0）X2 10.915 9.493 11.976 2.003 P值 0.001 0.002 0.001 0.157 2.2 伴存不同疾病的心律失常发生情况分析 239 例 2 型糖尿病患者发生心律失常 66 例，发生率为 276(66239)，其中房性期前收缩最多，其次是窦性心动过速。(见表 3)。表 3 66 例 2 型糖尿病患者各型心律失常发生情况 例数 房性期前收缩 房性心动过速 房颤 室性期前收缩 窦性心

8、动过缓 窦性心动过速 房室传导阻滞 室内传导阻滞 发生率 糖尿病合并心律失常 66 25.8 3.0 15.2 15.2 10.6 24.2 13.6 18.2 27.6 单纯糖尿病患者 140 例，心律失常发生率为 193(27140)，其中房性期前收缩最多。糖尿病伴高血压患者心律失常发生率 402(3997)，以窦性心动过速最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常发生率 727(811)，以心房颤动和房性期前收缩多见(见表 4)。表 4 伴随不同疾病的各类心律失常发生情况 例 例数 心律失常 房性期前收缩 房颤 室性期前收缩 窦性心动过缓 窦性心动过速 房室传导阻滞 室内传导阻滞 单纯糖尿病 14

9、0 27 9 2 2 4 7 3 7 糖尿病伴随高血压 97 39 8 7 7 3 9 6 4 糖尿病伴随冠心病 11 8 3 3 2-1 1 1 2.3 糖尿病合并心律失常与单纯心律失常患者心律失常类型的比较 糖尿病合并心律失常组和单纯心律失常对照组心律失常发生率分别为 93.9(6266)、529(3770)，其中窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、传导阻滞、室性心律失常均显著高于对照组，差异有统计学意义(P001)。部分患者同时有多种类型心律失常。2 组各种心律失常类型和发生率见表 5。表 5 第一组和第三组心律失常类型和发生率比较 5 心律失常类型 心律失常无糖尿病组(n=66

10、)心律失常伴随糖尿病组(n=70)窦性心律失常 8（12.1%）35（50%）窦性心动过速 5（7.5%）24（34.3%）窦性心动过缓 3（4.5%）11（15.7%）房性心律失常 20（30.3%）57（81.4%）房性早搏 16（24.2%）42（60%）房性心动过速 3（4.5%）12（17.1%）房颤或房扑 1（1.5%）3（4.3%）交界性心律失常 5（7.5%）18（25.7%）早搏 4（6.1%）14（20%）心动过速 1（1.5%）4（5.7%）传导阻滞 8（12.1%）37（52.9%）房室传导阻滞 3（4.5%）17（24.3%）束支传导阻滞 4（6.1%）19（5.7%

11、）室内阻滞 1（1.5%）1（1.4%）室性心律失常 22（33.3%）56（80%）室性早搏 21（31.8%）54（77.1%）室性心动过速 1（1.5%）2（2.9%）3 讨论 随着社会经济和生活方式的转变，物质生活水平的提高，糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为影响老年人健康的主要公共问题。流行病学资料表明，糖尿病患者心血管疾病危险性比非糖尿病高 3 倍，心脏病变常为糖尿病晚期主要死亡原因之一，占 40%以上1。其机制为:(1)糖尿病微血管病变可致心肌毛血管基底膜增厚，局灶性心肌纤维化，进而影响心脏传导系统发生心律失常；6（2）糖尿病心脏植物神经病变可使交感神经活动失调，迷走神经受累也可以

12、致心律失常；(3)糖尿病易发生冠状动脉粥样硬化，心肌缺血，心肌梗死2。目前对糖尿病合并各种心律失常的发病情况有不尽相同的报道：有报道窦性心动过速最常见，也有报道室上性期前收缩最多，其中以房性期前收缩最为多见。本研究结果表明：2 型糖尿病患者房性期前收缩发生率最高，其次是窦性心动过速。糖尿病对心脏的影响是由于在糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱的基础上发生大血管病变、微血管病变、心肌病变、心脏植物神经病变，而易发生心律失常。微血管病变表现为心肌细胞内有较多糖蛋白，心肌微血管内有脂质沉积，导致心肌毛细血管基底膜增厚，血管周围局灶性心肌纤维化，发生糖尿病性心肌病，进而影响心脏传导系统发生心律失常。由于微

