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1、精选优质文档-倾情为你奉上肺结核患者第一次入户随访记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 患者类型1 初治 2 复治 痰菌情况1 阳性 2 阴性 3 未查痰 耐药情况1 耐药 2 非耐药 3 未检测 症状及体征： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 头痛失眠 7 视物模糊 8 皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 / / / / / / 用药化疗方案用 法1 每日 2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督 导 人 员 选 择1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 家庭居住环
2、境评估单独的居室1 有 2 无 通风情况1 良好 2 一般 3 差 生活方式评估吸 烟 / 支/天饮 酒 / 两/天健康教育及培训取药地点、时间1 掌握 2 未掌握 服药记录卡的填写1 掌握 2 未掌握 服药方法及药品存放1 掌握 2 未掌握 肺结核治疗疗程1 掌握 2 未掌握 不规律服药危害1 掌握 2 未掌握 服药后不良反应及处理1 掌握 2 未掌握 治疗期间复诊查痰1 掌握 2 未掌握 外出期间如何坚持服药1 掌握 2 未掌握 生活习惯及注意事项1 掌握 2 未掌握 密切接触者检查1 掌握 2 未掌握 下次随访时间年 月 日评估医生签名填表说明1. 本表为医生在首次入户访视结核病患者时填
3、写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2. 编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3. 患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。专心-专注-专业