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1、感冒发热头痛怎么办 病历摘要 患者，男，50岁。因“发热、咳嗽、咳痰伴头痛2个多月”入院。病人于2个多月前出现畏寒发热，体温波动在38.539.5，持续67天，经对症治疗后体温有所下降，但每日下午仍有发热(3838.5)。无明显出汗、盗汗。咳嗽以早晨多，咳白色痰，不黏稠，有时稍浓，无血、无臭。无胸痛。病后即有头痛，多位于额部，一般不猛烈，能忍受，无恶心、呕吐，无抽搐及神志障碍。病后胃纳差，精神疲乏，大小便无特别。曾多次在卫生院及本院门诊诊治，用过多种抗生素及磺胺类药物，但病情未见明显好转，以“慢性支气管炎、肺气肿合并感染”收入院。病人诉有慢性咳嗽史数年，有胃病史。每日抽烟1020支，已有20年
2、。有饮酒史，但量不多。家族史无特别。 体格检查体温39，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压110/80 mm Hg。发育正常，养分中等，神志清晰。皮肤及黏膜无出血点，皮肤无皮疹及黄染。浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，唇无发绀，鼻翼无扇动。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肺气肿征，双下肺可闻及湿音。心率88次/分，心律整齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。下肢无水肿，膝反射存在，无病理神经反射及脑膜刺激征。 试验室检查 血红蛋白120 g/L，白细胞6.9109/L，杆状核0.03，分叶核0.76，淋巴0.02，单核0.01，粪、尿常规无特别。红细胞沉降率(血沉，ESR)14 mm/
3、小时。血尿素氮1.9 mmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，乙肝病毒表面抗原(HBsAg)(-)，甲胎蛋白(AFP)25 mg/L。X线胸透：肺气肿，双下肺纹理增粗，主动脉型心脏。心电图：正常心电图。 入院诊断 呼吸系统感染？ 第一次查房(入院第2周) 实习医师报告病历如上。 主治医师病人以发热、咳嗽、咳痰伴头痛等症状入院。入院后按呼吸系统感染赐予抗感染、化痰、祛痰等治疗，先后用过庆大霉素、增效磺胺甲唑(复方新诺明)，联合应用青霉素、链霉素等，但疗效不志向。病区已多次探讨过，但诊断与治疗问题均未解决，因此，今日请主任医师提出诊治看法。 主任医师依据病人的临床表现、体征及有关检查，病
4、变主要表现在呼吸系统。但赐予抗炎症治疗效果不佳，就要考虑以下问题：抗感染的药物是否有效？药量是否足够？按本例的临床表现，病区所实行的治疗措施应当有效，即使是铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)或金黄色葡萄球菌引起的呼吸系统炎症，用了这么多抗感染药物也应当有效，何况本例临床表现不支持金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌的感染，因为病人一般状况尚好，而体温不高，肺部X线征象不明显，白细胞计数不高。因此，本例不是药物问题，而是诊断问题。要考虑以下的诊断。 呼吸系统结核 病人有长时间的发热，明显的呼吸道症状，主动抗炎症治疗效果不好，因此要考虑到呼吸系统结核。但病人多次胸部X线检查未发觉肺结核征象，痰也找不到结核杆菌，不像粟粒
5、性肺结核。那么是否为支气管内膜结核呢？因为支气管内膜结核X线检查常不能显示。但支气管内膜结核往往继发于活动性肺结核或干酪样淋巴结穿破到气管、支气管黏膜所致，本例无这两方面的表现；其次，支气管内膜结核病人的呼吸道症状应更明显，反复咯血是其特征，痰培育简单找到结核杆菌。本例临床均不支持。 呼吸系统真菌感染 长期反复应用抗生素，易导致真菌感染。呼吸系统真菌感染常见的致病菌为白假酵母菌(白色念珠菌)、曲霉(曲菌)、放线菌和新型隐球菌等。近年来肺部真菌感染有增多的趋势，已引起临床医师的留意。但本例肺部X线检查没有真菌感染的特征性表现，即真菌引起的肺部病变X线不像急性炎症、肺结核，也不像肿瘤或寄生虫性的肺
