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1、 1 麻醉科相关工作制度 目 录 1、麻醉医师资格分级授权管理制度.2 2、麻醉恢复室的管理制度.5 3、麻醉恢复室护理工作制度.6 4、麻醉恢复室护士长职责.6 5、恢复室护士职责.6 6、病人交接制度（与手术室、与病房）.7 7、毒、麻限制药品管理制度.7 8、医疗器械使用、消毒和保养制度.7 9、外来人员参观制度.8 10、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度.8 11、麻醉前病情评估与讨论制度.9 12、麻醉科术后访视制度.9 13、麻醉前知情同意制度.10 14、麻醉不良事件无责上报制度.10 15、康复治疗效果满意度调查评价制度.11 2 1、麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉与镇痛
2、病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV 级（ASA）I ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术
3、，心肺脑复苏等。3、新展开项目、科研手术。4、参考手术分级标准。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任职 2 年以上者。2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资
4、主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职 3 年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职 3 年以上者。4、主任医师：受聘主任医师岗位任职者。三、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 12 级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 2-3 级病人的麻醉、二三级手术麻醉，初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动
5、脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师可独立展开 ASA 分级 2-3 级手术病人的麻醉、二、三级手术麻醉，初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手 3 术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，4、高年资主治
6、医师可独立展开 ASA 分级 3-4 级手术病人的麻醉、三、四级手术麻醉，熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性 降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。5、低年资副主任医师可独立展开 ASA 分级 45 级病人的麻醉、四级手术的麻醉。6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外等。7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外，展开新
7、项目、极高风险手术麻醉等。三、麻醉与镇痛审批程序 1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前 1 天交科主任组织全科会诊并审批。2、科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。四、麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。1、
8、择期手术由科主任审批；2、急诊手术由住院总审批。3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批。五、特殊麻醉与镇痛审批权限 1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学生机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，
9、由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。3、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目 4（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。（2）高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，
10、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。六、麻醉医师资格分级授权程序 （一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“界首市医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；（四）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；（五）学术管理委员会主任签批；（六）手术医师资格分级授权结果院内公示；（七）医务科备案。六、监督管理 （一）医务科（质控办）履行管理、监督、检查职责；
11、（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。界首市医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本
12、级别麻醉种类完成 80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生
13、率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。5 三、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科；（二）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“界首市医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学
14、术管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；（七）学术管理委员会主任签批；（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务科备案。三、监督管理 （一）医务科（质控办）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任。附：人员资质及相应麻醉级别授权 姓名 资质 授权级别 董森林、纪丹丹 低年资 住院医师 在上级医师指导下可展开 ASA 分级 12 级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全
