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1、煤矿事故调查与案例分析煤矿事故调查与案例分析王亚军王亚军 1376681759513766817595黑龙江科技学院黑龙江科技学院事故性质和责任的认定事故的性质事故的性质:自然事故、技术事故、责任事自然事故、技术事故、责任事故故事故责任的分类：事故责任的分类：直接责任者：行为与事故的发生有直接关直接责任者：行为与事故的发生有直接关系的人员。系的人员。主要责任者：对事故的发生起主要作用的主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。人员。领导责任者：是指领导干部未履行其安全领导责任者：是指领导干部未履行其安全生产的职责，而导致事故发生的责任。生产的职责，而导致事故发生的责任。鸡西城子河煤矿特大瓦斯爆
2、炸事故鸡西城子河煤矿特大瓦斯爆炸事故 2002年6月20日9时45分，鸡西矿业（集团）有限责任公司城子河煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡124人，伤24人，直接经济损失984.8094万元。（一）（一）矿井概况矿井概况 鸡西矿区拥有煤田面积3078平方公里，其中已开发728平方公里；尚有储量66.5亿吨，可采储量26.7亿吨，服务年限在100年以上；现有生产矿井10个，设计生产能力1082万吨年，核定能产能力882万吨年，全部资产59.1亿元；现有全民职工69888人，集体职工龄7454人，离退休人员48531人。该矿1938年建井，核定生产能力160万吨年，2001年实际生产原煤99.4万
3、吨，2002年15月共生产原煤49.7万吨，尚有可采储量1.87亿吨，全矿职工总数为6653人。城子河煤矿矿井为立井开拓，中央分区式通风，总入风量13200m3/min，总排风量14083m3/min；主井摩擦轮箕斗提煤，副井用罐笼做辅助运输。全矿井现有西一、西二、中部、东二4个采区，3个工作面（综采、高档普采和放采工作面各1个），另有一个综采工作面正在回撤，现有17个掘进工作面。该矿为高瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量41.75 m3/min，相对瓦斯涌出量22.6 m3/Td，煤尘爆炸指数为33.533.9%，无自燃发火倾向。煤矿管理方式为采煤两级管理，掘进三级管理。发生事故的西二采区是城子河煤矿
4、的主要采区，现有储量280万吨，开采煤层炎3B层、24层、25层；现有2个采煤队（145综采队、140炮采队），3个掘进队（604队、801队、804队），一个原802队掘进的3B层下山风巷，停工后改为145综采工作面的临时水仓。采区总入风量为3080 m3/min，总排风量为3169 m3/min；。145综采队回采西二采区3B层，6月5日安装，6月15日试生产。140采煤队回采西二采区25层左三面，6月5日投产，月生产能5000吨。801掘进队施工145综采队接续工作面下山皮带道，掘进46米；804掘进队施工140炮采队接续工作面上巷，已掘进240米；6月14日停止排水，仍继续使用局扇排放
5、瓦斯。6月16日，矿长赵永金决定将该巷作为145综采工作面的临时水仓，至发生事故时积水巷道长度为80米，水面以上的巷道长度为160米。该巷道在排水期间采用28KW风机为其供风，11KW为备用风机。事故后调查证实，两台风机均无风电、瓦斯电闭锁。该巷道回风设置瓦斯监测传感器1台，信号能反映到集中监控室。（一）事故经过及抢险救灾 2002年6月20日，集团公司早晨安全生产调度会决定当天对城子河矿进行质量标准化检查验收，并于6时50分通知城子河矿调度，城子河矿矿长赵永金接到通知，当即做了安排。6月20日早8：30分，公司和矿检查人员入井对城子河矿进行质量标准化达标验收。9：45分先期到该采区检查完毕的
6、部分人员乘坐平巷人车返回时，在西二采区主运巷距井底1300米处听到一声巨响，感到有强烈冲击。当时在人车上的矿总工程师杨国华意识到西二采区发生了事故，立即到中央变电所向矿调度作了汇报，了解事故情况，要求矿调度立即通知两个救护小队井口待命。事故发生时，集团公司总经理赵文林、经理办公室主任刘丁力、城子河矿党委书张继存、矿长赵永金及随同检查的一名电视台记者等正在145综采工作面检查工作。9：50分，矿调度室接到事故报告后立即向公司调度室作了汇报，公司董事长、党委书记于佳华和市政府吴炜市长等有关领导、黑龙江煤矿安全监察局鸡西办事处的领导相继赶到城子河矿。并立即成立了由董事长于佳华为总指挥的抢险救灾指挥部
