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1、医院麻醉科相关工作制度 麻醉科工作制度 1、负责麻醉的医师，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大特殊手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。3、麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，同病房或ICU 进行交接签字认可；危重和全麻的病员，麻醉医师应亲自护送到 ICU，并向值班人员交待
2、手术麻醉的经过及注意事项。5、麻醉后应进行术后随访，一般手术应于 24 小时内随访，对全麻及危重病员、新开展的手术麻醉，应增加随访次数，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级医师汇报。6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。8、做好麻醉统计工作，应按月、季、年对麻醉工作量、质量进行评价分析工作。9、遵纪守法、廉洁行医，共同抵制商业贿赂。麻醉科医疗质量与安全管理制度 1、麻醉科医疗质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医
3、疗质量与安全管理小组两级管理，医教部、护理部、医院感染管理办公室等职能部门对麻醉科有实时监管职责。2、麻醉质量管理 （1）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（2）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。（3）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室医疗质量与安全管理第一责任人。（4）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实
4、，持续改进。（5）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（6）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。3、医疗安全管理（1）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（2）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（3）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（4）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。（5）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要
5、做到“三查八对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（6）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（7）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（8）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。（9）因术中更改手术
6、范围或患者本身原因而不能实施原麻醉计划时，必须经主治医师及以上麻醉医师和患者/患者授权人同意并再次签字。麻醉医师资格分级授权管理制度 1、麻醉病人的分类 参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I级 ASA 分级标准：级：正常患者，病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段，不影响日常工作；级：有较重系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段，影响日常生活但可自理；级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段，不能自理同时威胁生命；级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。级：脑死亡患者。2、特殊手术麻醉及操作技术 脑内肿瘤和脊髓肿瘤，后颅窝肿瘤，巨大
7、的腹膜后肿瘤，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊柱侧弯麻醉，新生儿麻醉、内窥镜麻醉及门诊手术麻醉等。3、新开展项目、新技术 4、麻醉医师资格分级授权标准 麻醉科实行科主任领导下的岗位主治医师（含副主任医师）负责制。各岗位主治医师按照授权独立实施相应操作及其他临床麻醉措施，对临床麻醉后果负主要责任。住院医师在岗位主治医师指导下工作，对医疗行为后果负次要责任。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。各类人员分级授权资格如下：（1）重大、疑难、危重手术（ASA级）：获得主治医师及以上职称，两年内无责任或明显技术事故者，可以申请独立或作为主要负责人实施该类手术。（2）新开展项目、新技
8、术：获得主治医师及以上职称，五年内无责任或明显技术事故者，可以申请独立或作为主要负责人实施该类手术。（3）普通手术（ASA-级）：完成住院医师规范化培训，可申请在上级医师指导下实施该类手术。（4）动静脉穿刺术：参照第 5 条执行。（5）急诊手术麻醉:预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。（6）未依法取得执业医师资格的见习医师将不能
