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1、2023年工伤认定申请书格式 第一篇：工伤认定申请书格式 工伤认定申请书 申请人：，性别，年月日诞生，民族，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。 被申请人：公司，地址：。 法定代表人：任职务 联系电话： 请求事项 请求依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年月被招入公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例第十七条其次款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 县市劳动和社会保障局 申请人签
2、字： 年月 日 其次篇：工伤认定申请书 敬重的市劳动局： 本人：xxx，男，汉族，诞生于1958年10月3日;现住xxxx。 本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日起先成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。 事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必需坚守岗位，并没有实行任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，其次次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防范时分别将面部、四肢
3、烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。 xxx有限责任公司法人：xxx 公司办公室电话：xxxx 家中座机：xxxx 当事人：xxx xxxx年 月 日 第三篇：工伤认定申请书 工伤认定申请报告 人力资源和社会保障局： 申请人： 单位名称： 地址： 法人代表： 联系电话： 申请事项： 请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2023年4月11日在有限公司装配车间受伤为工伤。2023年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。 申
4、请单位：有限公司 2023年4月26日 第四篇：工伤认定申请书 工伤认定申请书 申请人：覃*，女，1970年6月12日诞生，壮族，农夫。身份证号码： 联系电话*。 受损害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市宽阔锰业公司职工，于2023年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受损害职工的妻子。 被申请人：百色市光大锰业有限公司。 地址：百色市四塘镇工业园区。 法定代表人：熊光义，董事长 联系电话：0776-2412850 请求事项： 请求依法认定岑亿在2023年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。 事实与理由： 岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于20
5、23年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于2023年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M地点发生交通事故受到严峻损害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据工伤保险条例第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的损害为工伤。 鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特根据工伤保险条例第十七条其次款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。 此致 *人力资源和社会保障局 (签字)： 2023年7月8日 申请人 第五篇：工伤认
6、定申请书 工伤认定申请书 所在单位应当自事故损害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障 行政部门提出工伤认定申请；工伤认定申请书及另附材料必需运用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写。 一、申请事项： 要求依据工伤保险条例及上海市工伤保险实施方法的相关规定，认 定劳动者姓名于年月日之损害属于工伤。 二、申请事实与理由： 1.事故发生的时间及场所：年月日(上、下午)时，劳动者姓名在2.事故缘由、经过或职业病发生缘由可另附页：3.损害部位或职业病名称： 4.初诊时间及机构：年月日(上、下午)时，于医院初诊。5.诊断机构及损害诊断：经诊断机构名称诊断为损害诊断 共2页，第1页 三、申请人
7、提交如下书面材料：全部材料一律运用A4纸张书写或复印并供应原件核对 1劳动合同及劳动关系成立之证明材料； 2医疗诊断证明或职业病诊断证明材料； 3用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料； 4劳动者身份证明材料； 5平安监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料； 6其他材料 四、其他： 1 申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生缘由、经过、诊断、损害程度等状况均客观、真实。 2 申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下： 办理工伤认定申请事宜； 提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实； 签收相关法律文书。 授权代理人姓名，男/女，系，联系电话，文书送达地址。 3 申请人接受受理通知
8、书、工伤认定书等法律文书的方式选择为： 自行前来领取 ；邮寄送达 ；由代理人签收 。 此致 上海市闵行区人力资源和社会保障局 劳动者签名：用人单位盖章： 年月日年月日 共2页，第2 页 授 权 委 托 书 (法人或其他组织授权托付用) 上海市闵行区人力资源和社会保障局: 关于劳动者工伤认定一案,按照法律规定,本单位 特托付为我方代理人,具体内容如下: 托付单位：法定代表人： 单位地址：联系电话： 受托付人：职务： 工作单位：住址及联系电话： 托付代理权限(请以打钩方式确认代理权限): 提交工伤认定申请材料； 签收相关法律文书； 办理其他各项相关事宜。 注： 代理人在托付权限内实施的代理行为,托付人均予认可，并担当相应的法律责任。 托付单位/法人：签名或盖章受托付人：签名 年月日