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1、 1 淄博市二级综合医院评审自评报告 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 淄博市卫生局制 2 目 录 1、第一部分 医院综合管理情况报告 2、第二部分 医院基本情况 3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 实施临床路径病种一览表 重症医学（ICU）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 自评结果一览表(8)自评结果汇总表 3 第一部分 医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）4 第二部分 医院基本情况 A 医 院 基 本 情 况 A1床位与建筑 A11 编
2、制总床位数张，实际开放张（现有实际情况）A12 建筑设施 A121 医院占地面积（M2）A122 医院建筑总面积（M2）A1221 业务用房建筑总面积（M2）A12211 门诊建筑面积（M2）A12212 住院建筑面积（M2）A1222 辅助用房建筑面积（M2）A1223 生活用房建筑面积（M2）A123 每床建筑面积（M2）A124 病房每床净使用面积（M2）A2任务 A21 医疗任务 A211 服务范围 A2111 医院所在县（市、区）人口数（人）A2112 对口支援医院数（所），医院名称为 A2113 协作医院数（所），医院名称为 A2114 社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2
3、12 病人来源 A2121 住院病人来源 A21211 统计期内出院总人数人（近一年度统计）A212111 来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的 5 A212112 来自本市外出院病人数人 占出院总人数的 A213 就诊病人疾病构成（ICD-10 四位亚目，近一年度统计）A2131 急诊病人前五位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的 A21312（疾病名称）占急诊总人数的 A21313（疾病名称）占急诊总人数的 A21314（疾病名称）占急诊总人数的 A21315（疾病名称）占急诊总人数的 A2132 住院病人前五位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称）占出院总
4、人数的 A21322（疾病名称）占出院总人数的 A21323（疾病名称）占出院总人数的 A21324（疾病名称）占出院总人数的 A21325（疾病名称）占出院总人数的 A2133 住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因）占死亡总人数的 A21332（死亡原因）占死亡总人数的 A21333（死亡原因）占死亡总人数的 A21334（死亡原因）占死亡总人数的 A21335（死亡原因）占死亡总人数的 A2134 手术病人前五位疾病构成（顺位）A21341（疾病名称）占手术总人数的 A21342（疾病名称）占手术总人数的 A21343（疾病名称）占手术总人数的 A21344（疾病名称）
5、占手术总人数的 A21345（疾病名称）占手术总人数的 A22 教学任务 有 无 医学院附属医院 医学院教学医院 6 A221 研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A2211 博士生人数人 A2212 硕士生人数人 A222 进修人数人 A2221 副主任医师、主任医师进修人数人 A2222 主治医师进修人数人 A2223 住院医师进修人数人 A2224 各级技师进修人数人 A2225 各级护师进修人数人 A2226 其他职称进修人数人 A223 临床实习人数人（目前在院实习数）A2231 本科生临床实习人数人 A2232 大专生临床实习人数人 A2233 中专生临床实习人数人 A23 科
6、研任务 A231 国家级科研项目项，科研成果 项（自申报之日起前三年统计数）A232 省、部级科研项目项、科研成果 项 A233 地、厅级科研项目项、科研成果 项 A24 学术论文 A24 发表学术论文 篇（自申报之日起前三年统计数）A241 SCI 或国外刊物发表 篇 A242 全国性刊物（核心期刊）发表篇 A243 地方性刊物发表篇 A3 医院领导 A31 院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人 A32 院长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 7 任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置 A411 职能科室个，工作人员人 职能科室名称：A4
7、12 医院管理组织架构图：A413 医院质量管理架构图 A42 临床科室（现有实际情况）A421 内科 有 无 床位数张 占总床位数 A4211 心血管内科有 无 床位数 张 占内科床位数 A4212 呼吸内科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4213 内分泌科 有 无 床位数 张 占内科床位数 A4214 消化内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4215 神经内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4216 血液内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4217 肾内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A4218 肿瘤内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A422 外科 有 无 床位数