15、麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。黄海亮、季磊、吴丽莉 高年资 住院医师 ASA 分级 2-3 级病人的麻醉、二三级手术麻醉。殷相友 低年资 主治医师 独立展开 ASA 分级 2-3 级手术病人的麻醉、二、三级手术麻醉。孙利军、李颖、刘素云 高年资 主治医师 可独立展开 ASA 分级 3-4 级手术病人的麻醉、三、四级手术麻醉。2、麻醉恢复室的管理制度 麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血 6 症、水、电解质
16、平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。麻醉恢复室护理工作的正规运作，大大提高了手术病人围麻醉期安全，减少术后并发症发生，提高麻醉科工作效率，缩短连台手术等候时间，增加手术床位周转率。3、麻醉恢复室护理工作制度 麻醉恢复室的工作人员在麻醉科主任领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。护士长应具体负责行政管理及仪器、物品、药品、消毒及护士的排班工作，日常监护及各种治疗工作由护士来完成。麻醉恢复室病人一般常规检测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。麻醉恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。病人离开恢复室应符
17、合下列标准：1.全麻患者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前的 3%-5%。2.椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。4、麻醉恢复室护士长职责 1.在麻醉科主任及护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作。2.根据护理部工作计划，制定出恢复室工作计划并组织实施，经常检查，及时总结经验，不断提高工作质量。3.根据当天手术病人情况，进行弹性排班，科学分工、密切配合医生完成全麻病人恢复工作，必要时亲自参加。做好转、帮、带。4.以身作则、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。了解本室工作人员思想、工作、学习、关心她
18、们的生活，遵守劳动纪律。5.组织安排护士的业务学习，指导进修、实习护士临床护理工作和教学工作，保证教学工作顺利完成。6.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。7.认真执行查对制定和交接班制度，严防差错事故的发生。8.负责麻醉科药品、耗材的请领工作，并定期检查急诊手术物品准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理工作并安排护士做好麻醉机及麻醉用品的消毒和保养工作。9.保持麻醉恢复室内整洁、安静、温度适宜、空气新鲜。10.每月及时上报各种报表。5、恢复室护士职责 1.麻醉恢复室护士在护士长的领导下。承担恢复室、药品器械室、麻醉门诊的护理工作，协助领取各种物品。7 2
19、.做好呼吸、脉搏、心电图、血氧饱和度等生命体征监测工作，发现问题及时通知医生对症处理。3.密切观察和处理呼吸道问题，掌握吸痰技术，观察病人的意识活动、术后出血等情况。安全而充分的进行术后止痛。4.帮助病人做肢体活动和深呼吸，必要时需用人工呼吸机辅助呼吸、观察肌张力恢复情况及皮肤颜色并记录。5.管理所属麻醉科仪器的清洁、保养，定时、定人、护士长定时进行检查。6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格“三查、八对”制度，严防差错事故发生。7.认真学习新技术、新业务，不断更新知识，提高技术水平。8.指导进修护士、实习护士和卫生员的工作。6、病人交接制度（与手术室、与病房）1.术后病人转至麻醉恢复室
20、，必须由一名麻醉医生，一名手术室护士护送，做好交接工作，并由交接双方对病人情况评估。2.手术室护士与恢复室护士要对病人生命体征，实施手术名称、皮肤、静脉通道、随身物品等进行交接，并及时登记。3.病人离开恢复室送入病房必须由恢复室医生决定并符合以下条件：意识清楚，能够知道人、事、时、地、体温、呼吸速率、心律速率、血压、血中氧气的浓度都要维持在正常值以上。4.送入病房由病房护士与恢复室护士交接病人的皮肤颜色，呼吸循环系统，意识系统，血氧饱和度、静脉通路及随身物品，并进行记录方可离去。7、毒、麻限制药品管理制度 1.毒麻限制药品要做到“四定”即定位置、定数量、定期检查、定人管理，专人领取。2.毒麻药
21、品除有专人保管，护士凭毒麻药处方领取药品。3.急救药品除定点放置外，还要标志明显，以利抢救。4.麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。8、医疗器械使用、消毒和保养制度 1.麻醉前应检查所有的麻醉用具和仪器。2.麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。3.麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏应立即保修，保证麻醉设备的完好率。4.喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。5.麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。6.浸泡喉镜的酒精溶液要定期更换，并做好登记。8 9、外来
22、人员参观制度 1.外来人员由医院医务处统一安排，科室专人负责。2.外来人员必须遵守医院各项规章制度和技术操作常规。3.外来人员进出手术室必须服从手术室护士长的统一安排和管理，着装整洁，按规定时间完成参观任务，不得长时间逗留在手术室内，以便影响正常工作的运行。10、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会 临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的
23、26 个临床麻醉诊疗指南和安徽省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造
24、成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以 ASA 病情评估为标准，ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手
25、术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，9 麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二
26、名以麻醉医师共同负责实施。9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。11、麻醉前病情评估与讨论制度 麻醉前评估与讨论是保证手术病人安全的首要环节，应视为常规，决不可缺少或忽视。访视一般由住院医师负责，如遇特殊病人或特殊手术必须由主治或以上医师负责。