7、，下设抢险救灾组、善后处理组、医疗救护组、隐患排查组，制定了抢险救灾方案和安全措施，先后抽调滴道、二道河子、正阳、张新和平岗等11个救护小队深入灾区参加抢救工作。6月20日10时5分，城子河矿两个救护小队入井，至11时10分，在145队综采工作面运输巷、上巷及附近区域相继发现16名遇难人员、17名受伤人员，将受伤人员抬出后继续探查；12时55分正阳小队入井探查，在801队区域发现9名遇难人员；13时50分二道河子小队入井探查，至15时在140队区域发现7名受伤人员，3名遇难人员；之后其他小队陆续入井探查，至7月3日，在事故中遇难的124人全部找到。事故后经救护队报告和技术组现场勘察，这次事故波
8、及了145采煤工作面及上下巷和中间巷、801掘进工作面及周围、140采煤工作面及上下巷、804掘进工作面、604掘进工作面、排水巷、西二采区变电所、西二采区中部层、皮带道、绞车道及车场。当时在西二采区作业及检查人员153人，死亡124人，受伤24人，安全升井5人。（一）事故直接原因 西二采区西二采区3B层下山风道层下山风道局部通风机停风，造成瓦斯局部通风机停风，造成瓦斯积聚达到爆炸浓度，潜水泵积聚达到爆炸浓度，潜水泵开关（插销开关）虚插失爆，开关（插销开关）虚插失爆，工人启动连锁开关送电时，工人启动连锁开关送电时，产生电弧引起瓦斯爆炸，产生电弧引起瓦斯爆炸，冲击波摧毁沿途密闭释放冲击波摧毁沿途
9、密闭释放局部瓦斯参与了燃烧、爆局部瓦斯参与了燃烧、爆炸，同时火焰传播过程中炸，同时火焰传播过程中煤尘参与了爆炸。煤尘参与了爆炸。（一）事故间接原因 1、“安全第一、预防为主安全第一、预防为主”的方针贯彻的方针贯彻落实不力，规章制度和安全生产责任制没有落实不力，规章制度和安全生产责任制没有真正落实。特别是对国务院第真正落实。特别是对国务院第58次常务扩大次常务扩大会议精神，鸡西矿业集团公司、城子河煤矿会议精神，鸡西矿业集团公司、城子河煤矿末召开专门会议传达贯彻落实。在省政府与末召开专门会议传达贯彻落实。在省政府与鸡西矿业（集团）有限责任公司签定安全生鸡西矿业（集团）有限责任公司签定安全生产责任书
10、后，公司和矿两级都未签订安全生产责任书后，公司和矿两级都未签订安全生产责任书。产责任书。国务院安全生产大检查组在对城子河国务院安全生产大检查组在对城子河煤矿进行检查时提出了煤矿进行检查时提出了7条整改意见，条整改意见，黑龙江煤矿安全监察局今年两次下达黑龙江煤矿安全监察局今年两次下达监察意见，要求鸡西矿业（集团）有监察意见，要求鸡西矿业（集团）有限责任公司对检查中发现的事故隐患限责任公司对检查中发现的事故隐患进行认真整改，鸡西煤矿安全监察办进行认真整改，鸡西煤矿安全监察办事处曾对城子河煤矿进行了事处曾对城子河煤矿进行了5次执法监次执法监察，发现隐患察，发现隐患59条，下达停产整顿执条，下达停产整
11、顿执法文书法文书9份。对这些执法监察意见，该份。对这些执法监察意见，该矿既没有停产整顿，也没有对隐患进矿既没有停产整顿，也没有对隐患进行彻底整改。行彻底整改。2、矿井用工制度混乱，以包代管。井下使用、矿井用工制度混乱，以包代管。井下使用大量外包工从事采掘等作业，但又没有建立有大量外包工从事采掘等作业，但又没有建立有效的安全管理制度，也未与外名队签定用工合效的安全管理制度，也未与外名队签定用工合同，无上岗考核制度，井下作业各自为政，没同，无上岗考核制度，井下作业各自为政，没有实行统一的安全管理。有实行统一的安全管理。3、承包队经常随意接电，随意停、送电；风、承包队经常随意接电，随意停、送电；风电
12、闭锁、瓦斯电闭锁随意短接和甩掉，违反电闭锁、瓦斯电闭锁随意短接和甩掉，违反煤矿安全规程煤矿安全规程第第158条的规定。由于没有实条的规定。由于没有实行风电瓦斯闭锁，造成局部通风机在停风、瓦行风电瓦斯闭锁，造成局部通风机在停风、瓦斯超限的。斯超限的。4、不严格执行、不严格执行煤矿安全规程煤矿安全规程中有关井通中有关井通风瓦斯管理的规定，该矿瓦斯绝对涌出量达风瓦斯管理的规定，该矿瓦斯绝对涌出量达41.7 m3/min，没有按，没有按煤矿安全规程煤矿安全规程第第145条规定进行瓦斯抽放。条规定进行瓦斯抽放。5、技术管理有薄弱环节。、技术管理有薄弱环节。3B层下山回风层下山回风道是高瓦斯工作面，没有按
