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1、瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压在颅颌面整形外科手术中的应用:颅颌面 摘要目的：探讨瑞芬太尼复合异氟烷限制性降压在颅颌面整形外科手术中的效果和平安性。方法：择期术中需行限制性降压颅颌面整形外科手术患者46例，随机分为瑞芬太尼组(R组)和硝酸甘油组(C组)，每组23例，分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T)、降压起先3min(T+3)、5min(T+5)、10min(T+10)、15min(T+15)、20min(T+20)、25min(T+25)、30min(T+30)，记录心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastol
2、ic blood pressure，DBP）、平均压（mean pressure，MAP）。结果：两组患者限制性降压期间各时点的MAP均有明显下降，与基础值比较差异有统计学意义(P0.01)；R组限制性降压期间各时点的HR较基础值明显减慢(P0.01)，与C组同时间点HR比较差异有统计学意义(P0.01)。结论：瑞芬太尼与异氟烷静吸复合麻醉能有效平稳地降低血压，是颅颌面整形外科手术较为平安、有效的降压方法。 关键词瑞芬太尼；异氟烷；限制性降压；颅颌面整形外科 中图分类号R782 文献标识码A 文章编号1008-6455（2011）05-0748-03 Application of contro
3、lled-hypotension by combination of remifentanil and isoflurane in patients undergoing craniofacial plastic surgery TIAN Hang1,XIONG Yu-mei2,YANG Dong3,XU Kun-lin3,LIU Ju-hui3,WEI Ling-xin3,DENG Xiao-ming3 (1.Department of Anesthesiology in the Pearl River New City School District,Guangzhou Women and
4、 Childrens Medical Center,Guangzhou;2.Department of Anesthesiology,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical SciencesPeking Union Medical College,Beijing 100144,China;3.Department of Critical Care Medicine,Guangzhou Women and Childrens Medical Center) Abstract:ObjectiveTo observe the ef
5、fect and safety of controlled-hypotension by combination of remifentanil and isoflurane in patients undergoing craniofacial plastic surgery. Methods46 cases of patients who received craniofacial plastic surgery were chosen,and randomized into two groups:Remifentanil group (group R) and nitroglycerin
6、 group (group C), each 23 people. Recorded the two groups HR,SBP,DBP and MAP at the following time points:before anesthesia (T0), after induction of anesthesia (T), after controlled-hypotension 3min (T+3), 5min (T+5), 10min (T+10), 15min (T+15), 20min (T+20), 25min (T+25) and 30min (T+30). Results T
7、wo groups patients can achieve the MAP target after implementing the controlled-hypotension. The MAP of patients in the two goups during controlled-hypotension was significantly decreased, compared with baseline was significantly (P 1.3限制性降压的方法：两组均于截骨前10min左右起先限制性降压。限制性降压目标是使MAP降低至基础值的60%70%。若患者MAP低
8、于55mmHg，则静脉注射血管活性升压药，把患者的MAP维持在5560mmHg。R组从0.2g/(kgmin)的剂量起先赐予瑞芬太尼，每隔30s增加0.05g/(kgmin)直至MAP达到目标血压。C组起先以2g/(kgmin)的速度泵入硝酸甘油，渐增加至47g/(kgmin)，此时血压仍旧达不到限制目标，或者HR达到了100次/min，间断静脉注射艾司洛尔0.5mg/kg，使HR限制在90次/min以下，并退出本探讨。截骨操作结束，两组分别停止泵注瑞芬太尼和硝酸甘油，使血压渐渐回升，终止降压。术中失血输入3倍容量晶体与胶体液补充，乳酸钠林格注射液与琥珀酰明胶注射液按3:1输注，失血量大于20
9、%血容量输入红细胞悬液。 1.4监测项目：全程监测患者HR、SBP、DBP、MAP、脉搏血氧饱和度(SPO2)，分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T)、降压起先3min(T+3)、5min(T+5)、10min(T+10)、15min(T+15)、20min(T+20)、25min(T+25)、30min(T+30)，记录HR、SBP、DBP、MAP。 1.5 统计学方法采纳SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以xs表示，组间比较采纳成组t检验，组内比较采纳配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。 2结果 两组患者年龄、性别、体重、限制性降压时间、手术时间差异无统计学意义(P0.0