13、血管病变，以及多元醇旁路代谢旺盛，导致细胞内山梨醇、果糖浓度升高，进一步引发糖尿病神经病变，其中自主神经病变较常见，以迷走神经活性降低为主，交感神经处于相对兴奋状态，糖代谢异常和心动过速双重刺激下，加重左心室肥厚，导致心动过速性心肌病。糖尿病患者大血管病变的病理基础是大血管动脉粥样硬化，血管内皮细胞损伤致功能紊乱、脂代谢紊乱等直接或间接参与大血管动脉粥样硬化发生、发展，侵犯冠状动脉引起冠心病，发生心肌缺血，心肌梗死，心肌缺血缺氧使心肌细胞处于心电不稳定状态，促使心律失常的发生。2 型糖尿病患者冠心病的发生率为非糖尿病普通人群的 24 倍4。本研究中，2型糖尿病伴冠心病患者的样本量较小，共 11

14、 例，这可能是由于样本中冠心病的诊断标准过于严格，存在漏诊可能。11 例中有 8 例发生心律失常。研究表明，糖尿病患者发生急性心肌梗死后，住院病死率明显增高，且糖尿病是患者预后的独立危险因素，对于糖尿病伴冠心病者，一方面由于长期糖代谢异常易导致心脏自主神经损害，对恶性心律失常抑制作用下降，而冠心病本身易合并恶性心律失常；另一方面该类患者发生心绞痛或心肌梗死多为无痛性，因此心源性猝死发生率较高，应引起临床上足够重视。另外本观察结果还显示，1 糖尿病合并心律失常组 66 例中，心律失常发生率为93.9(6266)，529(3770)，不同心律失常类型发生率从高到低依次是：房性心律失常(814)、室

15、性心律失常(80)、传导阻滞(52.9)、窦性心律失常(50)、交界性心律失常(257)。与单纯心律失常无糖尿病组比较，除室性心动过速无显著性差异外，其他各项比较均有统计学差异(PO01)。糖尿病是加重心脏病患者发生各种类型心律失常的高危因素，可能的机制有：(1)心肌病变：糖尿病对微血管的损害比对大血管的损害更为突出，可致心肌病变而形成糖尿病性心肌病，使心肌的传导延迟，自律性增高；(2)自主神经损害：糖尿病不但可损害躯体末梢神经，更为重要的是损害自主神经，尤其是支配心脏的自主神经，可导致心律失常。7 糖尿病患者心率变异性异常，有 60自主神经病变，降低了心室肌电稳定性而促发心律失常，且心脏性猝

16、死发生率高达 285；(3)高血糖：糖尿病的生化特征最主要的是血糖升高，当空腹血糖在 5684mmol/L 时，心电图异常率为 43，空腹血糖升至 224 mmoLL，心电图异常率为 100；(4)代谢异常：糖尿病患者糖、脂肪、酸碱代谢均可发生紊乱，微量元素缺乏，在传导组织和心肌细胞的除极和复极均受影响，可产生各种心律失常；(5)血流动力学异常：糖尿病患者血管硬化，多数伴有高血压，加重心脏负担；(6)血液流变学异常：糖尿病致血黏度增加，加重心肌缺血缺氧，诱发心律失常；(7)血管活性物质：脂联素降低、肿瘤坏死因子上升可促心肌细胞凋亡、心肌重构而促发心律失常1；(8)糖尿病微血管病变可致心肌毛细血

