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1、腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术分析|腹腔镜下胆总管切开取石术 R616 A 1672-3783（2011）02-0128-01 目的：比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的效果。方法：2006年8月至2008年5月我院为36例患者行腹腔镜胆总管切开取石术，并与同期80例开腹手术对比。结果：36例腹腔镜手术均获胜利，无中转开腹，手术时间100160min，出血3080ml，住院时间、术后镇痛药运用次数、腹腔或切口感染率、残石率明显削减。结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石平安有效，与传统开腹手术相比具有患者创伤小、苦痛轻、康复快、住院时间短等微创效果，如能在取净结石
2、后行胆总管I期缝合，微创效果则更为明显。 胆总管结石；胆总管切开取石术；腹腔镜检查；胆道镜检查；临床分析 腹腔镜胆囊切除术(Laparoseopie eholeeysteetomy，LC)因其创伤小、术后复原快、并发症少等优点而得到医学界的认可，并得以广泛开展。近年来胆道疾病的微创治疗已成为探讨热点，腹腔镜胆总管探查术亦得到了大力开展，2006年8月至2008年5月我院对36例胆囊结石并胆总管结石的患者施行了LC及腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术(LCTD)，取得了满足效果，报告如下。 1 资料与方法 11 临床资料36例中男15例，女21例。3O74岁，平均49岁。通过病史、症状、体征、B超
3、、CT或MRI等检查确诊。术前解除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤。36例中胆囊结石并胆总管结石17例，多为胆总管继发性结石，单纯胆总管结石19例。合并糖尿病5例，心功能不全1例，高血压病9例。 12 手术方法气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒、究。铺巾后，于脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别穿刺Trocar，剑突下为主操作孔? 。如行胆囊切除术先用电凝钩、超声刀或分别钳等解剖游离胆囊三角，处理胆囊动脉，钛夹夹闭或用丝线结扎胆囊管用弹簧钳向右外侧牵引胆囊。再用电凝钩、超声刀或剪刀充分暴露胆总管，用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证明为胆总管后，于网膜孔处放置纱布，以防胆汁及结石漏入小网膜囊，纵行剪开胆
4、总管10-20mm，挤出或用取石钳取出胆总管结石，在腹腔镜监视下自剑突下10mm Trocar置入胆道镜行胆总管探查和网篮套石术，随时将结石放人标本收集袋，以防结石流失 。取净结石后冲洗胆总管，选择合适的“T”管，修剪后从剑突下戳孔置入，用分别钳将2短臂分别置入胆总管内，胆总管切口用持针器、3-0可汲取线间断全层缝合35针，然后经右肋缘下锁骨中线5mm Trocar将“T”管引出体外，向管腔内注人生理盐水5060ml，视察胆总管缝合处有无渗漏，切除胆囊，彻底止血，用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液 。小网膜孔置引流管，从右肋缘下腋前线5ml Trocar引出。取出胆囊和结石，放尽气腹，视察各引流
5、管位置及戳孔有无出血。缝合各切口，固定并标识各引流管。 2 结果 36例患者均用腹腔镜完成胆总管切开取石“T”管引流术，同时行胆囊切除术。手术时问100200min，出血3080ml。由于协作娴熟，无因器械故障或手术协作不良而致手术时间延长或变更术式、术中术后发生并发症的病例 3 探讨 腹腔镜联合胆道镜手术具有患者创伤小、康复快、住院时间短、残石率低等优点，已渐渐被患者接受，施行此手术须要娴熟的腹腔镜外科技术及开腹胆道外科技术。我们的体会是：(1)先解剖Calot三角，胆囊动脉近端置钛夹后离断，部分行常规胆道造影，胆囊管置钛央后暂不离断，以作牵引；显露胆总管时操作要细致，先厢电凝钩分别肝十二指
6、肠韧带，显露胆总管前壁，经剑突下Trocal送入一次性输液器针穿刺胆总管，抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证明为胆总管，以免损伤门静脉及肝动脉 ；用无创绝缘抓钳电凝胆管壁的小血管，限制通电量和时间，以小血管组织轻度变性为度，削减且H管壁切开时的出血；(2)缝合胆总管时，将弧行针扳直后缝合，以便夹持缝针f，要全层缝合，肯定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁12tnm，以预防术后胆总符壁坏死，出现胆漏；（3)胆总管缝合完毕，从大 膜：无叭管区穿过“T”管，将网膜覆盖在“T”管及胆总管切口四周，有利于预防胆漏；放置腹腔引流管，因术后13d内会有混合胆汁的渗液引出，且量不等，经引流管引流可减
7、轻机体症状，否则，可能出现严峻后果；梗阻性黄疸，胆道扩张大于2cm，胆道泥沙样结石，胆道炎性纤维渗出，化脓性胆管炎及无法确定胆道结石已取净者，不要单纯追求微创效果，应刚好放置“T”管，只要术中放置较粗的“T”管，术后经“T”管窦道应用胆道镜多数患者可治愈，只有极少数需再手术；(4)“T”管拔除时机的选择：放置管的患者因手术创伤小，术中出血少，加上目前术后治疗强且有效，故术后组织粘连形成窦道时问相应延长，因而拔管时间相应较晚，有学者主见至少1个月以上才能拔除“T”管 。我们一般丁术后46周拔除。 笔者体会：在腹腔镜胆道镜保胆取石术更能发挥内镜的优势，LRCL是真正的微创手术。可以做到两镜技术的优势互补，胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗泥沙样结石，还可以检查胆囊管有无狭窄及胆囊其他病理变更。腹腔镜引导则将以往的保胆取石过程由盲目操作变为直视下操作，从而削减了损伤四周脏器及胆囊床撕裂的几率。施行LRCL既保留了纤维胆道镜取石干净、复发率低的优点，又消退了盲目提出胆囊所引发的一系列并发症，并且可刚好发觉并解决处理术中各种并发症。