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中江县青市初级中学校 学生撤销纪律处分申请表 NO：班 级 姓 名 性别 年龄 处分时间 处分编号 校惩字 【201 】号 处分原因 处分级别 撤销处分申请：签名：年 月 日 科任教师意见 该同学在班级及课堂表现良好，建议学校撤销其纪律处分。签名：年 月 日 签名：年 月 日 签名：年 月 日 签名：年 月 日 签名：年 月 日 签名：年 月 日 班委意见 班长签名：年 月 日 班主任 意 见 签名：年 月 日 政教处意见 年 月 日 学校意见 （盖章）年 月 日 注明：受处分学生转变较好且达到考核期限者（警告、严重警告三个月以上；记过、记大过六个月以上；），可向班主任申领本表并按要求填写。本表须经科任老师、班委、班主任、政教处签署意见后，再由学校召开德育工作会议，可讨论是否撤销处分（科任老师签名时须说明其科目）。