27、麻醉前讨论由科主任或主治医师和总住院医师主持。主管的麻醉医师报告如下内容：病人的疾病诊断、拟行手术方式和要求；病人的全身状况、重要内科并存病及主要治疗经过及转归；体检和实验室检查结果；以往的麻醉手术史、药物过敏史以及其他特殊情况；估计病人对麻醉和手术的耐受力；选定麻醉方法，制定麻醉方案；提出麻醉中可能发生的问题和相应的处理措施。对术前准备欠完善者，应及时建议手术医师尽可能补充，并确定最佳的手术时机。如果在麻醉处理上与手术医师存有争议，不能达成一致意见时，应报告医院有关部门组织讨论，协商解决，同时应取得病人家属或单位负责人的理解和同意，切勿主观草率行事。遇特殊病例，新开展的手术，手术科室应提前请
28、求会诊，麻醉科也应提前组织讨论并做好麻醉前准备。根据麻醉前讨论的意见，主管的麻醉医师进行全面准备，包括麻醉前用药、麻醉器械、麻醉药品、监测仪器及急救设备等。在手术当天麻醉实施之前，麻醉医师仍应再进行一次全面检查，做到万无一失。12、麻醉科术后访视制度 麻醉后随访记录，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后 1-3 天，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防，并记录：1、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态 2、呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染 3、循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等 4、消化系统：恶心，呕吐，腹
29、胀等 5、泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合 10 输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。13、麻醉前知情同意制度 为维护医患双方合法权益,不断提高医疗服务水平,依据国务院医疗机构管理条例、执业医师法、侵权责任法和我院患者知情同意制度等法律、法规和规章制度的要求,结合我科实际情况,修订本制度。1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人交待为需要麻醉的手术患者或有创诊疗的患者施行麻醉是麻醉
30、科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。3、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、ID 号、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及
31、可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期，并将麻醉知情同意书存放在病历中。4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医教部值班室，或院总值班批准。6、为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的有创操作
32、（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者、近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体现在麻醉知情同意书中,可不单独签字，但不能回避可能会出现的危险情况，也不能不切实际的夸大其危险性。7、麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、麻醉科医师办公室或其他院内场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完成,告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在麻醉记录单中。14、麻醉不良事件无责上报制度 1.医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。11 2.麻醉机、监护
33、仪、吸引器、中心供氧等故障 3.非治疗意外跌倒、坠床、自残、自杀、猝死等，以及治安事件。4.医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。5.医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。6.手术输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。7.严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理；8.重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和 或引起医疗纠纷；9.麻醉
34、和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和或引起医疗纠纷；10.环境和设施、设备不良事件：重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、停电事故等导致严重的不良后果和或引起纠纷；11.病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤 12.不良事件当事人发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至医务科。严重不良事件要及时电话通知医务科 13.鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。14.严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。15.对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。16.科室负责人：确保不良事件得到正确
35、处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已电话通知医务科，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。17.每月对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。15、康复治疗效果满意度调查评价制度 为更好了解和掌握康复医学科住院患者及家属对康复医疗水平、训练治疗效果、舒适程度等是否满意，以及汇总我科室住院患者及家属对康复治疗效果的愿望与意见，并不断提高科室医疗及康复治疗水平，特制定康复治疗效果满意度调查评价制度。1.康复医学科应定期进行康复治疗效果满意度调查评价。2.由康复治疗小组组长具体负责对住院患者进行康复疗效满意度调查，并将调查情况反馈给康复治疗小组成员。3.治疗组成员针对患者的意见及建议进行自查，然后由康复治疗小组组长带领小组成员共同对调查表进行分析、汇总，最后将小组自查、整改结果汇报科主任。4.科室主任带领全科医护人员组织讨论，对康复治疗过程中存在的问题进行检查确认，结合科室的具体情况及时整改。12 5.对短期内不能解决的问题由康复小组组长向患者及家属做好解释工作。