13、照鸡西矿业集团道是高瓦斯工作面，没有按照鸡西矿业集团有限责任公司的规定，实现双风机自动转换；有限责任公司的规定，实现双风机自动转换；西二采区西二采区3B层在修改设计后没有按有关规定层在修改设计后没有按有关规定审批；外包队承担的采掘作业工程无安全技审批；外包队承担的采掘作业工程无安全技术措施。术措施。6、矿井隔爆设施不齐全、通风设施不完、矿井隔爆设施不齐全、通风设施不完善。采区之间、煤层之间没有按照善。采区之间、煤层之间没有按照煤矿安煤矿安全规程全规程第第155条规定安设隔爆设施；条规定安设隔爆设施；4处该处该设永久通风设施的地方设的是临时设施，造设永久通风设施的地方设的是临时设施，造成局部区域
14、通风系统不可靠，风流不稳定。成局部区域通风系统不可靠，风流不稳定。7、入井人员未随身携带自救器。城子河煤矿只、入井人员未随身携带自救器。城子河煤矿只有自救器有自救器900台，每天入井人员达台，每天入井人员达2700人，违反人，违反煤矿安全规程煤矿安全规程第第10条的规定。条的规定。8、矿井的安全培训和职工教育工作不落实。、矿井的安全培训和职工教育工作不落实。全矿全矿500名特种作业人员经过三级培训的名特种作业人员经过三级培训的只有只有156人，持证上岗率仅为人，持证上岗率仅为31.2，特，特别是全矿现有的别是全矿现有的94名瓦斯检查员，只由名瓦斯检查员，只由34名是经过培训的，其他都属无证上岗
15、。招名是经过培训的，其他都属无证上岗。招用外包队人员没有经过岗前培训和考试，用外包队人员没有经过岗前培训和考试，特殊工种也没有资格证书，违反特殊工种也没有资格证书，违反煤矿安煤矿安全规程全规程第第6条的规定。条的规定。9、基础设施薄弱，安全欠帐严重。据、基础设施薄弱，安全欠帐严重。据了解，鸡西矿业集团公司安全欠帐已了解，鸡西矿业集团公司安全欠帐已达达13673万元。尤其是万元。尤其是“一通三防一通三防”、通风系统改造、安全监控、防治瓦、通风系统改造、安全监控、防治瓦斯和矿井防尘方面更为突出。全公司斯和矿井防尘方面更为突出。全公司10个生产矿井中，通风通力不足的有个生产矿井中，通风通力不足的有四
16、处，四处，7处应建立瓦斯抽放系统而未建处应建立瓦斯抽放系统而未建立，立，7处安全监控系统需要完善，处安全监控系统需要完善，16处处（一矿多井）防尘系统需要更新。（一矿多井）防尘系统需要更新。辽宁省阜新市孙家湾煤矿海州立井辽宁省阜新市孙家湾煤矿海州立井特别重大瓦斯爆炸特别重大瓦斯爆炸 2005年年2月月14日日15时时，辽辽宁宁省省阜阜新新矿矿业业（集集团团）有有限限责责任任公公司司孙孙家家湾湾煤煤矿矿海海州州立立井井发发生生一一起起特特别别重重大大瓦瓦斯斯爆爆炸炸事事故故，共共造造成成214人人死死亡亡，30人人受受伤伤，直接经济损失直接经济损失4968.9万元。万元。该事故为该事故为40年来
17、最大的煤矿事故。年来最大的煤矿事故。事故类别：事故类别：事故类别：事故类别：瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故时时时时 间：间：间：间：2005年年2月月14日日15时时01分分爆爆爆爆 源源源源 点：点：点：点：-500 m水平水平 3316架子道内，距专用架子道内，距专用 回风道回风道8m的配电点处；的配电点处；瓦斯来源：瓦斯来源：瓦斯来源：瓦斯来源：3316外风道因冲击地压造成的异常涌外风道因冲击地压造成的异常涌 出的大量高浓度瓦斯与出的大量高浓度瓦斯与3316风道停工风道停工 掘进工作面积聚的瓦斯排出混合；掘进工作面积聚的瓦斯排出混合；引爆火源：引爆火源：引爆火源：引爆火源：3316架子道内，距
18、专用回风道架子道内，距专用回风道8m的的 配电点处，带电检修配电点处，带电检修ZBZ-4.0M127V 型照明信号综合装置，接线腔内产生型照明信号综合装置，接线腔内产生 电火花。电火花。矿井概况：矿井概况：孙孙家家湾湾煤煤矿矿海海州州立立井井位位于于辽辽宁宁省省阜阜新新市市南南10公公里里，隶隶属属于于阜阜矿矿集集团团公公司司，原原为为五五龙龙矿矿东东风风井井，设设计计能能力力150万万吨吨/年年。2003年年11月月由由辽辽宁宁省省煤煤炭炭工工业业局局核核定定海州立井核定年生产能力海州立井核定年生产能力90万吨。万吨。2003年年4月月28日日该该井井与与孙孙家家湾湾矿矿斜斜井井合合并并，合
19、合并并后后矿矿井井名名称称为为阜阜矿矿集集团团公公司司孙孙家家湾湾煤煤矿矿海海州州立立井井，年年设计能力为设计能力为150万吨。万吨。到事故发生时孙家湾煤矿海州立井改扩建工程尚到事故发生时孙家湾煤矿海州立井改扩建工程尚未竣工。未竣工。2004年逊家湾煤矿生产原煤年逊家湾煤矿生产原煤1488万吨，其万吨，其中海州立井生产中海州立井生产951万吨万吨2005年海州立井安排原煤年年海州立井安排原煤年生产计划生产计划150万吨，万吨，1月份生产原煤月份生产原煤155万吨。万吨。海海州州立立井井井井田田走走向向1.8KM，倾倾斜斜宽宽1.14KM，面面积积2.05KM2，现现工工业业储储量量6656万万
