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1、基层高血压的联合治疗方案:高血压治疗方案有哪些 联合治疗方案的应用原则 依据高血压指南(基层版)，联合降压治疗方案可用于高血压的初始或长期治疗。绝大多数高血压患者单药无法达标，有2/3患者须要联合用药。对于血压水平较高，目标血压较低的中、高危患者，均可首选联合治疗方案。联合治疗比等效剂量的单药加量，降压疗效更好，不良反应更小。 联合治疗的分类 联合治疗包括非固定剂量的联合及固定剂量的联合(固定复方制剂)。非固定剂量联合用药，其优点是调整剂量时较为敏捷，但联合用药的种类、剂量是否合理，取决于医生的阅历；而固定复方制剂，药物配伍及剂量选择均是经过科学设计而成。固定复方制剂对治疗的依从性好，但缺点是
2、不能依据须要，敏捷调整剂量。 联合治疗的基本原则 目前临床上运用较多的仍是单药联合，因此，基层医生在优化降压方案时应遵循以下两个基本原则。 要达到协同或相加的降压目的 一般要达到此目的，尽可能选用不同机制的药物联合。如ACEI与噻嗪类利尿药、ARB与CCB的联合，而不要用长效与短效CCB、二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB的联合；而且，ACEI与ARB的联合也不举荐，尽管无肯定配伍禁忌，但无协同降压作用。对于顽固性高血压或联合方案的降压疗效低于预期时，要主动联合噻嗪类利尿药，以对抗可能存在的钠水潴留，使血压达标。因此，利尿药是联合治疗的基础药物之一。 最大程度抵消药物各自的不良反应，以提高平安性及
3、患者对治疗的顺应性 降压药物本身或降压后的机体代偿机制，会产生一些不良反应。志向的联合方案应能降低药物的不良反应，对抗降压后的代偿作用。如联合ACEI(或ARB)，能减轻二氢吡啶类CCB所引起的踝部水肿；联合受体阻滞剂，能减轻CCB引起的反射性交感神经兴奋。 相反，无协同作用的药物联合，不是志向的治疗方案；而彼此不良反应叠加的联合，属不合理的治疗方案。如受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合、ACEI与ARB的联合，无协同降压作用，因此不是志向的治疗方案；而ARB与醛固酮受体拮抗剂的联合，因前者含排钾利尿药、后者均具有保钾作用，可致血钾异样，故为不合理的联合方案，在临床实践中应当杜绝。但在特别状况
4、下，可依据目的不同，选择必需应用的药物联合，如在高血压伴心衰或高血压伴交感神经兴奋时，可选用ACEI(或ARB)与受体拮抗剂、或受体拮抗剂与利尿药的联合；在糖尿病并发冠心病时，可以优选ACEI与受体阻滞剂的联合。 联合治疗方案的两种常见基础药物 以二氢吡啶类CCB为基础的联合治疗方案 二氢吡啶类CCB降压作用强，联合治疗时兼容性好，对代谢无不良影响，亦无肯定禁忌证，因此具有最大的患者群。心血管获益主要缘于降压本身，临床试验的结果(ACCMPLISH、VALUE探讨)均显示CCB具有降压作用强的优势。而在高血压合并糖尿病或慢性肾脏病时，血压水平高，难治性高血压多见，血压靶目标低，达标难度大。因此
5、，以CCB作为联合方案的基础，更加显示出CCB较强的降压作用、中性的代谢影响、无肯定禁忌证的优势。同时，在非达标人群中，以单纯收缩期高血压或老年性高血压最为多见；在亚洲人群中，以脑卒中为最主要的并发症，因此，二氢吡啶类CCB成为药物联合治疗的基础。 以噻嗪类利尿药为基础的联合治疗方案 容量增加是高血压主要形成机制；多种降压药均可因长期治疗导致钠水潴留，而减弱其降压作用；因此，利尿药具有良好降压疗效，并通过消退其他降压药可能存在的钠水潴留，以增加其他降压药的疗效；这种作用是其他药物不行替代的。尤其利尿药又是顽固性高血压患者血压达标必不行少的药物；同时，利尿药具有价格优势，尽管其有某些不良反应，但
6、仍是抗高血压治疗中的主角，因此，ALLHAT结果及美国高血压指南(JNC7)进一步强调利尿药在抗高血压治疗中的地位。当然，不行否认利尿药具有一些不良反应，但是，利尿药对糖代谢的影响，主要与低钾有关，采纳摄入富钾饮食或联合保钾利尿药，可避开之；痛风是噻嗪类利尿药的肯定禁忌证；为避开对血尿酸的影响，应嘱患者加强低嘌呤饮食、多饮水、碱化尿液，必要时服促尿酸排泄的药物。 对于高尿酸血症患者，是否用噻嗪类利尿药，主要取决于血压。如血压中重度上升，非利尿药不能限制达标者，可以采纳小剂量利尿药治疗，然后留意监测电解质及肾功能(血肌酐、血尿酸)。 几种常用的联合治疗方案的评价 以二氢吡啶类CCB为基础的联合治