8、张 占总床位数 A4221 普外科 有 无 床位数 张 占外科床位数 A4222 肿瘤外科 有 无 床位数张 占外科床位数 8 A4223 骨科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4224 泌尿外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4225 烧伤外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4226 胸外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4227 心外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4228 小儿外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4229 整形外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A42210 神经外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A423 妇产科 有 无 床位数张 占总床位数
9、 A4231 妇科 有 无 床位数张 占总床位数 A4232 产科 有 无 床位数张 占总床位数 A424 儿科 有 无 床位数张 占总床位数 A425 眼科 有 无 床位数张 占总床位数 A426 耳鼻咽喉科 有 无 床位数张 占总床位数 A427 口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428 中医科 有 无 床位数张 占总床位数 A429 皮肤科 有 无 床位数张 占总床位数 A4210 感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数 A4211 急诊科 有 无 抢救床数 张，观察床位数张，住院床数张，监护室床位数张，清创室间，手术室间 A4212 重症医学科 有 无 A42121 ICU
10、有 无 床位数张 占总床位数（其中中心 ICU 张，科 张，科 张）A42122 CCU 有 无 床位数张 A42123 NICU 有 无 床位数张 A42124 PICU 有 无 床位数张 A4213 干部病房 有 无 床位数张 占总床位数 A4214 外宾病房 有 无 床位数张 占总床位数 9 A4215 康复科 有 无 床位数张 A4216 麻醉科 有 无 A4217 特需病房床位张 占总床位数 A43 医技科室 A431 检验科 有 无 A4311 临检 有 无 A4312 生化 有 无 A4313 血清 有 无 A4314 细菌 有 无 A4315 免疫 有 无 A4316 输血科
11、有 无 A432 临床病理科 有 无 A433 放射诊断科 有 无 A434 放射治疗科 有 无 A435 核医学科（同位素）有 无 A436 药剂科 有 无 A4361 西药房 有 无 A4362 中药房 有 无 A4363 制剂室 有 无 A437 血液净化 有 无 A438 理疗科 有 无 A439 手术室 有 无 A4310 中心消毒供应室 有 无 A4311 超声检查室 有 无 A4312 功能检查室 TCD 有 无、心电图有 无、脑电图有 无、肺功能有 无 A4313 内窥镜检查室 胃镜有 无、腹腔镜有 无、肠镜有 无、纤支镜有 无 A4314 营养室 有 无 10 A4315 病
12、案室 有 无 A44 预防保健科 有 无 A45 科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）。A46 其他科室（请填写具体名称）。A47 重点专科（包括国家、省级、市级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间）。A5人员编配 A51 医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计）A52 现有职工总人数（含非编人员数）人 A521 卫生技术人员总人数人，占职工总数的%A522 行政、工勤人员总人数人，占职工总数的%A53 床位与卫生技术人员之比 1:A54 床位与医师之比 1:A55 床位与护士之比 1:，床位与病区护士之比 1:，手术台与手术室护士之比 1:，重症医学科床位与病区
13、护士之比 1:A56 医生总数人 A561 主任医师人 A562 副主任医师人 11 A563 主治医师人 A564 住院医师人 A565 副主任以上医师、主治医师、住院医师之比:A57 护士总数人 A571 主任护师人 A572 副主任护师人 A573 主管护师人 A574 护师（士）人 A575 副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比:A58 技师总数人 A581 主任技师人 A582 副主任技师人 A583 主管技师人 A584 技师（士）人 A59 检验师总数人 A591 主任检验师人 A592 副主任检验师人 A593 主管检验师人 A594 检验师（士）人 A510 药师总数人