20、吨吨，可可采采储储量量3222万万吨吨。可可采采煤煤层层4组组。井井田田内内主主体体构构造造为为背背向向斜斜构构造造，局局部部与与褶褶曲曲相相伴伴生生。海海州州立立井井采采用用立立井井单单水水平平下下山山开开拓拓方方式式,水水平平大大巷巷为为-357M水水平平，采采煤煤方方法法为为走走向向长长壁壁式式，回回采采工工艺艺为为综综合合机机械械化化放放顶顶煤煤和和炮炮采采放放顶顶煤煤开开采采。现现有有 2个个生生产产采采区区，即即331采采区区和和242采采区区，全全井井共共有有 2 个采煤工作面，个采煤工作面，3个掘进工作面。个掘进工作面。事事故故地地点点为为3316准准备备工工作作面面的的架架子
21、子道道。该该架架子子道道是是3316掘掘进进工工作作面面的的回回风风道道，平平巷巷15米米，斜斜巷巷50米米，于于 2004年年9月月23日日开开始始施施工工，2004年年11月月4日日与与3316风风道道贯贯通通。事事故故地地点点为为平平巷巷段段，设设计计断断面面为为10.2m2，采采用用锚锚杆杆、锚锚网网锚锚索索联联合合支支护护。事事故故当当班班为为铁铁法法包包工工队队在在此此作作业业，有有1台台40T刮刮板板运运输输机机、一一台台JH-8回回柱柱绞绞车车3台正在运行的开关和台正在运行的开关和1台照明信号综合保护装置。台照明信号综合保护装置。海州立井通风方式为中央并列抽出式，总入风量海州立
22、井通风方式为中央并列抽出式，总入风量为为4705m3/min，总回风量为，总回风量为4957 m3/min。孙家湾孙家湾斜井担负海州立井部分风量；海州立井绝对瓦斯涌出斜井担负海州立井部分风量；海州立井绝对瓦斯涌出量为量为23.01，相对瓦斯涌出量为，相对瓦斯涌出量为 13.7 m3/min，为高瓦，为高瓦斯矿井。井下有移动抽放泵斯矿井。井下有移动抽放泵 3台，瓦斯传感器台，瓦斯传感器 26台，台，多功能断电仪多功能断电仪 15 台，对井下采掘台，对井下采掘 工作面及峒室进行工作面及峒室进行监测监控，矿井瓦斯监测监控系统为监测监控，矿井瓦斯监测监控系统为KJ75。事故经过及抢险救灾过程事故经过及
23、抢险救灾过程 2005年年2月月14日日15时时03分孙家湾煤矿调度室接到分孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报：海州立井调度室汇报：“井下可能出事了！井下可能出事了！”，矿，矿调度立即向矿总工程师曹荣春等领导报告，并按照调度立即向矿总工程师曹荣春等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。当时判断可能在井下程序逐级进行了上报。当时判断可能在井下331采区采区发生了瓦斯爆炸事故。发生了瓦斯爆炸事故。矿矿调调度度室室向向局局调调度度室室汇汇报报，请请求求救救护护队队救救援援，同同时时向向井井下下另另一一个个采采区区即即242采采区区发发出出紧紧急急撤撤离离人人员员的的通通知知，并并组组织织各各区区队
24、队做做好好抢抢险险救救灾灾准准备备，派派人人到到井井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。接接到到事事故故报报告告，阜阜矿矿集集团团立立即即启启动动了了重重特特大大事事故故应应急急救救援援预预案案。15时时50分分，阜阜新新矿矿业业（集集团团）公公司司救救护护大大队队接接到到事事故故通通知知，立立即即调调动动5个个救救护护小小队队赶赶赴赴事事矿矿矿矿井井，随随即即又又组组织织3个个备备班班小小队队相相继继到到达达事事故故矿矿井。井。接接接接到到到到事事事事故故故故报报报报告告告告后后后后，省省省省委委委委书书书书记记记记李李李李克克克克强强强强当当当当
25、即即即即对对对对抢抢抢抢救救救救工工工工作作作作做做做做了了了了重重重重要要要要指指指指示示示示，辽辽辽辽宁宁宁宁省省省省人人人人民民民民政政政政府府府府省省省省长长长长张张张张文文文文岳岳岳岳，副副副副省省省省长长长长刘刘刘刘国国国国强强强强连连连连夜夜夜夜赶赶赶赶赴赴赴赴现现现现场场场场，组组组组织织织织指指指指导导导导事事事事故故故故抢抢抢抢险险险险救救救救灾灾灾灾和和和和善善善善后后后后工工工工作作作作。经经经经过过过过连连连连续续续续7 7天天天天的的的的抢抢抢抢险险险险救救救救灾灾灾灾，辽辽辽辽宁宁宁宁省省省省投投投投入入入入了了了了极极极极大大大大的的的的人人人人力力力力、物物物