7、疗方案 二氢吡啶类CCB与ACEI(或ARB)联合 这是目前最志向的联合治疗方案。从药理机制上，二氢吡啶类CCB干脆扩张动脉，降压作用强，但反射性引起交感兴奋，轻度地激活RAAS，而ACEI(或ARB)其主要通过阻断RAS，轻度地抑制交感作用，可同时扩张动脉与静脉。因此，二氢吡啶类CCB与ACEI合用，具有协同的降压作用。二者联合有良好的糖脂代谢影响。二氢吡啶类CCB扩张动脉强于静脉，使毛细血管内静水压增高，易引起踝部水肿(10%左右)；而ACEI或ARB扩张静脉强于动脉，故可平衡毛细血管内压，有助于消降CCB的不良反应。亦有探讨证明，二者联合用药具有协同的抗细胞增殖、抗蛋白尿作用，从而能逆转
8、器官损害，爱护心肾。而近年不断有临床试验结果证明CCB、ACEI(或ARB)联合治疗方案优于单药治疗或其他活性药物的联合治疗方案(ASCOT、ACCOMPLISH)。因此，目前，CCB与ACEI(或ARB)固定复方制剂也在不断地开发中。 二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂联合 这种联合用药亦属于一种较为志向的联合治疗方案。受体阻滞剂通过抑制心脏的1受体，抑制心肌收缩力、减慢心率、降低心输出量，并引起外周阻力降低而降压；同时，还能轻度地抑制RAS活性。二氢吡啶类CCB反射性兴奋交感神经(心悸、心动过速)，轻度激活RAAS系统，可被受体阻滞剂的作用所抵消。而二氢吡啶类CCB亦可通过干脆扩张外周动脉，改善
9、受体阻滞剂对外周血管2受体的部分阻滞所引起不良反应。但非二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂，因具有相同的负性肌力及负性传导作用，不良反应叠加，一般不予联合；尤其对结缔组织抑制较强的维拉帕米禁忌与受体阻滞剂合用。 CCB与利尿药联合 临床探讨(FEVER、SYS-EUR探讨)表明，两大类药合用具有较强的降压作用，并能降低发生心血管事务的危急性，因此，2003及2007欧洲高血压指南均将其列入可以联合应用的治疗方案。主要用于单纯收缩期高血压或老年性高血压。 以RAS抑制剂为基础治疗方案 ACEI(或ARB)与利尿药联合 是一种志向的联合治疗方案。联合治疗的两种常用基础药物，二者具有协同的降压作用。ACE
10、I(或ARB)对代谢具有潜在好处，且可轻度保钾，在肯定程度上，减小噻嗪类利尿剂对电解质及代谢的不良影响。目前已有较多的以利尿药为基础的复方降压制剂，如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等分别与氢氯噻嗪的联合等。这种联合可用于各种类型的高血压，尤其适用于高血压伴心功能不全者。但是，在初始治疗时，应留意监测肾功能、并需解除双侧肾动脉狭窄和禁用于高血压合并妊娠者。 ACEI(ARB)与受体阻滞剂联合 就其降压而言，不具有协同作用，故不是一个举荐的联合方案。两类药物是通过不同机制降压，但受体阻滞剂因具有抑制RAS的作用，而影响ACEI(或ARB)的降压作用。但这种联合具有双重神经内分泌抑制作用，因此，用于高血压
11、伴心功能不全或伴心肌梗死的常规治疗或糖尿病伴交感兴奋者。 当采纳这种联合，而血压限制不达标时，应留意到这种联合方案的降压缺陷。 ACEI与ARB联合 虽降压机制有所不同，但均属RAS系统抑制剂。因此，无协同降压效果，尤其是ONTARGET探讨结果提示，此联合使不良反应发生的风险增加，多数高血压防治指南也不举荐这两类药物的联合。但目前已有探讨证明，这种联合具有协同的降蛋白尿、延缓肾脏功能不全的进展，优于与其他药物联合或单药加量的治疗方案。在治疗心衰、心肌梗死时，虽有循证(有限证据)表明其有益，但亦显露出潜在的平安性问题。因此，仅限于糖尿病肾病或非糖尿病肾病合并蛋白尿时。 其他联合 利尿药与受体阻滞剂的联合，从降压效果来看，不失是一个好的联合方案，但因临床探讨证明其心血管获益逊于ACEI与CCB的联合(ASCOT探讨)，特殊是二者联合对糖脂代谢有不利的影响，因此，已不是欧洲心脏学会指南等举荐的联合治疗方案，在临床实践中要选择好适应证，慎用于有代谢综合征或新发糖尿病风险者。 总之，联合治疗是血压达标的最好方法之一，而联合治疗方案的优化则是基层医生必需驾驭的基本功。