14、A5101 主任药师人 A5102 副主任药师人 A5103 主管药师人 A5104 药师（士）人 A511 工程技术人员人 A5111 高级工程师人 A5112 助理工程师以上人 A512 营养师数人 A5121 营养师数人 12 A5122 营养护士人数人 A513 预防保健科人数人 A514 教学编制人 是否包括在本表 A51“医院编制数”之中 是 否 A515 科研编制人 是否包括在本表 A51“医院编制数”之中 是 否 A515 研究生导师人数人 A5151 博士生导师人数人 A5152 硕士生导师人数人 A516 非编人员数人 A5161 聘用人员数人 A51611 医生人 A51
15、612 护士人，合同制护士总数占全院护士百分比 A51613 其他卫生技术人员人 A51614 行政、工勤人员人 A5172 临时人员数人 A518 主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5181 内科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5182 外科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5183 妇产科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5184 儿科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5185 急诊科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任
16、护师人 A5186ICU 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 13 A5187 耳鼻喉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5188 眼科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A5189 口腔科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51810 中医科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51811 病理科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51812 检验科 主任检验师人 主任护师 人 高级技师人 副主任
17、检验师人 副主任护师人 A51813 药剂科 主任药师人 高级技师人 副主任药师人 A51814 麻醉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51815 放射科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51816 核医学科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51817 B 超室 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51818 感染性疾病科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A6医疗设备 A61 主要大型医疗设备：A611 甲类 A6111
18、 PET 有 无 14 A6112 PETCT 有 无 A6113 刀 有 无 A6114 MM50 有 无 A6115 质子治疗系统 有 无 A6116 其他单价在 500 万元以上的医用设备（请填写具体名称）A612 乙类 A6121 CT 台 A6122 MRI 台 A6123 DSA 台 A6124 SPECT 台 A6125 LA 台 A6125 彩超 台 A7经济情况：（上一年度统计）A71 年总收入万元 A711 业务收入万元 A7111 医疗收入万元 A7112 药品收入万元，占总收入%A7113 住院收入万元 A71131 医疗收入万元 A71132 药品收入万元 A7113
19、3 平均每床日费用元/床日 平均每出院人次费用元 A7114 门（急）诊收入万元，占总收入比例 A71141 门（急）诊医疗收入万元 A71142 门（急）诊药品收入万元，A71143 平均每门（急）诊人次费用元/人次 A712 上级拨款万元 A7121 经常性拨款万元 15 A7122 专项拨款万元 A713 其它收入万元 A714 上年结存万元 A72 年总支出万元 A721 工资支出万元 A722 业务支出万元 A723 医疗设备购置费万元 A724 基建、房屋修善费万元 A725 其他支出万元 A73 年结余万元 A74 年亏损万元 A75 固定资产总额万元 A751 房屋建筑万元 A
20、752 医疗设备万元 A753 其他万元 B 医院主要统计数据 B1 医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）B11 资源配置：B111 实际开放床位数床 B112 重症医学科实际开放床位数床 B113 急诊观察实际开放床位数床 B114 全院员工总数人 B115 卫生技术人员数人 B116 医师总数人 B117 护理人员总数人 B118 医技人员总数人 B12 工作负荷：B121 年门诊 人次 16 B122 年健康体检 人次 B123 年急诊 人次 B124 年留观 人次 B125 年住院患者入院 人次 B126 年住院患者出院 人次 B127 年出院患者实际占用总床日数 天 B128 年