6、部病变。多数肺部真菌感染虽有咳嗽，但咳痰不多，痰呈胶样黏稠或乳块状或带血丝，如合并细菌感染则为脓性。而其他临床表现与一般炎症较难区分，本例似不支持。除了上述两种疾病以外，呼吸系统肿瘤、寄生虫病(如肺吸虫病)、肺脓肿、胸膜炎等，均无证据。因此，要亲密视察本例有无肺外的病变。要多次行痰涂片及培育找结核杆菌，还要反复送痰培育真菌。痰培育真菌要严格留取标本。嘱病人早晨刷牙后用1过氧化氢(双氧水)含漱10分钟，再用清水漱口，用力咳嗽，弃去第一口痰，留其次、第三口痰送检。 本例治疗方面，更换12种抗生素，并加强支持疗法。 其次次查房(入院第4周) 进修医师2周前主任医师查房时指示加强治疗，我们改用红霉素、
7、氯霉素静滴，并加强了支持治疗，肌内注射2支丙种球蛋白，静脉输入2瓶多种氨基酸。但病情越来越严峻，除了咳嗽、咳痰及发热症状无改善外，1周前起头痛越来越猛烈，恶心但无呕吐，耳鸣、耳聋、步态不稳，双足交叉站立则左右摇摆。颈椎侧位片：C45颈椎椎体肥大性变更。痰液多次涂片未发觉真菌及结核杆菌，痰培育未发觉真菌(痰培育结核菌尚未有结果)，也未发觉其他致病性细菌。耳鼻咽喉科及眼科会诊无异样发觉。神经科会诊，除考虑有椎-基底脉供血不足外，还应解除颅内慢性炎症(结核和新型隐球菌)。昨晚病人出现言语不清，双手无意识乱动，今晨已出现昏迷，双下肢肌张力下降，颈硬，巴宾斯基征(Babinski征)阳性。 主治医师 近
8、1周来病人除原有症状外，中枢神经系统症状渐渐明显，因此我们已把留意力集中到神经系统感染方面，经多次提出做腰椎穿刺脑脊液(CSF)检查，但病人及家属均不同意。现病情已恶化，请主任医师指示诊治看法。 主任医师病人入院近1个月，按呼吸道炎症处理无效，并渐渐出现神经系统的症状与体征，因此应考虑为中枢神经系统的病变。占位性病变脑肿瘤或脑脓肿：本例不像脑肿瘤，因脑肿瘤病人起病缓慢，多无发热，脑神经损害的定位体征较多见，本例虽未作CSF检测、头颅摄片及脑电图等检查，但临床表现不像。脑脓肿：病人虽有发热、头痛，近1周来又出现神经系统病变，但发热、头痛这么久才出现神经系统症状，且无明显的定位症状，也无引起脑脓肿
9、的缘由，也不支持脑脓肿。中枢神经系统炎症：流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎及蛛网膜炎等均无证据。要考虑结核性脑膜炎与真菌性脑膜炎。这两者在临床上有时很难区分，但病人年龄较大，发病较缓慢，又长期运用抗生素。近年来文献报道真菌性脑膜炎有增多的趋势，因此，考虑后者的可能性大些。真菌性脑膜炎多由新型隐球菌引起，少数可由白色念珠菌、放射菌、组织胞菌和毛霉菌等引起，本例当务之急，应马上做腰椎穿刺，测脑脊液的压力，CSF送常规、生化、细菌、真菌及结核菌等检测，其中要特殊注明墨汁涂片找新型隐球菌。放脑脊液时速度要慢，以防止脑疝等意外，假如找不到隐球菌等病原体，则先按结核性脑膜炎治疗，联合3种抗结核药，并赐予适当脱水
10、剂，亲密留意视察病人神志状态。 第三次查房(入院第6周) 主治医师 上次主任医师查房后，马上给病人作了腰椎穿刺，脑脊液压力为35 cm H2O)，外观无色、透亮、无凝块，潘氏反应(+)，白细胞104106/L，分类单核0.08，多核0.02。葡萄糖1.39 mmol/L，氯化物138 mmol/L，蛋白质1.65 g /L。墨汁涂片未找到隐球菌，涂片未找到抗酸杆菌，细菌培育阴性。上1周与昨日又分别作了腰椎穿刺CSF检查，有关检查结果与第1次相仿，但昨日的CSF墨汁涂片找到新型隐球菌。病人虽经抗结核治疗2周多，但神志始终没有醒悟，近2周来的临床表现以神经系统症状为主，而呼吸系统症状有所改善，咳嗽
