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1、医院类委托合同书范本3篇在订立托付合同时，建议依据实际详细托付事项对违约责任、争议解决的方式、诉讼管辖地等约定清晰，以降低合同履行风险和保证合同顺当履行，并尽可能保障作为承租方的合法、合理利益。以下是第一范文网小编为大家细心打算的：3篇医院类托付合同书范本。欢迎阅读与参考!医院类托付合同书范本一兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国的确无法亲自办理病历资料申请，特托付: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供-之用。此 致 医院托付人： (签章)身份证号：户籍地：受托付人： 身份证号：户籍地：电 话：(1) (2)年 月 日托付人证件影印本 受托人证件影印本医院类托付合同书范本二托付
2、人： 性别: 身份证号:被托付人: 性别: 身份证编号:本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特托付_作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对托付人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并担当相应的法律责任.托付期限:自签字之日起至上述事项办完为止.托付人:年 月 日医院类托付合同书范本三甲方:_(养老机构)乙方:入院人姓名: ,性别 , 年 月 日诞生.身份证号:丙方:担保人姓名: 电话:家庭住址: 邮编:身份证号: 与被担保人关系:工作单位: 电话:通讯地址:其他子女姓名: 电话:其他子女姓名: 电话:因乙方年老生活困难,需生活护理照看,自愿向甲方提出申请,要求进入
3、甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.依据中华人民共和国合同法,中华人民共和国老年权益爱护法等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方供应连带责任的担保并担当付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所须要的一切费用.二,乙方入院住养 生活护理区,确定护理等级为 护理.三,乙方入院根据昆山市物价局批复的收费标准担当如下费用:1,月床位费 元.2,月护理费(生活护理) 元.3,月伙食费 元.4,预收医药费 元.(出院结账时多退少补,不计利息).5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.6,凡当月入住
4、或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.四,甲,乙,丙三方责任:1,甲方按约定向乙方供应相应的护理服务,不担当监护人之法定义务.2,甲方依据乙方的身体状况和自理实力确定和变更护理
5、等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.3,甲方依据乙方刚入院时的身体状况,处理实力等状况确定护理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员视察测定后,再确定其护理级别.在视察期内,如甲方发觉乙方不相宜,或隐瞒疾病例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严峻皮肤病等)时,甲方有权解除本协议.4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.5,甲方按不同的等级供应不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不担当责任.6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱接受治疗.甲方依据乙方的病情急需送医院治疗时
6、可干脆打120救援(120救援费用由乙方或丙方担当)将其送往有关医院治疗,并刚好通知丙方.7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方担当.8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特别状况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.10,乙方因故请假外出或其他缘由短暂中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时
7、间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特别缘由,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.11,乙方入院住养期间如发觉有以下状况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件马上出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危急期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严峻皮肤病;(7)严峻违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他缘由不宜接着住院的;(10)发觉隐瞒病史的.12,乙方在住养期间,凡不听从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.13,乙方或丙
8、方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金.若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可马上解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方马上提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中.14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必需自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理实力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应听从规定,交纳级差费用.16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提
9、出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.18,乙方在住养期间不得携带珍贵物品入院,如有遗失责任自负.19,乙方不得擅自外出,如确有须要外出,必需向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方平安.乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负.20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办
10、理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除刚好实行紧急措施外,其责任由丙方担当,不得节外生枝.23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应敬重临床医嘱,并担当善后事宜一切费用.24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并担当乙方在医院治疗的一切费用.25,丙方应关切乙方,常常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪遵守法律,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自运用电源等平安教化和宣扬,同时要时常供应乙方所需的衣物,日常用品和进行精神安慰.26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量
11、,服务看法有权提出指责,建议.27,乙方应爱惜公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和谐相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必需接回乙方.29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应刚好赶到甲方,共同协商,协作甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应担当由此产生的后果和相应的责任.30,乙方因生理缘由产生担心全因素,甲方可实行平安爱护措施,丙方应主动协作.31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.五,乙方在住养期间应听从甲方管理,遵守以下管理条件:(1
12、)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主见留他人住宿.假如因特别缘由的确须要变动,须由甲方同意并主持调换.(2)卧房内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管运用,不能随意变更其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.(3)保持院内的宁静,整齐,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.(4)不得私自带入电器,严禁运用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.(5)严禁运用酒精炉,煤油炉,不得运用易燃易爆物品,卧房内不得私自生火或用其它灶具煮食物.(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内
13、.(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必需入缸,以防发生火灾事故.(8)乙方必需节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.(9)不要携带珍贵物品入院,钱款及证件各自妥当保管.(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.(11)离开房间时必需顺手关门并锁好,以防发生盗窃事故.(12)因须要外出,必需向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行担当.(13)团结友爱,不打人,不骂人,敬重他人,遵纪遵守法律.六,其他须要说明的:1.2.3.七,协议及担保期限1,本协议的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.2,丙方为乙方的担保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.甲方盖章: 乙方: 丙方(担保人):代表人: 签名(按手印): 签名(按手印):