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1、版教材中医诊断学瑕疵评析（续）:中医诊断学教材 关键词：中医诊断学；教材；7版 中图分类号：G42 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2633-02 在第8章病性辨证的内容里面有：“病性指病理变更的性质，也就是病理改变的本质属性，或称为病机。由于病性是导致疾病当前证候的本质性缘由，因而也有称病性为病因者，即审证求因之谓”，这里既说病性是病因，又说病性为病机，明显这里教材谈的病性是一个特别模糊的概念，而笔者认为病性辨证中的病性应是一个特别明确的概念。在绪论中明确指出：“证只是对疾病过程中肯定阶段的病因、病位、病性以及病势所做的病理性概括。”可见辨证的目的就是明确病因、
2、病性、病位、病势，最终作病机性概括。假如证里面病性既是病因，又是病机，那么辨证里面再谈病性还有什么意义呢?因此，笔者认为病性辨证里的病性应有明确的内容。而不能像教材那样莫衷一是。在绪论中还讲：“辨证是在中医理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出推断，并概括为完整证名的诊断思维过程”，本章主要是从证的详细病性人手，第9章脏腑辨证正好是从证的详细病位人手，正好从不同侧面来进行辨证，也足以说明本章病性辨证中的病性应有详细内容，不行与病因、病机等混为一谈。那么原委病性的详细内容是什么呢?笔者认为寒热是最详细的性质，虚实也可算是性质，大到阴阳二性，所以假如
3、本章称作病性辨证的话，就应分寒热、虚实、阴阳3节，而不应是教材中的5节内容。六淫和疫气证候均有或寒或热之性，因此，内容就归为寒热一节。阴阳主要是盛衰，因此，第2节为阴阳盛衰。中医基础理论讲人体的物质不外乎气血津液，那么虚实也就主要是人体气血津液的虚和实，这样气血津液的虚实为第3节，教材第1节为辨六淫证候，这里少辨疫气证候。第2节为辨阴阳崖损证候，少辨阴阳偏盛证候，第3节的辨气血证候与第4节的辨津液证候应合为一节，即第3节气血津液的虚实辨证，至于第5节辨情志证候。由于情志是典型病因，阴阳、虚实、寒热之分不为明确，假如教材设病因辨证的话，当在病因辨证里面讲，不应放在病性辨证来谈。在教材辨六淫证候的
4、风淫证里面有：“风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行而数变，常兼夹其他邪气为患”，这里“风为阳邪”之说法不妥，按7版中医基础理论教材也说“风为阳邪”，但笔者认为凡阴阳具有相对性，寒与热称阴阳，则寒与热相对，虚与实称阴阳，则虚与实相对，那么风假如称为阳邪，其对立的一面称为阴邪应是谁呢?明显难以找到其对立的一面。有人说风易袭阳位，善行而数变，故称阳邪，照此说来脾气主升、主动，脾是否也该称做阳脏呢?明显不能。暑邪只所以称为阳邪，是因为暑有火热之性，有寒作为对立面。湿邪只所以称阴邪，是因为湿与水同出一源，而水清澈清冷，平常偏寒之性，与热相对，故称作阴邪。燥邪好多教材称为阳邪，可能考虑燥与湿相对，但笔者认
5、为要把六淫之邪来分阴阳，其参照的标准应当是同一的，即均为寒热，假如各自参照不同的标准，那么分出的阴邪与阳邪还有什么意义呢?因为不同的条件阴阳之分是可以变更的。假如六淫共同以寒热作为参照标准，由于风自身无偏寒、偏热之性，故笔者认为应无阴阳之分，只有在夏季的风，才可为阳，而在冬季的风就是阴风了。类此，燥邪自身无偏寒、偏热之性，也应无阴阳之分，只有发于初秋气温者，才可为阳燥，也即温燥，而发于深秋气凉者，方可为阴燥，也即凉燥。教材在燥证的临床表现里面有“小便短黄”，应改为“小便短少”。燥性干涩，本身当无阴阳之分，燥伤津液虽可致阴虚发热，但谈燥证还是应无发热之象更妥，否则势必造成燥证与阴虚混淆不清。在气