26、物力、财力，保证了抢险救灾和善后工作的顺利进行。力、财力，保证了抢险救灾和善后工作的顺利进行。力、财力，保证了抢险救灾和善后工作的顺利进行。力、财力，保证了抢险救灾和善后工作的顺利进行。辽辽宁宁煤煤矿矿安安全全监监察察局局矿矿山山救救援援指指挥挥中中心心调调动动省省内内10个个救救护护小小队队，先先后后在在灾灾区区救救出出伤伤员员16名名，发发现现遇遇难难者者197人人，设设置置临临时时风风墙墙4处处。截截止止21日日23时时55分分，事事故故抢抢险险救救护护人人员员在在3316回回风风道道冒冒顶顶处处发发现现最最后后一一名名遇遇难难矿矿工工，抢险救灾工作基本结束，共发现抢险救灾工作基本结束，
27、共发现214名遇难矿工。名遇难矿工。事故原因：事故原因：（一一）直直接接原原因因：冲冲击击地地压压造造成成3316风风道道外外段段大大量量瓦瓦斯斯异异常常涌涌出出，3316风风道道里里段段掘掘进进工工作作面面局局部部停停风风造造成成瓦瓦斯斯积积聚聚，瓦瓦斯斯浓浓度度达达到到爆爆炸炸界界限限；工工人人违违章章带带电电检检修修架架子子道道距距专专用用回回风风上上山山8m处处临临时时配配电电点点的的照照明明信信号号综综合合保保护护装装置置，产产生生电电火火花引起瓦斯爆炸。花引起瓦斯爆炸。14时55分盲斜下山 瓦 斯 浓 度 达4%。2%的积聚瓦斯于14时49分排出。配电点处14时53分瓦斯浓度达8%
28、。15时01分发生瓦斯爆炸。爆炸前,瓦斯浓度0.2%。爆炸前，瓦斯浓度0.2%。瓦斯浓度达2.7%。14时49分38秒冲击地压发生；14时50分至14时52分 瓦 斯 浓 度 由1.29%升至4%以上。事故当班下井人员分布及伤亡情况：事故当班下井人员分布及伤亡情况：242采区入采区入井人员井人员66人，负伤人，负伤2人；人；3315工作面入井工作面入井156人，死亡人，死亡104人，伤人，伤14人；人；3316工作面入井工作面入井73人，死亡人，死亡73人；人；331采区东部区域入井采区东部区域入井119人，死亡人，死亡35人，伤人，伤10人；斜人；斜井区域入井井区域入井59人，无人员伤亡；其
29、他区域入井人，无人员伤亡；其他区域入井101人人死亡死亡2人，伤人，伤4人。人。（二）主要原因：（二）主要原因：1、孙孙家家湾湾煤煤矿矿海海州州立立井井改改扩扩建建工工程程和和生生产产技技术术管管理理混混乱乱。超超能能力力组组织织生生产产，造造成成采采掘掘接接替替严严重重失失调调，331采采区区在在无无采采区区设设计计的的情情况况下下进进行行作作业业，采采区区没没有有专专用用回回风风巷巷，采采区区下下山山未未贯贯穿穿整整个个采采区区，边边生生产产边边延延伸伸；该该矿矿擅擅自自修修改改设设计计，增增加加在在 3315皮皮带带道道与与 3316风风道道之之间间的的联联络络巷巷开开口口掘掘进进331
30、6风风道道，使使 3315综综放放工工作作面面与与 3316风风道道掘掘进进面面没没有有形形成成独独立立的的通通风风系系统统，违反违反煤矿安全规程煤矿安全规程的规定。的规定。2、孙家湾煤矿海州立井、孙家湾煤矿海州立井“一通三防一通三防”、机电管、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行
31、维修，个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的不合格机电设备下井运行。标志的不合格机电设备下井运行。3、孙孙家家湾湾煤煤矿矿海海州州立立井井劳劳动动组组织织管管理理混混乱乱，缺缺乏乏统统一一、有有效效的的安安全全管管理理制制度度。该该矿矿在在与与外外包包工工队队没没有有签签订订合合同同的的情情况况下下，非非法法使使用用外外包包工工队队，且且以以包包代代管管；事事故故当当班班入入井井人人数数高高达达574人，且井下多工种交叉
32、作业现象严重。人，且井下多工种交叉作业现象严重。4、孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备、孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪，但基本无人佩带；担任矿有自救器和便携甲烷监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长，擅自离开工作岗位，直至生产值班任务的安监科科长，擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内分钟时间内没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有没有按规定实施停电撤人措施；防治冲
