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1、继发性高血压诊断书写 重视临床资料的收集 要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不行能的，事实上也是不必要的。因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应当有肯定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再实行某些特别的检查方法加以解除或证明，从而使高血压的病因诊断得以明确。 临床表现 目前诊断技术发展快速，为我们提高鉴别诊断水平供应了科学依据，但恒久不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。 病史采集：在采集病史方面应留意以下几点：高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。高血压患病时间，特殊留意到发生高血压
2、前有无发热病史，起先时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平常血压水平，有许多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现，女性高血压肯定要问清晰妊娠期间的血压状况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压状况；另外，还应问清避孕药服用史及其次性征发育史，包括月经来潮史等。男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式
3、的特点。高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。 体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情改变时应具体接受系统的内科全面的查体并留意以下几个问题：平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。具体检查四周血管搏动状况。观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管状况。面部及双下肢浮肿状况。其次性征的发育状况，包括阴毛、乳房发育等。心率、心律及心脏杂音。血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腰背部及髂窝。眼底检查。 协助检查一般来说，对每位高血压患者均应接受下述常规检查：血常规和尿常规，血清钾、钠、氯离子浓度测定；血清尿素氮及肌酐浓度的测定；空腹及餐后2h血糖浓度测
4、定；血脂浓度测定。另外，还应进行心电图、超声心动图、肝胆胰脾肾及肾上腺B超检查及拍胸片等。 24h血压监测在继发性高血压筛选检查中也有重要意义。各种继发性高血压患者，24h血压波动有其特别性，因此，24h动态血压监测能发觉其特点。例如，肾动脉狭窄所引起的高血压，其特点是持续血压上升，不出现夜间睡眠中血压下降规律，且对药物治疗也无明显降低。原发性醛固酮增多症的继发性高血压患者表现持续血压上升，而夜间血压下降不明显。因此，怀疑为继发性高血压或按原发性高血压处理效果不佳时，应进行24h动态血压监测，以帮助诊断。 特别生化对高血压鉴别诊断有重要的意义。例如原发性醛固酮增多症患者表现在血浆醛固酮水平上升
5、，而血浆肾素活性明显被抑制，即使在低盐饮食后血浆肾素活性仍旧被抑制。而肾血管性高血压患者血浆肾素活性是上升的。 其他协助检查，包括肾血管B超、放射性肾图和肾显像、CT检查、磁共振检查、心导管检查及血管造影等。一般用于继发性高血压各缘由疾病的确定性诊断。也就是说，从症状分析、查体的发觉以及一般检查的支持确定某种疾病后才有必要的这些检查。因为这些特别协助检查，不仅费用高而且对人体有损伤，因此我们的原则是强调重视对临床资料分析整理后，有必要时才确定给病人做某些检查。 鉴别诊断思路和留意事项 鉴别诊断的思路正是由于继发性高血压涉及病种多，故在高血压科患者的鉴别诊断中应牢记两个多数：一是高血压科患者中多
6、数为原发性高血压；二是在继发性高血压患者中，多数病因与肾脏有关。在取得病人的临床资料后，通过对临床资料的综合分析，就应考虑到继发性高血压有关疾病。确定可疑对象，再通过进一步的生化试验和特别检查对可能的继发性高血压疾病进行解除或诊断。 高血压诱因：假如患者发病前有发热，之后出现肾小球肾炎的症状如发热、浮肿、小便异样和血压持续性上升，血清尿素氮及肌酐也高于正常时，应想到急性肾小球肾炎高血压。先查腹部B超看双侧肾脏的大小形态及结构的改变，再查核素肾功能显像加卡托普利试验，以推断肾功能及血液灌注状况，一般诊断并不困难。 早期症状：假如患者在发觉高血压时出现头痛、夜尿多而白昼尿少，并有周期性麻痹史，血压