6、血辨证气滞证的内容里面有；“临床常见的气滞证有肝气郁滞证，胃肠气滞证、肝胃气滞证等。”这与7版教材中医基础理论所说：“气滞有肺气壅滞、肝气郁滞、脾胃气滞(胃肠气滞)”，其内容有所不同，均谈气滞，原委以何者为准，甚是让习医者挖空心事。笔者认为应是两本教材内容完备的结合，则更为精确。在血瘀证的内容里面有：“血瘀证指瘀血内阻，血行不畅，以固定刺痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现的证侯”，此说法欠妥，过于片面，只说明白瘀血所导致的血瘀证，而忽视了血液运行迟缓，流行不畅，而导致的血瘀证，应改为：“血液运行迟缓，流行不畅，甚则血液瘀结停滞成积的病理状态，是为血瘀证。”在血瘀证证候分析的内容里面有。形成瘀
7、血的缘由”。应改为“形成血瘀的缘由”。这里中医诊断学教材是在谈血瘀证，而不是在谈瘀血，血瘀与瘀血虽有许多联系，但不行相混淆，从而偷换概念。在津液辨证的内容里面有：“津液亏虚证的临床表现有口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等干燥，皮肤枯瘪而缺乏弹性，眼球深陷，口渴欲饮水，小便短少而黄，舌红，脉细而数无力等。”这里“小便短少而黄”应改为“小便短少而涩”，“舌红，脉细而数”应改为：“舌质干燥少津，脉细。”则更为合适，津液亏虚与阴虚证有亲密的联系，但亦有其本质的区分，津液亏虚即是津液不足的表现，不应当有发热，一旦发热，则称为阴虚，这也即津液亏虚与阴虚的最本质区分，故津液亏虚临床表现尚不应体现虚热的特征。
8、 在第9章脏腑辨证的内容里面有：“早在内经中对脏腑辨证已从理论上进行了阐述。”此说法不妥，最多可以说内经已提出了按脏腑进行辨病的观点，因为到汉张仲景才确立了辨证或脏腑辨证。在脏腑辨证的内容里面还有：“东汉张仲景所著金匮要略将脏腑病机理论运用于临床，奠定了脏腑辨证的基础。”应改为：“东汉张仲景所著伤寒杂病论将脏腑病机理论运用于临床，奠定了脏腑辨证的基础。”或“金匮要略将脏腑病机理论运用于临床。奠定了脏腑辨证的基础。”想必更为合适，因为张仲景本人只著伤寒杂病论，金匮要略只是宋林乙依据金匮玉函要略方论校正后而形成的金匮要略，即便后人均认可金匮要略的内容是张仲景所著伤寒杂病论的内容，但作为教材说：“东
9、汉张仲景所著金匮要略”，好像也有点欠妥。在心病辨证里面心阳虚证的脉为弱或结代，心脉痹阻瘀阻心脉证的脉为细涩或结代，这里结代脉只在心阳虚与心脉痹阻瘀阻心脉证谈，实在不妥。伤寒论有：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”据此推断，其实心血虚、心气虚、心阳虚，甚则包括气滞、血瘀、痰饮等病理产物堵塞，日久均可见脉结代。再依据脉诊一章结代脉主病之内容，笔者分析也应当是如此，因此，心病辨证只在心阳虚证与瘀阻心脉证谈结代脉，势必给学者造成错误理解，误认为只有心阳虚证与瘀阻心脉证可有脉结代，或切脉为结代必定是心阳虚证或瘀阻心脉证，编者之意可能是心阳虚比心气虚重，心气虚不谈脉结代，而心阳虚多脉结代，但是教材是
10、让习医者更加明理中医的，而不应让其走人误区。在肺病辨证的内容里面有“风热犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证、风寒犯肺证、寒痰阻肺证”等证型，而只有未 见寒邪客肺证，百恩不得其解编者之意，想必有肺热炽盛证，确定应有寒邪客肺证，因为在第s章病性辨证饮证的内容里面就有寒饮停肺证。此外，在肺病辨证的内容里面有“饮停胸胁证”，想必还应当有“饮停心肺证”，因为在第8章病性辨证饮证的内容里面就有饮停肺心证，所以肺病辨证的内容应为十二个证型较为合适，而并非是教材中的十个证型。在肺病辨证寒痰阻肺证的脉象为濡缓或滑，脉濡缓为湿，脉滑虽主痰，但滑脉有数之感，寒痰用脉滑，好像不合情理，由此可见，寒痰阻肺证的脉象为濡缓或滑
