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1、CT对肝内胆管癌肝门区胆管癌分型及临床意义肝门部胆管癌分型 摘 要：目的：探讨CT对肝内胆管癌和肝门胆管癌的大体分型诊断及临床意义。方法：回顾性分析32例肝内胆管癌和肝门胆管癌并与手术、病理结果进行比照分析。结果：参照日本肝癌组织提出的胆管癌的大体形态分型，对32例肝内胆管癌和肝门胆管癌进行CT分型分析。其中18例肝内胆管癌；四周型17 例、中心型1例。14例肝门胆管癌；浸润型7例、管内结节乳头型4例、外生肿块型3例。结论：SCT增加扫描能作出较为精确的大体形态分型诊断，为肿瘤可切除性的推断供应重要依据。 关键词：胆管癌 X线计算机 分型 Spiral CT of intrahepatic b
2、ile duct carcinoma, liver hepatis cholangiocarcinoma classification and clinical significance Abstract: Objective: to study the CT of intrahepatic bile duct carcinoma and portal cholangiocarcinoma general parting diagnosis and clinical significance. Methods: a retrospective analysis of 32 cases of i
3、ntrahepatic bile ducts carcinoma and portal cholangiocarcinoma and operation and pathology, the comparison analysis. Results: refer to Japan liver tissue proposed cholangiocarcinoma general shape classification, 32 cases with intrahepatic bile duct carcinoma and portal cholangiocarcinoma on CT parti
4、ng analysis. 18 cases of intrahepatic bile duct carcinoma; Peripheral 17 cases, central type 1 patients. 14 cases of liver door cholangiocarcinoma, Infiltrating type 7 cases, tube nodules nipple, 4 cases of mass type 3 cases, exogenous. Conclusion: SCT enhance scanning can make more accurate diagnos
5、is, general form parting for resectable tumors provide important basis for judgement of sex. Keywords: CholangiocarcinomaX-ray computer parting 胆管癌是引起梗阻性黄疸的重要缘由之一1。肝内胆管癌和肝门区胆管癌在胆管癌中较为常见。虽然组织病理学相像，由于发病的部位不同，大体形态分型不同，临床表现、生物学行为及治疗方法完全不同，其预后有显著的差异。分型诊断干脆关系到病人的治疗预案及预后。SCT在两者的分型诊断中明显优于其他检查方法。我院从2001年1月-2