9、获得授权。各种麻醉操作必须在上级医师指导下实施。5、麻醉医师资格分级授权程序（1）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“XXXX 医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；（2）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医教部；（3）医教部组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；（4）医教部复核认定后，提交医院技术授权管理小组讨论通过；（5）技术授权管理小组主任签批；（6）麻醉医师资格分级授权结果科内公示；（7）医教部备案。麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 实施麻醉操作
10、权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。1、麻醉医师能力评价：麻醉医师能力评价时间为每 2 年复评一次。再授权是依据实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。2、评价标准：预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5 例者；（3）承担本级别麻醉时间满一年；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故
11、主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：达不到操作许可必需条件的；操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；在操作过程中明显或屡次违反操作规程。3、工作程序：（1）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医教部；（2）医教部复核认定后，提交医院讨论通过；（3）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“XXXX 医院麻醉医师资格准入
12、申请表”(见附件)，交本科室主任；（4）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医教部；（5）医教部组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院讨论通过；（6）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医教部，医教部提交医院技术授权管理小组讨论通过；（7）技术授权管理小组主任签批；（8）麻醉医师能力评价与再授权结果科内公示；（9）医教部备案。麻醉前病情评估制度 1、对择期手术病人，住院医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可
13、能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。2、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。3、应明确麻醉前访视的目的性。（1）根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。（2）指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。（3）根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）。4、访视时进行下列工作（1）仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手
14、术麻醉风险的整体了解。（2）了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。麻醉术前讨论制度 1、麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日早 8 点，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，有科主任或科主任指定高年资主治医师主持。2、术前讨论内容及程序 （1）由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。（2）当日手术术前讨论。麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等 ASA 分级 2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大
15、血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。（3）如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。麻醉前计划制度 1、医教部授权的麻醉医师进行麻醉计划制定。2、麻醉医师按授权范围进行麻醉计划制定。3、临床麻醉医师制定计划后由主治医师及以上资质医师进行核定签字确认。4、择期手
16、术填写麻醉计划书并附存病历。5、麻醉计划制定流程：（1）接到手术通知单；（2）麻醉医师麻醉前探视评估患者；（3）填写麻醉计划书内容；（4）住院医师由上级医师签字确认；（5）进行麻醉相关操作。麻醉知情同意与选择、授权委托制度 1、患者在进行麻醉前，麻醉医生必须与患者或被委托人签相应的“知情同意书”。2、患者本人因病情或各种原因不能签字，必须有“病人委托书”被委托人方可签字。3、麻醉医生向患者讲明目前病情和进行的麻醉方式及可能存在的风险。（1）向患者或被委托人讲明病情和麻醉目的。（2）向患者或被委托人讲明麻醉中可能出现的意外或并发症，同时采取的措施。（3）向患者或被委托人讲明麻醉过程中所发生的费用
17、。4、患者或被委托人认真阅读了麻醉知情同意书后，和麻醉医生共同在相应的知情同意书中签字，随病历存档。5、患者或被委托人如未履行签字手续，麻醉医生不得进行麻醉操作。6、鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄因素等，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生失败、并发症、损伤和某些难以防范和处理的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。7、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。8、签订知情同意书的各种手续除紧急情况外必须在