10、5)。两组患者术中血压限制满足，R组(4.11.6)min达到目标血压，停用瑞芬太尼(10.33.2)min患者血压复原到降压前水平；C组(5.91.7)min达到目标血压，(6.71.9)min患者血压复原到降压前水平，R组血压复原时间长于C组(P0.05)。两组患者限制性降压期间各时点的MAP均有明显下降，与基础值比较差异有统计学意义(P0.01)。R组限制性降压期间各时点的HR较基础值明显减慢(P0.01)，与同时期C组比较差异有统计学意义(P0.01)，见表1。在两者降压10min后，R组HR进一步降低；而C组HR起先明显上升，几乎达到基础水平（如图1)。在C组中，有两例患者在降压中H
11、R超过100次/min，应用艾司洛尔限制心率完成降压，并退出本探讨。两组的MAP改变趋势基本一样，并保持大致相当的水平(如图2）。 3探讨 颅颌面整形外科较多涉及截骨且费时较长，往往失血量较大，采纳限制性降压技术可明显削减术中失血。Praveen等12001年的一项限制性降压麻醉的探讨表明，接受上颌骨截骨的手术患者，限制性降压组平均出血量为85ml，比照组的平均出血量为175m1，差异明显。因而颅颌面整形外科手术中限制性降压是削减失血、清晰暴露术野的重要方法。一般ASA I级患者的MAP可以降低30%左右，但MAP不宜低于50mmHg，老年人不低于80mmHg2，目前已经证明健康个体维持MAP
12、5060mmHg时耐受良好，器官灌注和组织氧合充分，无肝、肾功能受损3-4。传统的降压方法是应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物干脆扩张动脉和静脉，这类药物降压效果明显，但常伴有反射性心动过速，降压期间常需合用受体阻滞剂来降低心率，并且停药后易发生血压反跳现象。瑞芬太尼是一种超短效阿片受体激烈剂，具有镇痛作用强、起效快速、分布与消退快等药代动力学特点，同时能抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌5，引起剂量依靠性血压下降，并伴心率减慢，同时血流淌力学较为稳定6。Degoute等7发觉瑞芬太尼用于中耳整复术，通过降低心率、血压和微循环自动调整可以降低25%中耳血流。异氟烷麻醉降压起效快，降压效果明显，对
13、脑血流和颅内压影响稍微。本探讨将瑞芬太尼与异氟烷复合用于术中限制性降压，结果显示降压快速，效果显著，降压期间心率较基础值与C组相比明显减慢，在C组中有两例患者在降压中HR超过100次/min，需应用艾司洛尔限制心率完成降压，而R组没有类似状况发生，从两者的HR趋势图可以看到，在降压10min后，两者的HR趋势呈相反方向发展。虽然两者的HR改变趋势不同，但是MAP改变趋势是一样的，且降压效果相当。在本探讨中，瑞芬太尼组停止降压后血压回升较缓，分析缘由可能为瑞芬太尼抑制了交感-肾上腺-髓质系统，阻断了损害性刺激神经体液的传导，削减了肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放，因而临床上视察到停药
14、后血压缓慢回升。有关动物试验表明，瑞芬太尼引起心率下降的机制可能与瑞芬太尼既有兴奋中枢迷走神经又有兴奋外周神经和心血管系统的u受体有关8。在应用瑞芬太尼限制性降压期间同时吸入异氟烷，扩张了外周血管，有利于维持全身脏器的正常血流与灌注，提高了颅颌整形外科手术中较长时间行限制性降压的平安性。 总之，瑞芬太尼与异氟烷静吸复合麻醉能有效平稳地降低血压，显著削减手术出血量，与硝酸甘油组相比降压期间心率平稳，停止降压后无血压反跳现象，且无明显不良反应，是颅颌面整形外科手术较为平安、有效的降压方法。 参考文献 1Praveen K,Narayanan V,Muthusekhar MR,et a1.Hypot
15、ensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery:a clinical studyJ.Br J Oral Maxillofae Surg,2001,39(3):138. 2Rodrigo C.Induced hypotention during anesthesia with special reference to orthognathic surgeryJ.Anesth Prog,1995,42(4):41. 3Fukusaki M,Miyako M,Hara T,et a1.Effects of controlled hy
16、potension with sevoflurane on hepatic function of surgical patientsJ.Eur J Anaesthesiol,1999,16:111-116. 4Hara T,Fukusaki M,Nakamura T,et a1.Renal function in patients during and after hypotensive anesthesia with 8eyoflursneJ.J Clin Anesth,1998,10:539-545. 5Myre K,Raedr J,Rostrup M,et a1.Catecholami
17、ne release during laparoseopic fundoplication with high and low doses of remifentanilJ.Acta Anesthesiology Scand,2003,47(3):267. 6范艳霞，石凤霞，刘莉红，等.瑞芬太尼对气管插管血流淌力学及应激反应的影响J.中国医刊，2010，45（11）：47-49. 7Degoute CS,Ray MJ,Manchon M,et a1.Remifentanil and controlled hypotension:comparison with nitroprusside or esmolol during tympanoplastyJ.Canad J Anesth,2001,48(1):20-27. 8Shinohara K,Aono H,Unruh GK et a1.Suppressive effects of remifentanil onhemodynamics in baro-denervated rabbitsJ.Can J Anaesth,2000,47(4):361. 收稿日期2011-02-15修回日期2011-04-10 编辑/何志斌 注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”