33、击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督管理不严。重大安全隐患监督管理不严。5、阜阜矿矿集集团团公公司司及及孙孙家家湾湾煤煤矿矿重重生生产产、轻轻安安全全，片片面面追追求求经经济济效效益益，忽忽视视安安全全生生产产管管理理。集集团团公公司司在在孙孙家家湾湾煤煤矿矿改改扩扩建建工工程程尚尚未未竣竣工工的的情情况况下下，2005年年为为该该矿矿下下达达超超能能力力生生产产计计划划，在在该该矿矿没没有有采采区区设设计计的
34、的情情况况下下，对对该该采采区区的的采采煤煤工工作作面面设设计计进进行行了了审审批批，并并对对有有关关部部门门下下达达的的限限期期整整改改等等指指令令不不及及时时进进行行组组织织落落实实。集集团团公公司司购购买买的的照照明明信信号号综综合合保保护护装装置置因因进货管理不严，未能发现是伪冒产品。进货管理不严，未能发现是伪冒产品。6、辽宁省煤炭工业管理局未认真落实党的安全生、辽宁省煤炭工业管理局未认真落实党的安全生产的方针，未能正确履行工作职责。对阜新矿业产的方针，未能正确履行工作职责。对阜新矿业(集团集团)公司的安全生产工作管理不力，对海州立井改扩建工程公司的安全生产工作管理不力，对海州立井改扩
35、建工程疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生年超能力组织生产监管不力；没有认真落实产监管不力；没有认真落实 2003年年5月省政府领导在辽月省政府领导在辽宁煤矿安全监察局宁煤矿安全监察局 关于阜新矿业集团公司安全情况关于阜新矿业集团公司安全情况的报告的报告中的批示；对阜新矿业（集团）有限责任公司中的批示；对阜新矿业（集团）有限责任公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。7、辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事、辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事处）在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不处）在监察执法工
36、作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位；对海州立井到位；对海州立井3316采区无设计、没有采区专用回采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加计增加3315皮带道和皮带道和3316风道之间的联络巷、使之未风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统等事故隐患督促整改不到位。形成独立的通风系统等事故隐患督促整改不到位。防范措施：防范措施：（一）孙家湾煤矿海州立井必须严格按照矿井核（一）孙家湾煤矿海州立井必须严格按照矿井核定的生产能力组织生产，严格按照定的生产能力组织生产，严格按照煤矿安全规程煤矿安全规程和国家有关规定，加
37、强生产技术和改扩建工程管和国家有关规定，加强生产技术和改扩建工程管理，规范采区设计，严格按照作业规程施工，简化理，规范采区设计，严格按照作业规程施工，简化巷道布置，避免采掘不合理。巷道布置，避免采掘不合理。（二）加强（二）加强“一通三防一通三防”和机电管理工作，确和机电管理工作，确保瓦斯监控系统完好运行，做到瓦斯监控系统准确、保瓦斯监控系统完好运行，做到瓦斯监控系统准确、可靠并在瓦斯超限时能及时有效断电，加强特殊工可靠并在瓦斯超限时能及时有效断电，加强特殊工种的培训，做到持证上岗；建立健全机电设备的进种的培训，做到持证上岗；建立健全机电设备的进货、入井检查和检修制度，并按照有关制度执行。货、入
