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1、煤矿事故调查与案例分析煤矿事故调查与案例分析案例分析的基本特点案例分析不同于事故的调查与处理。案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下，会同专门和司法部的主持参与下，会同专家小组，对事故进行全面的现场勘家小组，对事故进行全面的现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场模查，证人询问，技术鉴定和现场模拟，在取得人证物证的基础上，提拟，在取得人证物证的基础上，提出事故的鉴定报告，并按法律程序出事故的鉴定报告，并按法律程序提出事故处理方案。提出事故处理方案。而案例分析作为一种教学培而案例分析作为一种教学培训方法，训方法，进行案例分析时
2、，已不可能进行事故进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防清事故原因和总结经验教训，找出防范措施范措施;另一方面，案例分析的主要目另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。自然原因和社会原因。1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分案例分析是对已经结案
3、的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行析，只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施结经验教训，提出防范措施;4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。出整改措施及建设性意见。案例分
4、析的基本方法1.技术分析法技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点分析应注意以下要点:(1)违章行为分析违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验及分析设备、工具的安全检验及分析:(3)环境因素的综合分析环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析劳动组合分析:2.发生机理分析法发生机理分析法:3.基本计算分析法基本计算分析法:4.责任分析法责任分析法:查清与事故发生有关查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。章
5、指挥和违章作业人员。事故调查的目的事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查，查清事故发生的经过，科学分析事故原因，找出发生事故的内外关系，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生。煤矿事故调查的依据煤矿生产安全事故报告和调查处理规定煤矿生产安全事故报告和调查处理规定（二（二八年十二月十一日八年十二月十一日）生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例煤矿安全监察条例 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定(废止废止)特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调
6、查程序暂行规定企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类事故分级 根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿事故分为以下等级：事故分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或人以上死亡，或者者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者或者1亿元以上直接经济损失的事故；亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成（二）重大事故，是指造成10人以上人以上30人以下死亡，人以下死亡，或者或者50人以上人以上100人以下重伤，或者人以下重伤，或者5000万元以上万
7、元以上1亿元以下直接经济损失的事故；亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成（三）较大事故，是指造成3人以上人以上10人以下死亡，人以下死亡，或者或者10人以上人以上50人以下重伤，或者人以下重伤，或者1000万元以上万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者人以下死亡，或者10人以下重伤，或者人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事万元以下直接经济损失的事故。故。事故调查的权限特别重大事故特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查，由国务院组织事故调查组进行调查，或者根据国务院
8、授权，由国家安全生产监督管理或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。总局组织国务院事故调查组进行调查。重大事故重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。组进行调查。较大事故较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。行调查。一般事故中一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分造成人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责
9、煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。位组织事故调查组进行调查。事故调查程序事故调查组的职责查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况济损失情况确定事故责任者确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告写出事故调查报告事故调查报告的内容背景信息背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证
