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1、代谢综合征诊断标准 代谢综合征新认识 作者简介 杨金奎，首都医科高校内分泌与代谢病学系主任，博士生导师。北京同仁医院内分泌科主任，主任医师。北京市糖尿病防治办公室主任，北京市糖尿病综合会诊中心主任，北京糖尿病防治协会理事，中华医学会北京分会糖尿病专业委员会委员兼秘书，美国糖尿病学会专业会员。担当多家医学杂志的编委。 代谢综合征是高血压、血糖异样、血脂紊乱和肥胖症等多种疾病在人体内集结的一种病态，可导致严峻的心血管疾病及其并发症，甚至有人将代谢综合征看作一种独立的疾病来诊断和治疗。糖耐量减低、糖尿病、肥胖、脂代谢紊乱及高血压等分别是心血管疾病的独立危急因素，但常同时出现在同一个体中，使心血管疾病
2、的发病风险大为增加。在相当长的时间里，人们并不了解这些成分为什么先后或同时出现在同一个体或同一家族中，因此称其为X综合征。1988年Reaven首先提出代谢综合征，认为胰岛素反抗为其发病基础。鉴于此综合征与多种代谢相关疾病关系亲密，1997年Zimmet等主见将其命名为代谢综合征。 胰岛素反抗是指机体对胰岛素作用的反应下降。这种胰岛素反抗主要发生于外周组织，当胰岛素反抗患者的胰腺B细胞不能产生足够多的胰岛素以克服这种反抗时，就会发生慢性高血糖和2型糖尿病。假如胰岛素反抗不通过主动的生活方式，如增加体力活动、降低体重和变更饮食模式，来治疗胰岛素反抗，2型糖尿病也可能发生。 代谢综合征特征性地导致
3、动脉粥样硬化，与三种脂质异样相关：甘油三酯(TG)上升；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)颗粒数量增加；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。 流行病学 美国第三次国家健康和养分调查的结果显示，美国成人中的25%即共有4700万人存在代谢综合征的危急因子。患病率随年龄而增加，由2029岁的6.7%增加至6069岁的43.5%。由于该探讨所用数据来源于19881994年，因此现在代谢综合征的患病率可能会更高，特殊是过去12年中肥胖和糖尿病发病率明显上升。成年人肥胖由1991年的12%增加至2001年的20.9%，增长率为74%；糖尿病患病率在同一时期内增长61%，由1990年的4.9%增加至7
4、.9%。 依据WHO的一项探讨，代谢综合征存在于约10%的糖耐量正常患者，50%的空腹血糖受损或糖耐量异样患者，以及80%的2型糖尿病患者之中。 国内报道按WHO标准得到的代谢综合征患病率为11.6%22%。 胰岛素反抗 胰岛素反抗发生的重要环节是脂肪细胞功能异样和炎症反应的激活。近年的探讨使人们渐渐相识到脂肪组织不仅是能量储存场所，而且是体内最大的内分泌器官。脂肪细胞分泌的细胞因子如瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子(TNF-)、白细胞介素-6(IL-6)等调整机体能量摄入、安排和转运，在血脂紊乱、胰岛素反抗、肥胖等过程中发挥重要作用。肥胖者脂肪组织分泌功能异样。在代谢综合征患者中，可视察到脂联素水
5、平的降低、TNF- 和IL-6的上升。肥胖者和/或血脂异样者伴有炎性因子(如TNF-、IL-6和CRP等)水平的上升，这些炎性因子可干脆干扰胰岛素的信号通路，引起胰岛素反抗和代谢综合征的各种表现，高脂和/或高糖饮食可快速诱导氧化应激和炎症反应，产生过多的过氧化物，进一步全面激活炎症反应。炎症反应的激活是造成内皮细胞损伤及进一步的动脉粥样硬化的重要“前奏”。 胰岛素反抗是心血管疾病的重要危急因子 探讨发觉，在代谢综合征中占有核心地位的是胰岛素反抗，胰岛素反抗存在于代谢综合征的各成分中。2型糖尿病患者中92%以上都存在胰岛素反抗，胰岛素反抗不仅是2型糖尿病的主要病因，也是导致脂质代谢异样、高血压、
6、冠心病等发生的重要危急因子。 胰岛素反抗除可通过增加传统危急因素(如高血压、血脂紊乱、糖尿病、肥胖等)和非传统危急因素(如PAI-1增高、微量蛋白尿等)而引起心血管病变外，其本身也是心血管病变的独立危急因素。 胰岛素反抗与高血压一份流行病学调查报告表明，在高血压患者中，胰岛素反抗发生率为58.0%。当高血压患者同时合并有糖耐量减低(IGT)或2型糖尿病、血脂异样时，其胰岛素反抗发生率高达95.2%。高血压发生胰岛素反抗的几率明显高于一般人群。 目前认为 ,胰岛素反抗和高胰岛素引起血压增高的机制主要有下列几个方面：增加肾脏对钠的重汲取，使血容量增加；使交感神经系统兴奋性增加，去甲肾上腺素分泌增多