6、009年12月收集了经手术，穿刺活检，病理证明的32例肝内胆管癌和肝门区胆管癌，分析其CT表现及病理特征，探讨它们之间的内在联系，进一步提高二者不同类型的分型诊断和鉴别诊断水平，为临床治疗供应有价值依据。 1 资料与方法 1.1经手术病、穿刺活检理证明的18例肝内胆管细胞癌，男13例，女5例，年龄45-83岁，平均年龄64岁。经手术病理证明的14例肝门区胆管癌，男11例，女3例，年龄48-81岁，平均年龄64.5岁。临床表现主要为厌食、上腹部难受、进行性黄疸及体重明下降，少数病人以高热就诊。 1.2扫描参数；全部病例常常规平扫后发觉病变行薄层增加扫描。所用机型PhipsMX6000Dual，C
7、T平扫：层厚5mm，螺距1.20。增加扫描：层厚2.5mm，螺距1.20。对比剂碘海醇100ml，速度2.5ml/秒。扫描前口服1%-2%碘造影剂500-1000ml，造影剂分两次服，间隔时间为15min。 1.3参照日本肝癌组织提出的胆管癌的大体形态分型，将CT现表与病理结果比照分析。由3名有临床阅历的放射科医师独立分析病变的影像表现，诊断要点包括：病变的部位、病变形态、数量和大小、病变实质部分的密度变更，三期增加扫描病变的强化方式，病变四周扩张的胆管变更。病理标本均采纳苏木精-伊红（HE）染色及免疫组织化学（简称免疫组化）分析。 2 结果 2.1 18例肝内胆管细胞癌中四周型17例。CT平
8、扫肝内均为单发低密度肿块，右肝11例、左肝6例。病变呈圆形8例，不规则形9例。边缘均模糊，有分叶，病灶四周均有不同程度的胆管扩张，病变直径2-5cm5个、病变直径5cm12个，CT值为18-33Hu。增加扫描：动脉期肿块边缘不规则增加14例（图1），边缘增加不明显3例，肿块内有轻度索片状增加11例，CT为35-62Hu无明显增加6例。延迟期肿块内强化但低于肝组织15例CT为63-82Hu（图2）。肿块内无明显增加2例。17个病变无一例囊性变。中心型1例，CT平扫肝门区等密度肿块，肝门结构消逝，很难视察到病变的大小、形态，只能显示扩张的胆管在肝门区中断，肝内胆管呈放射状扩张向肝门聚集（图3）。增
9、加扫描：肿块轻度增加，扩张胆管壁增加并向肿瘤聚集。本组有腹膜后淋巴结转移8例，有腹水5例，有肝内转2例。 2.2 14例肝门区胆管癌CT平扫不能视察到病变的详细部位、形态和大小，只能显示扩张的胆管在肝门区中断，能确定梗阻的平面。增加扫描：本组中浸润型7例管壁不规则增厚，管腔变窄或消逝，不匀称性增加，邻近血管分界不清晰或包绕（图4、5）。外生肿块型3例肝门区不规则的低密度肿块，直径约2.5-4.5cm大小不等，沿胆管扩散，与四周肝组织分界不清晰，胆管壁增加明显，病变内密度匀称无明显增加（图6）。管内结节乳头型4例扩张胆管内圆形或椭圆形软组织结节，直径约0.5-2.0cm大小不等，轻度不匀称强化或
10、环形强化（图7）。本组有腹膜后淋巴结肿大4例，有腹水征1例，无一例肝转移。 2.3病理组织类型 18例肝内胆管细胞癌中手术病理证明12例，穿刺活检6例。14例肝门区胆管癌均为手术病理证明。全部病例均为腺癌，高分化癌6例、中分化癌9例、低分化癌17例。 3 探讨 3.1.1肝内胆管细胞癌（ICC）是指发生于2级以上肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，依据部位可进一步分为发生于外围小胆管的四周型和邻近肝门区较大胆管的中心型2。 3.1.2四周型ICC最为常见，起源于肝内胆管上皮的肝原发性恶性肿瘤，多呈肿块型浸润生长，肿瘤细胞排列成大小不等的腺泡状结构，瘤内胞质丰富，肿瘤内有大量的纤维间质。成活的肿瘤细胞主
11、要分布于肿瘤的外带，中心区则分布较少3，因而肿瘤增加肝动脉期呈不连续的环形轻度增加或片状，簇状边缘增加。本组17例CT平扫肝内均为单发圆形或不规则形低密度肿块，边缘均模糊，有分叶，病灶四周均有不同程度的胆管扩张，增加扫描：动脉期肿块边缘不规则增加14例占82%，边缘增加不明显3例占17%。延迟期肿块内强化但低于肝组织15例占88%，肿块内无明显增加2例占11%。肿瘤的外带成活的肿瘤细胞是肿瘤增加肝动脉期呈不连续的环形轻度增加或片状，簇状边缘增加的病理基础。中心区增生的大量的纤维组织是延迟扫描肿瘤中心增加较明显的病理基础4-5。肝内胆管癌的间接征象表现为肝叶萎缩伴肝内胆管拥挤，肝内胆管不匀称扩张