11、、咳痰已削减。现在诊断已经明确，但经验了1.5个月之久，请主任医师给我们介绍本例诊断的阅历教训。 主任医师本例从入院到明确诊断历时40余天，从出现症状到确诊达8个多月，是应当很好总结一下的。现在分析延迟诊断的缘由有：临床表现不典型：病人以呼吸道感染表现2个多月入院，入院后20天仍以呼吸道症状为主，直至最近20天才渐渐出现中枢神经系统症状，因而未能引起大家的刚好重视。按文献报道，新型隐球菌的感染主要通过上呼吸道。该例病人原来有慢性气管炎，因此，本例可能在气管炎的基础上并发新型隐球菌感染，而我们把留意力集中在呼吸道的常见菌种感染方面，而没有考虑到新型隐球菌感染的呼吸道方面的症状，直至出现了中枢神经
12、系统症状才引起重视，这是值得引以为戒的。当然也有一些新型隐球菌性脑膜炎病人没有或者只有稍微的呼吸道症状，这些病例的隐球菌可能是通过其他部位与途径进入中枢神经系统的。本院曾有1例以慢性支气管炎合并陈旧性肺结核入院，还有1例以寄生虫感染入院，其后才逐步表现出典型症状而作出诊断。病人及其家属不合作：3周前病人已表现有神经系统症状，但他们不愿做腰椎穿刺，因而不能刚好得到CSF检查，以致延误诊断。未能刚好找到新型隐球菌：病人第1次、第2次CSF均找不到新型隐球菌，直到抗结核治疗2周后，第8次腰椎穿刺才找到病原体始明确诊断。前两次CSF找不到新型隐球菌，可能CSF内没有或者很少，因而找不到。依据我院14例
13、统计分析，其中10例44次墨汁涂片，只有14次阳性，疑似者2次，酵母样菌1次。我院的7例病理检查，其中l例仅在局限于基底节软化灶内找到少见菌体，而CSF始终找不到病原体。国内有文献报道这种病原体检查技术并不困难，临床医师也应驾驭。取CSF 23 ml，离心沉淀后，取其沉淀物12滴，加上墨汁12滴混匀涂片，放在低倍镜下视察，就可以见到比淋巴细胞较大的、有荚膜的酵母样菌。因此，凡遇到中枢神经系统感染的疾病，甚至脑肿瘤、脑脓肿等，都要想到新型隐球菌性脑膜炎的可能，取CSF作墨汁涂片检查，这样就会提高诊断率，削减误诊或漏诊。 最终诊断 新型隐球菌脑膜炎。 后记 病人确诊后即用两性霉素B(amphole
14、ricin B)及氟胞嘧啶(5-FC)治疗，1周后神志渐渐醒悟(共昏迷22天)，一般状况有所改善。但在以后的治疗过程中，出现两性霉素B的毒副作用，又再出现呼吸道感染，还合并泌尿道感染等，痰液和尿液分别培育到金黄色葡萄球菌和大肠杆菌等，这些都一一治愈。该例用两性霉素B共102天，计总量3 112 mg(文献报道一般用23 g)，以及其他治疗，特级护理，先后3次CSF墨汁涂片及培育均找不到新型隐球菌，痊愈出院。 专家评析 新型隐球菌广泛存在于自然界中，在灰尘甚至正常人体、皮肤中均能分别出来，它可侵扰人体多个脑器，多侵扰肺和中枢神经系统，尤以新型隐球菌性脑膜炎多见。常发生于恶性肿瘤、血液病、自身免疫
15、性疾病、医源性消耗性疾病、免疫缺陷病人，也可在正常人中发病。新型隐球菌性脑膜炎常为慢性或亚急性起病，少数也有急性起病，临床症状困难多样，脑脊液无特征性变更，诊断靠脑脊液找到新型隐球菌。 新型隐球菌性脑膜炎常见误诊缘由如下：本病慢性或亚急性起病，主要为不规则发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征及脑神经损害表现，脑脊液压力上升，白细胞计数500106/L，糖下降，蛋白上升，由于上述表现无特异性，临床医师较熟识结核性脑膜炎，故尤其易误诊为结核性脑膜炎。临床医师对本病相识不足，不熟识，缺乏警惕性，因而未能进一步作病原学检查。试验室人员水平不足。有的病例临床医师多次送脑脊液作新型隐球菌检查而未能找到新型隐球菌，可能与试验室人员的操作水平及对病原体相识不够所致。新型隐球菌病多合并其他慢性疾病，如肝炎、肝硬化、自身免疫性疾病、肿瘤、血液病等，使本病的临床症状为基础慢性病所掩盖，因而导致迟诊、误诊。