7、持续上升，化验血钾浓度低(多数在3.0mmol/L以下)，24h尿钾上升时，首先想到原发性醛固酮增多症，经检查低钠立位下的血浆肾素活性及血浆醛固酮浓度，就能确定诊断。进一步通过腹部肾上腺区及旁边组织作CT和(或)磁共振检查，一般可发觉肿瘤或增大的肾上腺组织。 异样体征：假如患者上肢血压上升而下肢明显低于上肢，双侧上下肢血压对称，就应想到主动脉缩窄之可能，对这种病人大多数应用超声心动图、CT或磁共振检查就能确定；少数病人诊断困难者经数字减影血管造影和(或)主动脉造影可最终解除或确诊。 血压波动性：假如患者不但血压上升而且波动大，同时怕热、多汗，又面色苍白，四肢发凉时应首先想到嗜铬细胞瘤的可能，此
8、时查血浆儿茶酚胺浓度上升，就可以赐予定性诊断。然后应用CT和(或)磁共振以及核素显像就能确定病变的部位。 顽固性高血压：假如患者的血压是持续性进行性上升：或者年龄在50岁以上的原发性高血压患者，突然血压明显上升及降压药疗效不好者应想到肾血管性高血压。此时做肾血管B超可以提示肾血管狭窄；必要时做肾显像、肾图；最终以磁共振性肾血管造影或数字减影血管造影及(或)腹主动脉造影及选择性肾动脉造影以明确诊断。 对于应用包括利尿剂在内的3种或以上降压药物治疗，血压难以限制的顽固性高血压患者中，有1/4的患者为继发性高血压，因此对血压难以限制并伴有一些特别的临床表现，应刚好给查找缘由。 高血压急症急症病人应当
9、想到继发性高血压的可能，有许多继发性高血压平常病变不发作而无症状，当症状发作时往往血压很高(1200/130mmHg)，并以急症为主诉。另外，继发性高血压患者靶器官损害严峻。 鉴别诊断中须要留意的问题诊断继发性高血压涉及临床各学科，我们既要刚好地给病人做出诊断，以便刚好针对病因治疗，又不能造成患者过多的经济负担和病人不必要的苦痛，这就要求我们具有诊断的思路。为此，以下几点是值得留意的。 临床资料的收集必需严格仔细：如病人的病史发生发展经过肯定要问清晰，测量下肢血压时必需用相应的袖带，否则就无法比较上下肢的血压，也不能正确了解下肢血压水平。 协助检查精确合理：临床上也应避开对试验结果造成影响的因
10、素，如取血查血浆儿茶酚胺浓度及尿液查儿茶酚胺代谢产物前肯定避开应用某些药物及进食某些食品，药物包括异丙肾上腺素、甲基多巴、氯丙秦、酚苄明、受体阻滞剂等：食品主要指乙醇、香蕉、咖啡等。有的生化试验因目的不同要求检查时的条件也不同。就血浆肾素活性(PRA)而言，如为诊断原发性醛固酮增多症，则需低钠膳食Na+20mmol/d(2g/d)3天，立位34小时，在站立时取血查PRA，以防在正常膳食下与正常人和原发性高血压患者的低PRA状态相混淆。如为诊断肾血管性高血压或肾素瘤，则需正常膳食或偏高钠膳食下取血查PRA，以防在低钠饮食下与正常人和高肾素性原发性高血压患者的高PRA状态相混淆。有关生化试验的正常
11、值。虽然教科书及杂志上均有记载，为精确起见，各个试验室应自己测定正常值，这样可避开一些试剂带来的误差。依据病情确定协助检查。如显像技术发展较快，种类较多，应依据所在医院的条件、检查目的及经济负担等因素进行选择。 应当牢记的问题：不要遗忘原发性高血压的可能。全部继发性高血压的重要特点之一是高血压本身，这也是原发性高血压的主要特点，所以对任何继发性高血压患者的鉴别诊断须考虑到原发性高血压的可能，对原发性高血压的诊断必需建立在继发性高血压被解除的基础上。即使继发性高血压的病因已被确定，是否有原发性高血压并存的问题也需仔细考虑，因为这影响对高血压限制的效果，尤其对老年高血压患者更为重要。不要忽视继发性
12、高血压并存。有的病人已患原发性高血压几十年，近来出现治疗效果不佳时。应当怀疑继发性高血压，特殊是伴有肾动脉狭窄或肾实质性高血压。另外，病人新出现症状时也应想到继发性高血压并存。不要遗忘随诊视察。诊断技术的不断进展，使我们有了选择诊断方法的可能。一般应从简洁无创性的技术起先，并尽可能少做或不做创伤性检查。如一时诊断不清可先限制血压并进行亲密随诊，因为有的疾患在最早期不易被发觉。不能依据任何一项结果确诊或解除某一诊断。因为各种继发性高血压都可能出现不典型的临床表现，必需结合临床综合各项检查结果才能得到精确的诊断。不要盲目进行剖腹探查。由于诊断技术的不断改进，多数继发性高血压可得到精确诊断，即使困难，通过随诊及复查，也可使诊断的精确性增加，所以一般根治继发性高血压的手术必需做到有的放矢，剖腹探查等目的性不非常明确的手术应被限制，因为这不但增加病人苦痛，还对以后的手术带来困难。