18、实施该方案前 24 小时内完成。手术室麻醉科安全核查制度 1、严格执行中华人民共和国卫生部颁发的手术安全核查制度。2、患者入手术室前，接送人员除与病房护士交接外，还需认真核对患者腕带、病案信息，并与患者或家属认真确认床位、姓名、所患主要疾病及主管医生信息。3、严格实行三方核查制度，三方指手术医师、麻醉医师、巡回护士。4、麻醉实施前：三方按 手术安全核查表 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5、手术开始前：
19、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。6、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。7、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。8、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。9、术中输血的核查：由麻醉医师根据需要下达医嘱，由手术室护士与麻醉医师共同核查，逐项核对患者姓名、床位、住院号、血型、献血
20、编号等项目。10、术中使用药物由麻醉医师下达医嘱，麻醉医师或手术室护士执行，严格执行“三查八对”制度。三查：操作前，操作中，操作后；八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、手腕带。手术麻醉审批制度 1、分管副院长审批全院危险较大的手术和新开展的手术及麻醉。2、医教部部长组织院内重大公伤的抢救手术及麻醉，掌握各科手术情况，特别是新开展手术的效果。3、麻醉科主任或高年资主治医师主持本科大、中手术的麻醉，重大手术的麻醉向医教部及院长汇报；主持重大手术的麻醉术前、术后讨论，组织麻醉抢救小组，制定麻醉方案，参加手术及麻醉会诊。4、麻醉科主治医师审定一般麻醉，检查下级医师麻醉前准备，主持麻醉前后讨
21、论，制定麻醉方案，参加麻醉，带教下级医师，必要时向病员家属及单位领导交待麻醉风险，征得同意后按规定签署麻醉同意书。5、麻醉科医师做好各项麻醉前准备工作，向主治医师汇报，向家属及单位领导交待麻醉风险，征得同意后按规定签署麻醉同意书，记录麻醉讨论，制定麻醉 麻醉前访视制度 麻醉前访视的目的是：全面了解麻醉手术患者的病史病情和病理生理变化，了解外科手术对麻醉的特殊要求和影响，有针对性的制定出麻醉计划，对麻醉手术过程中可能出现的意外情况或并发症制定处置预案，建立与患者及家长的有效沟通和信任。1、麻醉前访视工作一般由住院医师承担，主管主治医师负责指导。对疑难危重及有其他特殊病情者，或无相应住院医师者，主
22、管主治医师应亲自完成术前访视工作。2、术前访视时必须仪表端庄、衣着整洁、态度和蔼。3、术前访视包含以下内容（1）全面了解病史，认真阅读血常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、超声、X 光检查、造影、CT/MRI 等各项检查结果，对辅助检查结果有疑问者，必要时与外科主管医师沟通、协商，获得对病情、诊断和麻醉风险的总体了解。（2）了解大致的手术方式和过程，尤其注意对麻醉有特殊要求或对病人生命体征和内环境有严重干扰的手术细节，必要时与外科主刀医师进行术前沟通，以确保术中配合默契。（3）探视病人：向患者及家长做自我介绍，与患者及家属建立有效沟通，缓解其紧张、焦虑情绪。核实病史病情，包括主述、现病史、既往
23、史、遗传家族史、药物及食物过敏史、手术麻醉史等等。要特别留意病史记录中遗漏的并存疾病及其他异常情况。（4）全面而有重点的体格检查，着重了解现存外科疾病对呼吸、循环、内分泌及内环境的影响，评估呼吸、循环功能。（5）介绍拟选择的麻醉方案和主要经过，解释其必要性和可能出现的并发症及处置预案，介绍术后镇痛方案的效益及风险，交代麻醉前禁食、禁饮等注意事项。（6）回答患者及家属的各种疑问，获取麻醉知情授权同意书，获取术后镇痛知情授权同意书。（7）对麻醉访视结果进行总结，对伴有严重并存疾病，重要辅助检查结果异常，或外科手术对麻醉有特殊要求者，当面或电话向主管主治医师汇报。主管主治医师应根据相应情况对麻醉方案
24、做出调整，必要时亲自对患者进行重复术前访视。（8）对复杂、疑难、危重或有其他特殊要求的患者，由主管主治医师做出决定提交晨会讨论，听取各种意见，根据科主任指示进一步完善麻醉方案。麻醉术后访视制度 1、一般应在术后 24 小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。2、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。3、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。4、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医教部报告。5、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理
25、规定执行。麻醉中输血制度 1、输血前（1）择期施行的中等及以上手术、深部组织手术、预计出血量较大的手术、以及其他医务部门规定应当备血的手术，术前必须备血。（2）择期手术的备血和输血同意书获取，由各病房管床医师完成。麻醉医师在术前访视中应仔细明确该项工作是否已经落实，未落实者与管床医师联系。实施麻醉前谈话时，应再次对患者家属强调输血的必要性和风险。（3）手术室护士与病房进行患者交接时，必须再次核实备血申请单，并确定输血授权书已由患者或委托人签署完成，方可将患者接入手术室。（4）急诊手术视病情紧急情况，在请示主管主治医师同意后，可一边备血，一边开始麻醉准备，以避免贻误治疗时机。必要时，主管麻醉医师
26、应亲自给输血科打电话，要求加快备血速度，并初步告知预计输血量，以便输血科及早准备。（5）严格掌握输血适应证，根据实际情况采取合适的成分输血，严格禁止以血液或血液制品作为常规扩容。一般情况下，应根据术中血细胞比容或血红蛋白浓度来指导输血：血红蛋白浓度100/L，一般不考虑输血；血红蛋白浓度70/L，应考虑输血；血红蛋白浓度在 70100/L 之间，应根据继续失血的情况、手术进行的程度、患者基本身体状况、心肺代偿功能以及循环动力学状态，综合考虑是否给予血液或血液制品。（6）对稀有血型患者，麻醉前应再次与输血科联系，确定已有充足血源，方可实施麻醉手术。2、输血中（1）需要输血时由麻醉医师开具取血申请