12、，肝段或叶的密度异样等。肝萎缩是因为门静脉受阻或慢性胆管梗阻与肿瘤的浸润关系更亲密6-7。本病应与肝细胞癌（HCC）相鉴别，HCC有乙肝、肝硬化病史，胎甲球蛋白增高。CT表现增加扫描动脉期明显不均强化，静脉期和延迟期病变密度明显降低，常有坏死液化，病变四周无胆管扩张征像。 3.1.3中心型ICC是管周浸润发生于较大的肝内胆管分支，肿瘤沿着胆管轴纵浸润生长，呈分支状，并向肝门方向扩散，受浸润的胆管不规则狭窄、闭塞。本组1例CT平扫和动态扫描难以显示明确的病变，仅见扩张的胆管向病变区聚集，肿瘤呈渐进性增加，邻近肿瘤浸润增厚的胆管壁同步增加，延迟扫描可以提高对肿瘤诊断的正确性。CT能显示沿胆管树走行
13、中间无管腔结构的软组织肿块，四周肝组织无明显分界，远侧胆管扩张。组织学显示伴有丰富纤维组织的管状腺癌沿着胆管-血管鞘弥慢浸润8-10，丰富的纤维组织是形成肿瘤延迟增加的病理基础。晚期肿瘤侵扰肝实质和肝门部引起双侧胆管扩张，此时不易与原发于肝门区胆管癌鉴别。 3.2肝门区胆管癌又称为Klatskin瘤，是位于胆囊管开口以上包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管黏膜上皮癌是肝外胆管癌。大体形态分型：依据日本肝癌组织提出的胆管癌分型标准，肝门胆管癌分为浸润型、外生肿块型及管内结节乳头型3种，与病理大体分型相对应11。肝门区胆管癌CT平扫不能视察到病变的详细部位、形态和大小，只能显示扩张的胆管在肝门区中
14、断，确定梗阻的平面。行CT平扫确定梗阻的平面，然后再行增加薄层靶扫描，能显示出病变的部位，形态及强化方式。本组14例中浸润型7例，管壁不规则增厚，管腔变窄或消逝，不匀称性增加，邻近血管分界不清晰或包绕为管壁不匀称增厚。外生肿块型3例肝门区不规则的低密度肿块，直径约2.5-4.5cm沿胆管扩散，简单侵扰四周肝组织，胆管壁增加明显，病变内无明显增加。管内结节乳头型4例扩张胆管内圆形或椭圆形软组织结节，直径约0.5-2.0cm，轻度不匀称强化或环形强化。 3.3虽然胆管细胞癌的组织病理学相像，由于发病的部位不同，临床表现，生物学行为，治疗方法完全不同，其预后也有着显著的差异。肝内胆管细胞癌的治疗人们
15、大多是依据肝细胞癌的治疗阅历。目前对肝内胆管细胞癌的临床病理特征的相识仍旧比较局限，对于影响预后的因素不清晰，早期诊断对于肝内胆管细胞癌病人至关重要12。根治性切除仍旧是公认的肝门区胆管癌的首选治疗方法，不同类型的肝门区胆管癌根治切除率，预后也不同。管内结节乳头型与外生肿块型肝门区胆管癌因其范围较为局限，在手术中简单确定范围，进行根治性切除，胆管吻合胜利率也相对较高；浸润型肝门胆管癌具有沿管壁爬行性生长的特性，简单累及肝内胆管，胆总管及四周组织，难以进行根治性手术。SCT增加扫描能作出较为精确的大体形态分型诊断，能区分出管内结节乳头型与外生肿块型肝门区胆管癌提高手术切除率；而浸润型肝胆管癌手术
16、切除率较低，预后最差11。 3.4参照日本肝癌组织提出的胆管癌大体形态分型，SCT增加扫描能作出大体形态分型的CT诊断，较为精确的显示病变部位、大小、形态及与四周组织的关系，其方法明显优于其它的检查对胆管癌的诊断。为临床制定治疗预案、为肿瘤可切除性的推断供应更多有价值的信息。 参考文献： 1曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学M.19996，5：471. 2Chauban DS，Marshall J，The interpretation of optical coherencetomography of the retina J，Invest Ophthalmol visSci，1999，40（10
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