10、人）及证人）事故描述事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）事故原因事故原因（直接原因、间接原因）（直接原因、间接原因）事故教训及预防事故发生的建议事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规（采取措施、长期行动规划）划）事故责任人的处理建议事故责任人的处理建议事故调查组成员名单事故调查组成员名单其他需要说明事项其他需要说明事项事故原因分析时通常明确的内容事故发生之前存在什么样的不正常事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的不正常的状
11、态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因（直事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）接原因、间接原因）分析可选择的事件发生顺序分析可选择的事件发生顺序事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料整理和阅读调查材料分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）状态、不安全行为）确定事故的确定事故的直接原因直接原因：确定事故的确定事故的间接
12、原因间接原因：事故发生的直接原因，是指直接导致事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。事故发生的间接原因：是使直接原因得以产生和存在的原因。物的不安全状态（机械、物质、环境）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）；（无防护、防护不当）；设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良）；在非正常状态下运行；维修、调整不良）；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；个人防护用品用具等缺少或有缺陷；生产（施工）场地环境不良。生产（施
13、工）场地环境不良。人的不安全行为操作错误，忽视安全、忽视警告操作错误，忽视安全、忽视警告造成安全装置失效造成安全装置失效使用不安全设备使用不安全设备手代替工具操作手代替工具操作物体存放不当物体存放不当冒险进入危险场所冒险进入危险场所攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为有分散注意力行为不安全装束不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训，缺乏或不
14、懂安全操作教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识技术知识劳动组织不合理劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力改不力其他其他事故性质和责任的认定事故的性质事故的性质:非责任事故、责任事故非责任事故、责任事故事故责任的分类：事故责任的分类：直接责任者：行为与事故的发生有直接关直接责任者：行为与事故的发生有直接关系的人员。系的人员。主要责任者：对事故的发生起主要作用的主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。人员。领导责
15、任者：领导责任者：事故教训（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；律、法规和技术标准；（2）是否制定了比较完善的安全管理制度）是否制定了比较完善的安全管理制度（3）是否制定了合理的安全技术防范措施）是否制定了合理的安全技术防范措施（4）安全管理制度和技术防范措施执行是）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。否到位。（5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。职工的安全意识是否到位。事故教训（6）有关部门的执法力度是否到位。）有关部门的执法力度是否到位。（7）企业负责人是否忠实安全生产工
16、作。）企业负责人是否忠实安全生产工作。（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。了事故的发生。（9）是否落实了有关）是否落实了有关“三同时三同时”的要求。的要求。（10）是否有合理有效的事故应急救援预）是否有合理有效的事故应急救援预案。案。整改措施安全技术整改措施：安全技术整改措施：防火防爆技术措施防火防爆技术措施 电气安全技术措施（接零、接地保护系统；电气安全技术措施（接零、接地保护系统；漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压；漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压；屏护和安全距离；连锁保护）屏护和安全距离；连锁保护）机械伤害保护措施（采用本质安全技术；机
17、械伤害保护措施（采用本质安全技术；限制机械应力；材料和物质的安全性；履限制机械应力；材料和物质的安全性；履行安全人机工程学原则；设计控制系统的行安全人机工程学原则；设计控制系统的安全原则；安全保护措施）安全原则；安全保护措施）整改措施 起重作业的安全对策措施起重作业的安全对策措施 厂内运输安全对策措施厂内运输安全对策措施安全管理整改措施安全管理整改措施 建立安全管理制度建立安全管理制度 建立并完善生产经营单位的安全管理组织建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置机构和人员配置 建立健全生产经营单位安全生产投入的长建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制效保障机制整改措施安全培训