7、；刺激血管平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化；抑制体内前列腺素的合成，使血管对加压素的反应增加；使血管平滑肌细胞内的游离钙增加，血管收缩；激活内皮细胞中的蛋白激酶C，增加内皮细胞合成内皮素、血管惊慌素转换酶等缩血管物质。 胰岛素反抗与脂质代谢异样 胰岛素反抗是导致脂代谢紊乱的中心环节。胰岛素反抗引起的脂质代谢异样包括：高TG血症、高的极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和低的HDL-C血症。其主要机制是：胰岛素反抗时，胰岛素抑制游离脂肪酸(FFA)生成作用下降，使血中FFA增多，进入肝脏的FFA也增多，使肝脏合成及释放VLDL-C、TG均增多；胰岛素反抗时，脂蛋白酯酶活性下降，使VLDL-C、T
8、G清除率下降；HDL水平下降可能主要与载脂蛋白A-I向VLDL-C的转移以及HDL-C与VLDL-C的交换有关。 胰岛素反抗与动脉粥样硬化 胰岛素反抗导致动脉硬化进展的机制特别困难，有多种危急因子参加，可能的机制：胰岛素反抗造成血管内皮细胞功能紊乱，使血管弹性降低丢失胰岛素介导的扩血管作用(FFA上升也会损害扩血管作用)；细胞粘附增加；PAI-1增加，纤溶活性下降，促进血栓形成。胰岛素反抗使钙慢通道开放，细胞内钙增加，小动脉对缩血管物质的反应性增加。血管通透性增加，发生微量白蛋白尿，诱导动脉壁平滑肌细胞增生和变性。胰岛素反抗引起的脂代谢紊乱是冠心病的重要危急因素。 代谢综合征在心血管疾病中的作
9、用 由于代谢综合征与继发心血管疾病亲密相关，识别和治疗代谢综合征特别重要。WHO的一项探讨发觉，代谢综合征使冠心病危急增加3倍，卒中危急增加4倍。芬兰的一项探讨表明，在有代谢综合征的中年男性中，心血管疾病及全部缘由的死亡率都增加，尽管在他们身上起初没有心血管疾病、癌症或糖尿病。 代谢综合征的全部组成成分，共同增加冠状动脉、颈动脉、大脑和外周血管疾病的危急。胰岛素反抗以及随之发生的高胰岛素血症促进内皮功能紊乱，从而促进斑块形成和动脉粥样硬化。胰岛素反抗也可通过减慢脂肪和致动脉粥样硬化脂蛋白从血中清除的速率来导致动脉粥样硬化。因此，代谢综合征患者和那些有胰岛素反抗的患者进食脂肪餐后，血脂、VLDL
10、-C和其他相应代谢产物长时期保持高水平，进而增加冠心病的危急。 肥胖造成了有利于致动脉粥样硬化危急因子累积的生理环境。一项尸检探讨证明，死于意外、谋杀、自杀的年轻人(1534岁)，其体重指数(BMI)上升及腹型肥胖，与右冠状动脉脂质条纹的出现以及粥样硬化病变增加有显著关联。此外，肥胖与左前降支粥样硬化的严峻程度成正相关。相像地，芬兰的一项探讨证明，腹型肥胖(按腰臀比增加计算)是冠心病的独立危急因子，在中年男性中导致冠状动脉事务危急增加3倍。并且，当肥胖和吸烟并存时，冠心病事务的危急增加大于5倍。 与具有较大LDL颗粒的比照组人群相比，具有小而密的LDL颗粒的男性更有可能具备代谢综合征的其他特征
11、，包括较高的BMI、血压、心率、TG和血浆胰岛素以及低HDL-C。在魁北克心血管探讨中，起初无冠心病的男性患者在5年内缺血性心脏病的危急增加35%，小而密的LDL颗粒在其中起重要作用。 代谢综合征的争议 美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病探讨协会(EASD)不久前分别发表声明，均对代谢综合征目前的定义，以及其是否的确是一个“综合征”提出了质疑。 声明指出，诊断代谢综合征将会误导患者认为他们又患上了一种特别的疾病。但是事实上，代谢综合征只是人们所熟知的各种心血管病危急因素，如肥胖、高血压、高血糖和血脂紊乱等。声明特殊强调的是，目前代谢综合征缺乏明确的定义，临床应用混乱，因此须要更进一步探讨，以
12、帮助公众和医生理解代谢综合征，实行最有效的方法进行治疗。因此，在没有达成关于代谢综合征的共识之前，不应当对患者进行代谢综合征的诊断，也不要将其作为一个独立的疾病进行治疗。 代谢综合征的表述或定义在某些方面还不明确。因此导致许多人无法进行充分的正规治疗，也不能有效地达到预防心脑血管疾病的发生并降低其死亡率的目的。 代谢综合征的病因目前还不清晰，原委哪几种组合的危急性更高，还须要更多的证据供比较和探讨。可以说现在还没有一个令人信服的标准来精确表述代谢综合征。 应当同等地赐予重视，而不应只是过分关注代谢综合征。如对于糖尿病或已知心血管疾病的患者，过分关注代谢综合征有可能会阻碍其恰当的治疗。由于导致心血管病的危急因素不尽相同，因此更应当针对不同的发病因素进行治疗。何况现在还没有特地用于治疗代谢综合征的药物，而且将来也很难有能够将代谢综合征“一网打尽”的药物问世。