11、，必予以订正。此外，在寒痰阻肺证的临床表现里面有“恶寒”一症，应改为“畏寒”一词，方妥。“恶寒”是表证的临床表现，而“畏寒”是里证的临床表现，这里寒痰阻肺证是里证，并非表证。类此，还有在肝胆病辨证寒凝肝脉的临床表现有恶寒，也应改为畏寒。在肝胆病辨证肝血虚证的内容里面有“女子以肝为先天”之说，此说欠妥，但不知此说源于何处?笔者认为无论男子或女子，均应以脾为后天而肾为先天，女子由于自身特点，以血为本，而肝藏血又主疏泄，所以肝对女子的月经或孕育等起着重要的调整作用，但我们也不行以此而说“女子以肝为先天”。在肾病辨证的内容里面有：“肾病多虚，常见肾阳虚、肾虚水泛、肾阴虚、肾精不足、肾气不固等证”，这里
12、没有肾气虚证和肾不纳气证，这是一大难点，苦令一些学者难以理解，早在金匮要略就有肾气丸治肾气，我们都知道“方从法出，法随证立”，既然有其方，必有其法，还必有其证，莫非仲景组方为肾气丸，而不治肾气虚证?笔者认为肾气应当指肾的藏精、主水、主纳气功能。当肾的藏精功能不足，则为肾精不足证；当主水功能失常，水液泛滥全身，则为肾虚水泛证；当水液泛流前后二阴，大小便失其常度，则为肾气不固证；当肾不主纳气，由于肾的纳气与肺的呼气关系特别亲密，清林佩琴在类证治裁喘症中说：“肺为气之主，肾为气之根。”也就是说肺的呼吸，肯定要依靠肾的摄纳，才能完成，肾不纳气必定肺也不能呼气，因此，肾不纳气证明际就是脏腑兼病辨证内容里
13、面的肺肾气虚证。由以上分析，无论肾虚水泛、肾精不足或肾气不固证，只不过是肾气虚某个方面的描述，其实均是肾气虚，可以说肾虚水泛、肾气不同及肾不纳气均是肾气虚的详细体现，而肾气虚是它们的综合概括，因此，教材没有再单列肾气虚证，还是有肯定道理的。在辨脏腑兼病证候的内容里面有心肾不交证临床表现见“惊悸健忘”的说法，应为“心悸健忘”，则更为精确。在脏腑兼病辨证的内容里面有心肝血虚证，但是没有心肝火旺，我认为还应增加心肝火旺证。 在第11章诊断思路与方法否定性资料的内容里面有：“不恶寒、无汗、口不渴、不发热、二便调、舌淡红等，似为阴性资料，但在某种状况下可起到鉴别、否定诊断的作用。”此说法不妥，这些资料：
14、“不恶寒，无汗、口不渴、不发热、二便调、舌淡红等”，不能简洁地说为阴性资料，谈阴性资料，首先要具有针对性，针对何病或何证，没有针对性，亦只能说“不恶寒，无汗、口不渴、不发热、二便调、舌淡红等”为一般性资料。在常用的诊断思维方法的内容里面有：“归纳法即将患者表现的各种证候，根据辨证的基本要素进行分类归纳，从而相识病变的本质。”这里“证候”二字应改为“症候”，方为妥当。 百年大计，教化为本，中医诊断学历经数十年的发展，现已出版了多版教材，7版教材、21世纪规划教材也已问世，甚至还有函授教材、自考教材、学历文凭教材、探讨生教材等，可以说称得上教材的市面就达数十种，教材之多，浩如烟海，可见在中医诊断学
15、教材的发展上取得了肯定的成果，但细致揣摩起来，每一本教材的确都存在不少问题，笔者认为对教材的发展不应放在量上，而更应看重的就是质上，即教材的建设也应从粗放型实现向集约型的转变，假如我们能把编写诸多教材的人力、物力集中到对一本教材的建设上来，依据学者程度之不同，虽用同一教材，但授课大纲不同，确定不同的取舍，想必这样编写的教材，则更有可读性。不过有人说“中医理论博大精深，奥理无穷”，其理论自成体系，其概念抽象模糊，所以难免见仁见智，玉石难分，有问题的争议，也是在所难免，本人认为智者千虑，必有一失，加之人识有限，而学问无穷，但这不能为教材存在问题而开拓理由，假如对教材的相识都不能达到一样，又何谈中医的规范与统一，中医的发展道路又在何方? (未完，待续)