27、单，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、ID 号、血型（以备血申请单为准）、血量。输血前麻醉医师和巡回护士共同核对患者的姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，共同签字确认后方可输血。（2）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻摇混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物。（3）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，需用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（4）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况
28、应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知上级医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。立即重复核对档案信息，排除血型错误。若怀疑急性溶血性反应或其他严重并发症，应立即通知专家组成员或科主任，按照相应应急预案组织抢救。同时，电话通知输血科医师到场参与处理，做好抢救、治疗档案记录。必要时，请多专科参与会诊，并向医务处汇报。核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者 ABO 血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测 ABO 血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相
29、试验）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。3、输血后 (1)输血完毕，对有输血反应的患者，应由麻醉医师和巡回护士仔细记录反应情况及处理经过，并与复苏室或病房相关人员进行床旁交接，将相关情况反馈输血科。（2）血袋至少保存一天。4、自体输血：根据实际情况，我科
30、临床仅有稀释性自体血回输，并严格掌握适应证。稀释性自体血回输（1）一般仅用于符合自体血回输的患者（无 COPD，高血压、心脏病、HGB110g/L），术前血细胞比容超过 40%以上者，由主管主治医师与外科主刀医师沟通后决定实施。（2）需在全身麻醉诱导、动脉穿刺测压、中心静脉穿刺测压完成后施行，操作全程密切监护心率、心电图、直接动脉血压、中心静脉压等指标。（3）采血速度宜缓慢，应结合患者年龄、体重、基础血细胞比容情况、血液动力学实时监测结果综合考虑，确保采血过程中不出现血液动力学状态剧烈波动，每 1 分钟最大采血量不超过 200ml。（4）根据采血速度给予容量恢复（推荐按 3:1 比例给予晶体、
31、胶体混合液）麻醉科值班制度 麻醉科值班层次如下：住院医师、主治医师。1、一线值班，由一位主治医师带领一位住院医师担任，当班主治医师为第一责任人。若遇手术过多时则按排班表呼叫备班。2、二线值班：由具有高年资主治医师或高年资主治医师带领住院医师担任。3、上述各类值班人员必须保证通讯畅通，凡当班通讯不畅通者，按脱岗处理。麻醉医师交接班制度 1、遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。2、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。3、每班必须按时交接班，接班者提前 10 分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者
32、不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。4、交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。5、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。麻醉科医疗差错事故防范制度 1、经常开展医疗安全教育，树立预防为主的思想，全心全意为人民服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位、集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。2、充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，保证抢救器具完好和抢救药品齐全。3、严
33、格执行各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止发生差错事故。4、严格查对制度。麻醉期间所有药物及输血、输液要做到“三查八对”，对药品、剂量、配置日期、用法、给药途径等要两人查对，特别要注意最易搞错的相似药或相似安瓶，用过的安瓶等应保留至病人出手术室时丢弃，以便复查。5、使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色标识醒目。6、没有麻醉设备，严禁开展手术的麻醉工作，实行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能单独担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作；不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。7、
34、新技术的开展、新方法的使用和新药的引进，必须经科主任的同意并经医院批准，并按照经认真讨论后的预定方案实施。8、严格进行交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班。全麻、病情危重和疑难病例的手术一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液等。9、围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训、认真整改。医疗事故、严重差错必须向医疗事务部报告。麻醉恢复室工作制度 1、基本管理制度和工作流程 （1）每天的检查工作 检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。（2）病人由手术室护士和