21、住院手术 例 B129 年门诊手术 例 B13 治疗质量：B131 手术冰冻石蜡诊断符合例数 例，符合率%。B132 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例，符合率%。B1331 住院患者死亡 例 B1332 自动出院例数 例 B1341 住院手术例数 例，其中三、四级手术率分别为 B1342 住院手术死亡例数 例 B1351 住院危重抢救例数 例 B1352 住院危重抢救死亡例数 例 B1361 急诊科危重抢救例数 例 B1362 急诊科危重抢救死亡例数 例 B137 新生儿患者住院死亡率%B14 工作效率（项目及数据引自医院财务报表）B141 出院患者平均住院日 天 B142 平均每张床
22、位工作日 天 B143 床位使用率%B144 床位周转次数 次 B15 患者负担（项目及数据引自医院财务报表）B151 每门诊人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元 B152 每住院人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物 17 费用 元 B16 资产运营（项目及数据引自医院财务报表）B1611 流动比率 B1612 速动比率 B162 医疗收入 /百元固定资产 B163 业务支出 /百元业务收入 B164 资产负债率 B165 固定资产总值 B1661 医疗收入中药品收入比率 B1662 医疗收入中医用材料收入比率 B167 人员费用支出 /百元业务收入 B17 科研成果（评审前五
23、年）B1711 国内论文数 篇 B1712 国内论文被引用次数 次 B1713 收录论文数 /每百张开放床位 B1721 承担与完成国家科研课题数 /每百张开放床位 B1722 承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位 B1723 承担与完成市级科研课题数 /每百张开放床位 B1731 获得国家科研基金额度 /每百张开放床位 B1732 获得省级科研基金额度 /每百张开放床位 B1733 获得市级科研基金额度 /每百张开放床位 B174 培训社区及农村卫生技术人员 人次 18 第三部分 医院评审涉及的基本数据 表 1 住院患者医疗质量与安全监测指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细
24、则（2012 年版）第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者病种监测指标）解读进行统计。表 1-1 2012 年住院重点疾病 序号 疾病名称 疾病编码 总例数 平均 住院日 平均住院费用 死亡例数 死亡率 15日内再住院例数 31 日内再住院例数 15 日内再住院率 31 日内再住院率 1-1-1 急性心肌梗死 ICD-10:I21-I22 1-1-2 心力衰竭 ICD-10:I05-I09,I11-I13,I20-I25,19 1-1-3 脑出血和脑梗死 ICD-10:I60-63 1-1-4 创伤性颅脑损伤 ICD-10:S06 1-1-5 消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K2
25、8 1-1-6 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07 1-1-7 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0,J12-J18(不包括 J17*)1-1-8 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10:J44.0,J44.1,1-1-9 糖 尿 病（总 数E10-E14）ICD-10:E10-E14 糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环等）糖尿病下肢截肢 未控制血糖的糖尿病无并发症 1-1-10 结节性甲状腺肿 ICD-10:E04.1,E04.2 20 1-1-11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10:K35.0,
26、K35.1 1-1-12 前列腺增生 ICD-10:N40 1-1-13 肾功能衰竭 ICD-10:N17-N19 1-1-14 败血症（成人）ICD-10:A40-A41 1-1-15 高血压病（成人）ICD-10:I10-I15 1-1-16 急性胰腺炎 ICD-10:K85 1-1-17 恶性肿瘤术后化疗 ICD-10:Z51.101 1-1-18 恶性肿瘤维持性化学治疗 ICD-10:Z51.201,Z51.103 1-1-19 肺癌术后化疗/维持性化疗 肝细胞癌术后化疗/维持性化疗 宫颈癌术后化疗/维持性化疗 结直肠癌术后化疗/维持性化疗 乳腺癌术后化疗/维持性化疗 21 食管癌术后
27、化疗/维持性化疗 胃癌术后化疗/维持性化疗 胰腺癌术后化疗/维持性化疗 表 1-2 2012 年住院重点手术 手术名称 疾病或手术编码 总例数 死亡例数 术后 15 天内非预期再手术例数 平均住院日 平均住院费用 1-2-1 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。1-2-2 半月板摘除术 ICD-9-CM-3:80.6 1-2-3 子宫摘除术 ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.7 1-2-4 剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9 1-2-5 腹股沟斜疝修补术 ICD-9-CM-3
