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1、 一、特种设备安全监管法规和安全技术规范、标准、安全管理制度和安全操作规程（一）锅炉安全管理制度、安全操作规程 （二）压力容器安全管理制度、安全操作规程 （三）电梯安全管理制度、安全操作规程 （四）厂内机动车辆安全管理制度、安全操作规程 （五）起重机械安全管理制度、安全操作规程 注：按厂内实际使用特种设备情况填写 二、特种设备安全监督管理组织机构（可参照标准化手册 P1）将安全生产责任制分解到各部门、各岗位 特种设备安全管理网络图 （请画出管理网络图）附件：任命书、特种设备安全管理负责人岗位职责、特种设备安全管理机构安全员岗位职责、特种设备安全责任状(可参照标准化手册 P2、P7、P27)三、
2、特种设备注册登记台账 序号 特种设备 名 称 内部 编号 设 备 注册代码 使用证编号 制造 日期 投入使用日期 设备所在位置 设备完好状况 设备操作责任人员 检验 有效期 备注 1 .2 0 3 4 .5 .6 .7 8 四、特种设备定期检验台账 序号 特种设备 名 称 设备注册 代码 内部 编号 检验 日期 检验报 告编号 检验 结论 下次检 验日期 安全附 件型号 校验 日期 检验 有效期 备注 1 .2 3 4 .5 6 7 附件：特种设备使用登记证、安全合格证复印件 五、特种设备作业人员台账 序号 姓 名 证书编号 批准单位 作业种类 资格项目 有效期 操作设备名称 备注 1 .2
3、3 4 附件：特种设备操作证复印件 六、特种设备安全检查台帐 检查项目及名称 检查主要内容：存在问题：整改措施：检查责任人 参加检查人员 检查日期 整改责任部门 整改责任人员 整改情况 确 认 确认人员 确认日期 注：将定期自行安全检查情况如实填写 七、特种设备使用安全隐患自查、上报表 如皋 市特种设备使用单位安全隐患自查表 使用单位名称 （盖章）联系人 电 话 地 址 序号 自查项目 锅炉 压力 容器 电梯 起重 机械 场内机 动车辆 整改计划 及措施 客梯 货梯 1 在用数量 2 注册登记数量 3 未注册登记数量 4 检验有效期内数量 5 超期未检数量 6 安全附件（安全阀、压力表等）检定
4、情况 符合规定要求 7 持证作业人员数 8 未持证作业人员数 9 管理机构 有 机构名称：总务科 无 10 管理人员 有 专职 人 兼职 人 无 安全管理员是否持证 有 无 11 特种设备安全管理制度 已制定 未制定 12 事故应急救援预案 已制定 未制定 13 特种设备安全技术档案 已建立 未建立 14 特种设备维护保养 按规定维护保养 未按规定维护保养 15 其他情况说明 自查填报人：联系电话：填写日期：.注：本人声明对上述填写内容的真实情况负责。声明人：八、特种设备意外情况应急处置预案 九、特种设备平面布置图 十、特种设备安全管理例会台账（表格见标准化手册 P28）附：（1）特种设备安全管理会议签到表（P29）（2）特种设备安全管理会议记录表(P30)