35、麻醉师推入苏醒室，共同交接。（3）病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。（4）进行心电监护或呼吸支持。（5）护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗。（6）病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房。2、复苏室病人交接制度 （1）交接内容 术中情况:手术部位、手术名称、各种留置管道。麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。（2）既往病史 （3）病人皮肤情况、随身带入物品情况。（4）与病房或 ICU 的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。3、复苏室病人监测制度 （1）所有病人必须监测 ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。（2）观察意识状态。（3）观察呼吸、颜面
36、与口唇颜色，保持呼吸道通畅。（4）保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。（5）保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。（6）烦躁病人用约束带约束。（7）发现特殊情况须立即通知当班医生。4、复苏室护士工作流程 （1）工作职责 接受、观察、治疗、抢救、护理等。医嘱执行和观察记录的书写。院内感染。物资准备和监护仪设备的检查。（2）工作流程 接收病人。填写病人登记表、观察记录。观察、护理病人。5、出入复苏室的规定 （1）进入 PACU 的标准 全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。（2）在 PACU 停留时间：成人全麻应至少观察 30 分钟左右，腰麻和硬膜外麻醉的
37、病人应在血压稳定后至少观察 30 分钟。儿童一般情况较好，儿童至少观察30 分钟，苏醒延迟可观察 1 小时。扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观察 1 小时。（3）离开 PACU 标准:病人已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持 SPO2 在术前水平;疼痛或恶心减轻或得到控制;或因病情需要转送 ICU 病房。（4）转运管理：达到出室标准 有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送：转 ICU 的病人 在 PACU 病情发生变化，经积极处理后转回原病房。发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后转回原病房。高龄且伴有重要器官功能障
38、碍或合并症。有特殊管道（如动脉插管、CVP 管、胸腔闭式引流管等）。烦躁不合作的病人。麻醉科会诊制度 1、麻醉科会诊主要涉及麻醉处理、急救复苏、呼吸管理、重症监测（包括有创监测）、休克抢救和麻醉、疼痛治疗及危重患者麻醉适应证。2、一般情况下，院内平会诊由当班主治医师完成，任何人接到会诊请求，需立即通知当班主治医师，当班主治医师做好登记，在规定时间内按照要求完成会诊。3、主治医师在会诊过程中，对病情把握不准时，可向上级医师咨询，根据上级医师指导完成会诊。4、当班主治医师工作繁忙，确实无法抽出时间完成会诊，可协调其他主治医师会诊，或向主任、高年资主治医师汇报。5、气管插管急会诊，执行首接负责制，应
39、立即自己前往会诊地点。若接诊者为住院医师，在自己前往会诊时，应嘱其他人员立即设法通知主治医师，后者应在第一时间前往支援，确保抢救质量。6、特殊会诊由科主任安排相应人员参加。7、院外会诊首先报请医教部同意，由科室根据申请会诊医院的要求，科主任指派临床经验丰富的医师前往会诊。麻醉质控工作制度 1、建立麻醉不良事件登记本，发生麻醉不良事件时，当事人需及时将不良事件情况登记，包括病人基本信息，临床表现，原因分析，处置情况、转归及建议等。2、质控专家组成员日常工作中随时接受质量反馈信息，做好备忘。3、质控小组每季度召开全科质控会议一次，会前质控领导小组碰头对近期麻醉质量反馈信息进行汇总、分析，会议由质控
40、领导小组组长主持，通报近期麻醉质量反馈信息，提出整改意见。4、每年初对全体住院医师进行工作制度和操作规范培训，并进行书面或操作考核，考核不合格者重新培训补考，直至合格为止，培训考核记录存档。5、新入科室住院医师，进修医师，1 月内进行工作制度和操作规范培训，并进行书面或操作考核，考核不合格者重新培训补考，直至合格为止。培训考核记录存档。次年起参与全体住院医师的年度培训和考核。6、新入科本科实习生，1 周内进行主要工作制度和日常规范小讲座，讲座过程记录、存档备案。麻醉方式变更制度 1、在保证患者生命安全的前提下，提高麻醉安全与质量，因出现如下特殊情况如：（1）因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保
41、证手术顺利进行；（2）因已实施麻醉效果欠佳，不能满足手术需要；（3）因患者病情发生变化，导致原定麻醉方式无法使手术顺利进行；（4）因患者本人强烈要求变更麻醉方式；（5）出现突发或其他紧急事件，需要变更麻醉方式的；（6）其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详细说明的）。2、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。3、与患者或患者家属沟通，交代变更的麻醉方式及相应的风险，同意后在 麻醉方式变更知情同意书上签字，同时上级医师签字。4、认真填写术中更改麻醉方案登记表和麻醉科质量安全管理报告表，上级医师监督并签字。5、科室质量与安全管理会议每月对变更麻醉方案的病历进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。6、定期汇报上级主管部门，并由上级主管部门提出整改意见，给予指导。