17、管基底膜增厚，局灶性心肌纤维化，影响心脏传导系统而发生心律失常；(9)合并症的影响：糖尿病患者常合并有高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等，使心律失常更易发生6 本研究中并未发现心律失常的发生与血糖、血脂存在明显相关，这可能是由于 2组的研究对象均是以糖尿病患者为基础，故糖代谢与脂质代谢异常发生情况可能差别不大，而且血糖与血脂在临床治疗中可在短时间内得以控制，心律失常的发生则是一个缓慢而持久的过程，两者之间同步性较差。目前国内对糖尿病合并心律失常发生机制研究尚少。心律失常的发生受诸多因素综合影响，从本研究结果可发现糖尿病发生心律失常类型存在“多样化”特点，因此其发生机制复杂多变，具体机制还不明

18、确。需要进行大量多中心随机对照临床和实验研究，以探求糖尿病各因素对心律失常发生的确切作用和机制，从而为临床防治糖尿病合并心律失常提供科学依据，减少心血管疾病的病死率。8 结 束 语 何谓“医学”？说通俗点无非就是能够“治病救人”的科学。正因为如此我们所研究的每个医学领域的新理论、新思想都应该服务于“治病救人”的目的，无论是现代医学还是我们祖国的传统医学。近年来现代医学屡屡在微观领域有所突破，分子生物科学等正一步步迈入巅峰，介入医学手段的逐步多样化，为我们疾病的治疗提供了更多有力的手段。就我们国家近几年来在现代医学领域的成就也足以显现医学发展之迅速，医学的国际化使我们传统医学的生存和发展受到了极

19、大的冲击。正因如此，传统医学也要走求变之路，“治未病”工程可以说为我们开辟了这么一条道路。9“治未病”思想可以渗入疾病发生、发展的全过程，并在病前、病中、病后不同的阶段进行干预，如上所述，结合老年病的病理生理特点，更能在老年病防治中起着至关重要的作用。这种理论已经在临床上证明了其可行性，但是否意味着“治未病”工程可以实施呢？我想，这个问题还得留给人民大众去检验，医学本来就是服务于人民的。如果去做个民意调查，估计除了我们一部分从事中医事业的，很少会有人了解这一工程的，因为普通老百姓只知道生什么病去什么科。从这个层面上来讲，“治未病”中心的设立有点脱离实际，这是一点，即思想跟不上。其次，即便接受“

20、治未病”的思想,但由于未病态具有隐匿难查的特点,对于多数人来说“治未病”也只是美好的天堂,只是理论上的一种有益的学说,在临床实践中对其重视不够,重治轻防的现实直接影响着防患于未然的实施。再者，诊察手段局限落后,缺少客观检测依据。“治未病”需要明察秋毫,然而,就目前所具有的诊察技术来看,相对“治未病”的要求还差得很远,由于受经费的限制,或因所谓对“已病”的诊断、治 10 疗价值不大等原因,一些高、精、尖的检测仪器及方法不能得到应用,使得“治未病”理论缺乏可验性,在具体疾病的防治上缺乏现代科研成果的有力支持。因此，本人觉得“治未病”思想在临床上有很强的实用价值，尤其是针对老年病的防治，是大有可为的

21、。但是就作为一项工程，作为预防保健体系的一部分而言，毕竟还刚刚起步，还需要我们一代代中医人不断去探索实践，不仅要去推广它，而且要结合现代医学技术将这一理论更多运用于临床。“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”将这句话用于每个有着美好憧憬的中医人自勉。参考文献 1 田林红，张明，罗晖。2 型糖尿病合并心律失常患者血脂联素、肿瘤坏死因子-a 水平测定及临床意义J，中国慢性预防与控制 2007，15（3）：239-241 2俞匀，朱大龙。脂联素及其受体研究进展J，医学研究生学报，2005，18（9）：841-844 3朱怀珍，何东亮，等糖尿病患者自主神经病变心脏改变与快速性心律失常的观察口J中华全科医师杂志，2007，6(4)：240241 4张素华2型糖尿病与冠心病口J辽宁实用糖尿病杂志，2001，9(4)：11 5杨春丽，郭玲115例糖尿病患者自主神经功能与心律失常的关系J 遵义医学院学报，2005，28(5)：423_424 论 文 评 语 及 成 绩 成绩：教师签名：日 期：注：教师评语字数不得少于 200 字