28、:53.0；53.1 1-2-6 阑尾切除术 ICD-9-CM-3:47.0 1-2-7 乳腺手术 ICD-9-CM-3:85.4 1-2-8-1 腹股沟疝行手术治疗 ICD-9-CM-3:53.0-53.1 22 1-2-8-2 急性阑尾炎行阑尾切除术 ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003 1-2-8-3 下肢静脉曲张行手术治疗 ICD-9-CM-3:38.59 1-2-8-4 胆总管结石行胆总管切开取石术+T 管引流术 ICD-10:K80.5 1-2-8-5 良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术 ICD-9-CM-3:60.2901 1-2-8-6 肾结石行经皮肾镜
29、碎石术 ICD-9-CM-3:55.0402 1-2-8-7 股骨干骨折行股骨干骨折内固定术 ICD-9-CM-3:79.35 1-2-8-8 腰椎间盘突出症行椎间盘切除术 ICD-9-CM-3:80.51 1-2-8-9 凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术、碎骨片清除术或骨折复位固定术 ICD-10:S02.902 1-2-8-10 高血压脑出血行开颅血肿清除术 ICD-9-CM-3:01.24 23 表 1-3 2012 年麻醉情况 1-3-1麻醉总例数/季/年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-1-1 全身麻醉例数 其中：体外循环例数 1-3-1-2 脊髓麻醉例数
30、 1-3-1-3 其它类麻醉例数 合计 1-3-2 由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年 门诊患者例数 住院患者例数 其中：手术后镇痛例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 24 1-3-3 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 1-3-4 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/季/年 进入麻醉复苏室例数 离室时 Steward 评分4 分例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 心肺复苏治疗例数 复苏成功例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 25 1-3-5 麻醉非预期的相关事件例数/年 麻醉中发生未预期的意识障碍例数 麻醉中出现氧饱和度的重度降低
31、例数 全身麻醉结束时使用催醒药物例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-6 麻醉分级(ASA 病情分级)管理例数/季/年 ASA-I 级/术后死亡例数 ASA-II 级/术后死亡例数 ASA-III 级/术后死亡例数 ASA-IV 级/术后死亡例数 ASA-V 级/术后死亡例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 26 表 1-4 2012 年手术并发症与患者安全指标 1-4-1 住院患者压疮发生率及严重程度（一）序号 指标名称 一季度 二季度 三季度 四季度 例数 率%例数 率%例数
32、 率%例数 率%1-4-1-1-1 患者入院前已有压疮（主要诊断中有-10 编码与名称）1-4-1-1-2 有一级压疮 1-4-1-1-3 有二级压疮 1-4-1-1-4 有三级压疮 1-4-1-1-5 有四级压疮 1-4-1-1-6 自家庭入住时有压疮的患者 1-4-1-1-7 自养老院入住时有压疮的患者 1-4-1-1-8 自其他医院转入时有压疮的患者 1-4-1-1-9 自其他来源入住时有压疮的病人 注：1、分子为“指标名称”发生总例次，分母为同期住院患者总例次，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。2、排除以下病例：住院日5天的患者；皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者；围产期的患者；偏瘫、
33、截瘫、四肢瘫的患者；脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者；在手术室术前或当天为清创术或带蒂移植术的患者；年龄18 岁的所有患者。27 1-4-1 住院患者压疮发生率及严重程度（二）序号 指标名称 一季度 二季度 三季度 四季度 例数 率%高危率%例数 率%高危率%例数 率%高危率%例数 率%高危率%1-4-1-2-1 住院期间发生压疮 1-4-1-2-2 发生一级压疮 1-4-1-2-3 发生二级压疮 1-4-1-2-4 发生三级压疮 1-4-1-2-5 发生四级压疮 1-4-1-3-1 住院期间压疮发生率 1-4-1-3-2 骶尾椎骨处压疮发生率 1-4-1-3-3 坐骨处压疮发生率 1-4-1-3-
34、4 股骨粗隆处压疮发生率 1-4-1-3-5 跟骨处压疮发生率 1-4-1-3-6 足踝处压疮发生率 1-4-1-3-7 肩胛骨处压疮发生率 1-4-1-3-8 枕骨处压疮发生率 1-4-1-3-9 其他部位压疮发生率 1-4-1-3-10 多处压疮发生率 28 1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 序号 指标名称 一季度 二季度 三季度 四季度 例数 率 高危率 例数 率 高危率 例数 率 高危率 例数 率 高危率 1-4-2-1-1 住院患者的跌倒与原因 1-4-2-1-2 因患者健康状况而造成跌倒比率 1-4-2-1-3 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率 1-4-2