18、和教育安全培训和教育单位主要负责人和安全生产管理人员的培单位主要负责人和安全生产管理人员的培训训从业人员的安全培训从业人员的安全培训特种作业人员的培训和教育特种作业人员的培训和教育榆阳煤矿“214”顶板事故 20072007年年2 2月月1414日，通风维修队早班按计划对日，通风维修队早班按计划对31023102进风进风顺槽风桥进行检修维护。队长张某某顺槽风桥进行检修维护。队长张某某8 8：1010带领带领1010名工人名工人入井。入井。8 8：4040进入施工地点，队长张某某对施工地点进行进入施工地点，队长张某某对施工地点进行敲帮问顶以后，安排工人把落下的大块矸石破碎后运走，敲帮问顶以后，安
19、排工人把落下的大块矸石破碎后运走，然后进行支护准备工作。然后进行支护准备工作。1010：0000锚杆机运送到施工地点准锚杆机运送到施工地点准备打锚杆，张某某（队长）发现顶板活石，在用钎杆处理备打锚杆，张某某（队长）发现顶板活石，在用钎杆处理时，顶部岩石（时，顶部岩石（3460mm3100mm210mm3460mm3100mm210mm）突然冒落，现）突然冒落，现场人员躲闪不及，当场将张某某、李某某、薛某某、张某场人员躲闪不及，当场将张某某、李某某、薛某某、张某四人压在岩石下面。经抢救，四人压在岩石下面。经抢救，1010：3030将全部遇险人员救出，将全部遇险人员救出，并用矿并用矿120120救
20、护车立即送往星元医院抢救，四人经急救无救护车立即送往星元医院抢救，四人经急救无效先后死亡。效先后死亡。事故原因分析：事故原因分析：1 1、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。2 2、重要原因：、重要原因：（1 1）施工违反）施工违反“三大规程三大规程”，未采取临时，未采取临时支护措施，空顶作业。支护措施，空顶作业。（2 2）现场安全管理监督不力。）现场安全管理监督不力。（3 3）劳动组织不合理，施工程序存在严重错）劳动组织不合理，施工程序存在严重错误。误。3 3、间接原因：、间接原因：（1 1）职工安全意识薄弱，未树立）职工安全意识薄弱，未树立“安全第一安
21、全第一”思想。思想。（2 2）有重生产，轻安全现象。）有重生产，轻安全现象。经验教训 发生如此重大顶板事故，反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技发生如此重大顶板事故，反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技术管理上存在着严重的漏洞，这起事故表面上看是偶然的，但全面看又有很术管理上存在着严重的漏洞，这起事故表面上看是偶然的，但全面看又有很大的必然因素。大的必然因素。此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天，矿级主要领导纷纷外出，此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天，矿级主要领导纷纷外出，对于检修的管理涣散失控，责任漂浮，没有严格执行带班制度、重点环节跟对于检修的管理涣散失控，责任漂浮，没有严
22、格执行带班制度、重点环节跟班指导工作制度，致使现场施工的随意性较大，安全生产责任制形同虚设。班指导工作制度，致使现场施工的随意性较大，安全生产责任制形同虚设。现场没有安全监察管理人员监督，放弃了安全监督管理，降低了隐患排现场没有安全监察管理人员监督，放弃了安全监督管理，降低了隐患排查力度，使事故隐患不断发展，劳动组织混乱，违章指挥、违章作业重复出查力度，使事故隐患不断发展，劳动组织混乱，违章指挥、违章作业重复出现，处理活石时，全部工作人员没有撤出，同时处于危险之下继续工作。现，处理活石时，全部工作人员没有撤出，同时处于危险之下继续工作。技术管理也存在严重的漏洞，没有针对具体施工条件制定安全技术
23、措施，技术管理也存在严重的漏洞，没有针对具体施工条件制定安全技术措施，现场施工时也没有采取临时支护措施，职工在大面积空顶下作业习以为常。现场施工时也没有采取临时支护措施，职工在大面积空顶下作业习以为常。职工没有牢固树立职工没有牢固树立“安全第一安全第一”思想，习惯性违章指挥、违章作业的恶思想，习惯性违章指挥、违章作业的恶习没有根除，反映出榆阳矿的安全教育培训制度，职工的安全素质、技术素习没有根除，反映出榆阳矿的安全教育培训制度，职工的安全素质、技术素质，有待进一步的完善和提高。质，有待进一步的完善和提高。顶板事故原因分析（1）采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合理，）采矿方法不合理和顶板
24、管理不善。采矿方法不合理，采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致这采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致这类事故发生的重要原因。类事故发生的重要原因。（2）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。的另一重要原因。（3）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真执行执
25、行“敲帮问顶敲帮问顶”制度等原因造成的。制度等原因造成的。（4）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带，）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带，或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易发或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易发生顶板事故。生顶板事故。（5）地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因）地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因（6）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板事故。事故。崔庄崔庄煤
26、矿有限责任公司煤矿有限责任公司“3.24”坠坠井事故案例分析井事故案例分析事故单位：崔庄煤矿有限责任公司事故单位：崔庄煤矿有限责任公司企业性质：地方国有企业性质：地方国有发生时间：发生时间：2008年年3月月24日日9时时30分分 发生地点：主井上井口发生地点：主井上井口事故类别：机电运输事故事故类别：机电运输事故事故性质：责任事故事故性质：责任事故伤亡情况：死亡伤亡情况：死亡1人人 一、矿井概况一、矿井概况崔庄煤矿有限责任公司位于滕南煤田崔庄煤矿有限责任公司位于滕南煤田南部，地处欢城镇境内。设计生产能力南部，地处欢城镇境内。设计生产能力60万万t/a，核定生产能力，核定生产能力120万万t/