38、井检查和检修制度，并按照有关制度执行。（三）加强劳动组织管理，制定并严格执行好（三）加强劳动组织管理，制定并严格执行好对外包工队的承包、管理制度，严格落实煤矿井下对外包工队的承包、管理制度，严格落实煤矿井下作业的有关规定，控制入井人员数量，杜绝多工种作业的有关规定，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。交叉作业。（四）建立健全各种安全管理制度，并采取有效措（四）建立健全各种安全管理制度，并采取有效措施保证制度严格落实，杜绝井下不携带自救器和便携甲施保证制度严格落实，杜绝井下不携带自救器和便携甲烷检测仪等违章现象，加强对各工种人员的安全技术的烷检测仪等违章现象，加强对各工种人员的安全技术的培训，
39、增强职工的安全意识、遵纪守法意识和处理险情培训，增强职工的安全意识、遵纪守法意识和处理险情的能力，确保煤矿职工生命安全和正常的生产秩序。的能力，确保煤矿职工生命安全和正常的生产秩序。（五）认真贯彻落实党的（五）认真贯彻落实党的“安全第一，预防为主安全第一，预防为主”的安全生产方针，加大安全投入，严格按照有关规的安全生产方针，加大安全投入，严格按照有关规定和程序对煤矿的改扩建矿井进行审查和施工。冲击地定和程序对煤矿的改扩建矿井进行审查和施工。冲击地压灾害严重区域要积极同有关科研院校或专家进行合作压灾害严重区域要积极同有关科研院校或专家进行合作研究，严格预测预报制度；采取有效措施充实专业技术研究，
40、严格预测预报制度；采取有效措施充实专业技术人员。人员。（六六）辽辽宁宁省省人人民民政政府府及及有有关关部部门门要要认认真真贯贯彻彻落落实实2005年年中中央央安安全全生生产产工工作作会会议议精精神神及及国国务务院院办办公公厅厅 关关于于完完善善煤煤矿矿安安全全监监察察体体制制的的意意见见(国国办办发发 200479号号)，建建立立健健全全煤煤矿矿安安全全生生产产监监管管体体制制，加加大大煤煤矿矿安安全全专专项项整整治治工工作作，加加强强煤煤矿矿安安全全监监督督管管理。理。（七七）国国家家有有关关部部门门应应牵牵头头组组织织有有关关科科研研单单位位，对对防防止止带带电电作作业业的的本本质质性性措
41、措施施进进行行研研究究，并并研研制制相相关产品关产品,杜绝类似事故的再次发生。杜绝类似事故的再次发生。预防瓦斯爆炸技术措施预防瓦斯爆炸技术措施1、防止瓦斯积聚的措施防止瓦斯积聚的措施 所所谓谓瓦瓦斯斯积积聚聚是是指指局局部部瓦瓦斯斯浓浓度度超过超过2，其体积超过，其体积超过0.5m3的现象。的现象。a.搞好通风搞好通风b.及时安全地处理积聚瓦斯及时安全地处理积聚瓦斯c.分源治理瓦斯分源治理瓦斯 d.严格井下瓦斯浓度的检查与检测严格井下瓦斯浓度的检查与检测2、防止瓦斯引燃措施防止瓦斯引燃措施防防止止瓦瓦斯斯引引燃燃的的措措施施是是严严禁禁和和杜杜绝绝一一切切火火源源，严严格格管管理理和和控控制制
42、生生产产中中可可能能发发生生的的火火、热热源源，防防止它的产生或限制其引燃瓦斯的能力。止它的产生或限制其引燃瓦斯的能力。3、防止瓦斯爆炸灾害事故扩大的措施防止瓦斯爆炸灾害事故扩大的措施a.编编制制预预防防和和处处理理瓦瓦斯斯爆爆炸炸事事故故计计划划。使使矿矿工工熟熟悉悉这这个个计计划划，掌掌握握预预防防瓦瓦斯斯的的基基本本知知识识和和有有关的规章制度。关的规章制度。b.实实行行分分区区通通风风。各各水水平平、各各采采区区都都必必须须布布置置单单独独的的回回风风道道，回回采采工工作作面面和和掘掘进进工工作作面面都都应应采采用用独独立立通通风风。这这样样一一条条通通风风系系统统的的破破坏坏将将不不
43、致致影响其它区域。影响其它区域。c.通通风风系系统统力力求求简简单单。入入风风流流与与回回风风流流的的布布置置应应保保证证当当发发生生瓦瓦斯斯爆爆炸炸时时不不会发生短路。不用的巷道都要及时封闭。会发生短路。不用的巷道都要及时封闭。d.装装有有主主扇扇的的出出风风井井口口，应应安安装装防防爆爆门门，防防止止爆爆炸炸波波冲冲毁毁扇扇风风机机，影影响响救救灾与恢复通风。灾与恢复通风。e.各各回回采采面面、采采区区，各各翼翼均均有有隔隔爆爆措施。措施。f 设立避灾峒室，配带自救器。设立避灾峒室，配带自救器。秋湖煤矿“93”特大事故双峰县秋湖矿业公司（原秋湖煤矿）位于娄底市双峰县秋湖矿业公司（原秋湖煤矿
44、）位于娄底市双峰县蛇形山镇新洋村，秋湖煤矿开采的洪山殿双峰县蛇形山镇新洋村，秋湖煤矿开采的洪山殿煤田，煤层变质程度高（无烟煤），瓦斯生成量煤田，煤层变质程度高（无烟煤），瓦斯生成量大，且顶底板岩石大，且顶底板岩石为为厚层泥岩主采煤层厚层泥岩主采煤层4煤，煤，3煤煤局部可采，煤层为低灰无烟煤。矿井采用一对斜局部可采，煤层为低灰无烟煤。矿井采用一对斜井开拓。井开拓。1969年建井初期矿井设计能力为年建井初期矿井设计能力为3万万t/a，1987年改扩建后生产能力达到年改扩建后生产能力达到6万万t/a。目前矿。目前矿井已通过暗斜井采至井已通过暗斜井采至-170m水平（三水平）。矿水平（三水平）。矿井通