35、-1-4 因环境中危险因子而造成跌倒比率 1-4-2-1-5 因其他因素而造成跌倒比率 1-4-2-2-1 跌倒造成伤害程度 1-4-2-2-2 跌倒伤害严重度 1 级比率 1-4-2-2-3 跌倒伤害严重度 2 级比率 1-4-2-2-4 跌倒伤害严重度 3 级比率 1-4-2-2-5 再次发生跌倒比率 注：分子为“指标名称”所致跌倒/坠床例数；分母为有记录的跌倒/坠床例数，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。29 143 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率%，并发症 例 择期手术 例 1431 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 1432 手术后伤口裂开 1433 手术后肺栓塞
36、或深静脉血栓 1434 手术后出血或血肿 1435 手术后髋关节骨折 1436 手术后生理与代谢紊乱 1437 手术后呼吸衰竭 1438 手术后败血症 144 产伤发生率 1441 产伤新生儿 1442 产伤器械辅助阴道分娩 1443 产伤非器械辅助阴道分娩 145 因用药错误导致患者死亡发生率 146 输血输液反应发生率 147 手术过程中异物遗留发生率 148 医源性气胸发生率 149 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 30 表 2 2012 年单病种质量指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。病种名称
37、 总例数 符合监测指标例数 住院天数 住院费用 备注 2-1 急性心肌梗死 2-2 急性心力衰竭 2-3-1 社区获得性肺炎（成人、住院）2-3-2 社区获得性肺炎（儿童、住院）2-4 脑梗死 STK 2-5 剖宫产 2-6 围术期预防感染 31 2-6-1 甲状腺切除术 2-6-2 半月板摘除术 2-6-3 子宫摘除术 2-6-4 剖宫产术 2-6-5 腹股沟斜疝修补术 2-6-6 阑尾切除术 2-6-7 乳腺手术 32 表 3 2012 年实施临床路径病种一览表 专业 病种 实施科室 实施情况 实施效果 进 入 路径例数 完成路径例数 平均住院日 病种死亡率（%）医院感染发生率（%）单病种
38、次均费用（总费用和总药费）33 表 4 2012 年重症医学（ICU）质量监测指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）第七章（日常统计学评价）第四节（重症医学质量监测指标）解读进行统计。住院患者人日数 呼吸机使用人日数 VAP感染例数 VAP 预防率 VAP发病率 动静脉置管人日数 动静脉置管相关血行感染例数 导管相关血行感染发病率 留置尿管人日数 尿管相关泌尿系感染例数 尿管相关泌尿系感染发病率 非预期24h 重返率%非预期48h 重返率%APACHE评 15分以上患者死亡率%APACHE评 15分以下患者死亡率%APACHE评 15分以上患者压疮发生率%APAC
39、HE评 15分以下患者压疮发生率%人工气道脱出例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 合计 34 表 5 2012 年合理用药监测指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）第七章（日常统计学评价）第四节（合理用药监测指标）解读进行统计。表 51 头霉素类 三四代头孢类 碳青霉烯类 氟喹诺酮类 深部抗真菌类 大环内酯类 其他各类 品 种数 规格数 品种数 规格数 品种数 规格数 品种数 规格数 品种数 规格数 品种数 规格数 品种数 规格数 抗菌药物品规数 表 52 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 住院患者抗菌药物使用率 35 门诊患者抗菌药物
40、处方比例 急诊患者抗菌药物处方比例 抗菌药物使用强度 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 药费收入占医疗总收入比重 抗菌药占西药出库总金额比重 36 表 6 2012 年医院感染控制质量监测指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）第七章（日常统计学评价）第六节（医院感染控制质量监测指标）解读进行统计。5-1 呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率（）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）血管导管相关血流感染率（）第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年 5-2 不同感染风险指数手术部位感染发病率（）（季度/年）浅层组织 手术部位感染发病率（）深部组织 手术部位感染发病率（）器官 手术部位感染发病率（）腔隙内 手术部位感染发病率（）0 级手术例数 级手术例数 级手术例数 37 级手术例数 38 表 6 医院自评结果一览表（详见淄博市二级综合医院现场评审手册）39 表 7 医院自评结果汇总表 结 果 章 节 A B C D E 备注 数量 比例（%）数 量 比例（%）数 量 比例（%）数 量 比例（%）数 量 比例（%）第 一 章 第 二 章 第 三 章 第 四 章 第 五 章 第 六 章 合 计