27、a。矿井。矿井“五证一照五证一照”齐全。矿井采用一对立井提齐全。矿井采用一对立井提升。主井直径升。主井直径4.5米，装备一对轻型箕斗，米，装备一对轻型箕斗，采用钢性罐道，主要担负提煤并兼作回风采用钢性罐道，主要担负提煤并兼作回风井；副井直径井；副井直径5米，装备一对轻型罐笼，米，装备一对轻型罐笼，采用钢丝绳罐道，主要担负人员、材料、采用钢丝绳罐道，主要担负人员、材料、矸石和设备提升，并兼作进风井。事故发矸石和设备提升，并兼作进风井。事故发生在主井上井口。生在主井上井口。主井上井口检修风门二、事故经过二、事故经过2008年年3月月24日早班日早班7:50分分,机电工区区长机电工区区长侯新建点完名
28、后侯新建点完名后,安排检修班长邢自广安排检修班长邢自广:“井下给井下给煤机没水了，可能是运搬工区认为水大，把阀煤机没水了，可能是运搬工区认为水大，把阀门关了，你沿管路检查一下，再看看主井洒煤门关了，你沿管路检查一下，再看看主井洒煤情况，然后顺便查查箕斗。同时，又对副区长情况，然后顺便查查箕斗。同时，又对副区长姚存炎说：你领他们（邢自广、李存、林居宝）姚存炎说：你领他们（邢自广、李存、林居宝）一块看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什一块看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的拆
29、地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。生产调度会了。8：30分左右，机电工区当班检修班分左右，机电工区当班检修班长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟说：说：“检查箕斗，听点开车检查箕斗，听点开车”。大约半小。大约半小时后，邢自广又来到主井绞车房，这时时后，邢自广又来到主井绞车房，这时,司机张传伟刚要开门出去，看见机电工区司机张传伟刚要开门出去，看见机电工区工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传伟：伟：“自广呢自广呢”？张传伟回答说：？张传伟回答说：“在这在这呢呢”，在绞车房里的邢自广听见有人找他，在绞车房里的邢
30、自广听见有人找他，就出门跟着林居宝走了。就出门跟着林居宝走了。两人一起来到主井口，邢自广将保险两人一起来到主井口，邢自广将保险带拴在箕斗钩头上，林居宝将保险带带拴在箕斗钩头上，林居宝将保险带拴在主井井口的护栏上，二人站在北拴在主井井口的护栏上，二人站在北箕斗上检修箕斗滑轮。约箕斗上检修箕斗滑轮。约9：30分，在分，在井下检查给煤机的副区长姚存炎打电井下检查给煤机的副区长姚存炎打电话对主绞司机张传伟说：话对主绞司机张传伟说：“起动绞车，起动绞车，检查定量斗检查定量斗”，司机接到信号后就起，司机接到信号后就起动绞车，绞车起动后将林居宝的保险动绞车，绞车起动后将林居宝的保险带挣断使其坠入井筒，邢自广
31、被提到带挣断使其坠入井筒，邢自广被提到上卸载点。上卸载点。这时，姚存炎在井下给煤机处，对工人李这时，姚存炎在井下给煤机处，对工人李存说：存说：“不好了，可能出事了，我看见一个帽不好了，可能出事了，我看见一个帽子（矿工安全帽）掉下来了子（矿工安全帽）掉下来了”。接着姚先后用。接着姚先后用电话向工区和矿调度汇报了这一情况。工区接电话向工区和矿调度汇报了这一情况。工区接到电话，副区长朱思光、王新夫带领工人王隋到电话，副区长朱思光、王新夫带领工人王隋玉一起去主井底察看情况，刚出机电工区大门，玉一起去主井底察看情况，刚出机电工区大门，遇见邢自广从主井出来，邢自广说：遇见邢自广从主井出来，邢自广说：“不好
32、了，不好了，林居宝掉下去了林居宝掉下去了”。姚存炎汇报完后，同工人。姚存炎汇报完后，同工人李存升井，两人乘罐刚到上井口，遇见下井察李存升井，两人乘罐刚到上井口，遇见下井察看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光说：看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光说：“宝子掉下去了，我们一起下去宝子掉下去了，我们一起下去”。几个人又同罐下去，下井后来到主井底，几个人又同罐下去，下井后来到主井底，发现林居宝肢体分解，人已死亡。发现林居宝肢体分解，人已死亡。9：32分，矿值班调度接到事故电话后，立分，矿值班调度接到事故电话后，立即请示矿值班领导王学林，通知办公室副即请示矿值班领导王学林，通知办公室副主任曾凡安安排救护车
33、去井口，然后又通主任曾凡安安排救护车去井口，然后又通知了医院做好救护准备工作，最后，通知知了医院做好救护准备工作，最后，通知了相关领导及科室。了相关领导及科室。10：20分，井下将分，井下将林居宝的尸体抬出，送往微山县人民医院林居宝的尸体抬出，送往微山县人民医院进行处理。进行处理。事故发生前提升系统状态示意图事故发生后提升系统状态示意图三、事故原因三、事故原因(一）事故的直接原因一）事故的直接原因检修工与绞车司机约定不明确，检修班检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机房临走时没有对司机说明继续检修箕斗说明继续
34、检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。就直接起动绞车。(二二)事故的间接原因事故的间接原因1、安全管理不到位、安全管理不到位,劳动组织不合理；劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监无安全监督负责人督负责人,并且存在多处违章作业。并且存在多处违章作业。2、主绞行车时，应由专职信号工发出、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车
35、要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的起动程序。号工发信号的起动程序。3、安全培训不到位，职工素质不高，、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。存有松懈麻痹和侥幸的心理。4、矿井安全制度措施不严不细，执、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。行不力；安全生产责任制落实不到位。四、事故教训和今后采取的主要措施四、事故教训和今后采取的主要措施1、立即组织机电提升运输系统专项检查，、立即组织机电提升运输系统专项检查