45、风方式为中央并列式，属突出矿井，可采的井通风方式为中央并列式，属突出矿井，可采的3煤、煤、4煤均为煤与瓦斯突出煤层。煤均为煤与瓦斯突出煤层。324采区开采矿井北翼采区开采矿井北翼-170m水平与水平与-130m水平之间的水平之间的4煤层，煤层厚约煤层，煤层厚约2.0m，倾角，倾角1625。矿井采用集中运输石门、共用上山。矿井采用集中运输石门、共用上山方式开拓，前进式短壁采煤法，手镐落煤，方式开拓，前进式短壁采煤法，手镐落煤，冒落法管理顶板。冒落法管理顶板。采区南翼的采区南翼的3248回采工作面斜长约回采工作面斜长约85m，沿走向已回采约沿走向已回采约130m，目前为矿井的主要，目前为矿井的主要
46、生产工作面；采区北翼的生产工作面；采区北翼的3247工作面已于工作面已于2002年年6月停采，其下方的月停采，其下方的3249工作面斜工作面斜长约长约10m，为，为3248工作面的配采工作面。工作面的配采工作面。3249补充切眼掘进工作面与补充切眼掘进工作面与3249工作面回工作面回采工作面串联通风采工作面串联通风。采区正在掘进的煤巷掘进工作面有采区正在掘进的煤巷掘进工作面有3249补充下山、补充下山、32410上山和上山和32410下下山，均为回采面的开切眼。由于山，均为回采面的开切眼。由于3249补充下山工作面前方遇断层而停掘，补充下山工作面前方遇断层而停掘，后在后在-170m水平水平32
47、4运输石门北帮重新运输石门北帮重新开掘了开掘了3249补充切眼，开口约补充切眼，开口约5m后遭后遭遇断层，改在岩石中作遇断层，改在岩石中作45上山找煤，上山找煤，在掘进在掘进9m后由底板方向揭开并进入后由底板方向揭开并进入4煤层。煤层。煤矿煤矿虽然虽然编制了防突安全技术措施，但没编制了防突安全技术措施，但没有认真贯彻执行。没有采取防突技术措施，有认真贯彻执行。没有采取防突技术措施，就直接揭煤；巷道见煤以后，虽然采取了就直接揭煤；巷道见煤以后，虽然采取了钻孔排放措施，但孔深仅为钻孔排放措施，但孔深仅为2.7m，不足以，不足以消除工作面的突出危险性。消除工作面的突出危险性。二、事故概况2002年年
48、9月月3日日2时时10分左右，分左右，324采区采区3249补充切眼掘进工作面发生了一起特大煤与补充切眼掘进工作面发生了一起特大煤与瓦斯突出事故。突出发生后，抛出的煤炭瓦斯突出事故。突出发生后，抛出的煤炭（包括部分矸石）充满或部分充满了（包括部分矸石）充满或部分充满了3249补充切眼、补充切眼、324运输石门和运输石门和3249煤上山等巷煤上山等巷道。按实际清理的煤炭和剩余未清理巷道道。按实际清理的煤炭和剩余未清理巷道内堆积煤炭的体积计算，突出煤量约为内堆积煤炭的体积计算，突出煤量约为600t，涌出瓦斯量约为，涌出瓦斯量约为7.5万万m3。突出的煤炭造成突出的煤炭造成3249切眼的切眼的3名工
49、人和名工人和32410上山的上山的3名工人被煤炭掩埋而窒名工人被煤炭掩埋而窒息死亡；喷出的瓦斯造成息死亡；喷出的瓦斯造成3249工作面、工作面、3248工作面及工作面及324运输石门内运输石门内33名工名工人被瓦斯窒息死亡，另有人被瓦斯窒息死亡，另有4人因瓦斯窒人因瓦斯窒息而受伤。同时突出还造成了采区内息而受伤。同时突出还造成了采区内电缆、风筒和矿车等设备不同程度地电缆、风筒和矿车等设备不同程度地破坏。破坏。鉴于事故工作面采煤工均已遇难，没有当鉴于事故工作面采煤工均已遇难，没有当事人见证突出发生的过程，经审查矿井、事人见证突出发生的过程，经审查矿井、采区和工作面的有关资料，了解煤层赋存采区和工
50、作面的有关资料，了解煤层赋存条件与地质情况、周边开采情况，特别是条件与地质情况、周边开采情况，特别是事故工作面近期及事故当班的作业情况，事故工作面近期及事故当班的作业情况，分析引起此次事故发生的原因为：分析引起此次事故发生的原因为：1.直接原因3249补充切眼区域的补充切眼区域的4煤具有严重的突出煤具有严重的突出危险性。危险性。324采区已开采至采区已开采至-170m水平，采深达水平，采深达300m左右，煤层瓦斯含量和地应力都比上左右，煤层瓦斯含量和地应力都比上水平大，突出危险性相应增大；水平大，突出危险性相应增大；3249补充切眼掘进工作面刚穿过一断距补充切眼掘进工作面刚穿过一断距为为6m的