36、，针对针对“3.24”事故的发生，突出对事故的发生，突出对“四大四大”运运转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现场作业和规程措施落实情况的排查。现场作业和规程措施落实情况的排查。2、加强机电提升运输技术措施的管理，进、加强机电提升运输技术措施的管理，进一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现场管理和措施落实，确保场管理和措施落实，确保“一工程、一措施，一工程、一措施，一项目、一负责人一项目、一负责人”。日常检修项目，必须明。日常检修项目，必须明确项目负责人和项目安全监督人。确项目负责人和项目安全监督人。3、
37、根据、根据煤矿安全技术操作规程煤矿安全技术操作规程和和煤矿煤矿安全规程安全规程的有关内容，由机电科和机电的有关内容，由机电科和机电工区工区7日内共同制定出井筒装备检查维修工、日内共同制定出井筒装备检查维修工、主提升绳检查工等工种的工作票制度，实主提升绳检查工等工种的工作票制度，实行工作票管理。工作票内容应有可操作性，行工作票管理。工作票内容应有可操作性，确保安全。确保安全。4、按照、按照关于加强机电运输安全质量标准化关于加强机电运输安全质量标准化管理的有关规定管理的有关规定，实行信息闭合管理，实行信息闭合管理，谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；不能自行
38、解决的隐患，责任单位以书面形不能自行解决的隐患，责任单位以书面形式报请分管领导协调解决，确保隐患及时式报请分管领导协调解决，确保隐患及时排除。排除。5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习三大规程三大规程和和质量标准化标准质量标准化标准，组，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。排查治理，
39、对不治理的单位不准生产。7、全矿立即组织一次全矿安全大检查，、全矿立即组织一次全矿安全大检查，严查细检，不留死角。排查出的隐患及时严查细检，不留死角。排查出的隐患及时反馈到有关单位，及时整改，对不整改或反馈到有关单位，及时整改，对不整改或整改不彻底的单位，给予单位主要负责人整改不彻底的单位，给予单位主要负责人重罚。重罚。8、强化煤矿安全生产法律法规的宣传、强化煤矿安全生产法律法规的宣传教育，增强干部职工的安全意识，深刻汲教育，增强干部职工的安全意识，深刻汲取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再次发生，确保矿井安全生产。次发生，确保矿井安全生产。事故简介事故简介
40、 20042004年年1010月月2020日，河南省郑州煤炭日，河南省郑州煤炭工业集团有限责任公司工业集团有限责任公司(简称郑煤集团简称郑煤集团公司公司)大平煤矿发生一起特大型煤与瓦大平煤矿发生一起特大型煤与瓦斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故，斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故，造成造成148148人死亡。人死亡。大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示1414采区采区1616采区采区井筒井筒1313采区采区1515采区采区西风井西风井东风井东风井282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-
41、282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.2
42、0”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3
43、MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山2121岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPa f=0.35P=10P3MPa f=0.12P=31-282m(突出地点垂深612m)212
44、1岩石下山岩石下山岩石下山岩石下山突出煤岩量约突出煤岩量约1894t,瓦斯量瓦斯量25万万m3。大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出过程演示煤与瓦斯突出过程演示22时09分12秒22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.1414采区采区1616采区采区井筒井筒1313采区采区1515采区采区西风井西风井东风井东风井大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示F风筒大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示22时09分12秒22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升
45、到40%以上.22时31分31秒22时35分15秒,瓦斯浓度从0.17%升到4.0%.22时32分16秒22时39分45秒,瓦斯浓度从0.5%升到6.3%.1414采区采区1616采区采区井筒井筒1313采区采区1515采区采区西风井西风井东风井东风井大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示大平煤矿大平煤矿“10.2010.20”瓦斯爆炸传播过程演示瓦斯爆炸传播过程演示报报警警时时间间：2 22 2时时9 9分分爆爆炸炸时时间间：2 22 2时时4 40 0分分相相差差3 31 1分分钟钟案例分析案例分析案例分析案例分析案例警示案例警示u
46、通风问题通风问题通风系统可靠性差，在回风中设置调节风窗，导通风系统可靠性差，在回风中设置调节风窗，导致突出瓦斯流不能顺利通过回风上山排出，冲破风门致突出瓦斯流不能顺利通过回风上山排出，冲破风门进入进风大巷，使矿井北翼全部处在爆炸浓度范围内。进入进风大巷，使矿井北翼全部处在爆炸浓度范围内。u瓦斯问题瓦斯问题煤与瓦斯突出矿井没有及时升级，仍按高瓦斯矿煤与瓦斯突出矿井没有及时升级，仍按高瓦斯矿井管理，是造成这次特大突出的主要原因（井管理，是造成这次特大突出的主要原因（装备升级、装备升级、装备升级、装备升级、防突设计、煤层构造探测、防突措施防突设计、煤层构造探测、防突措施防突设计、煤层构造探测、防突措
47、施防突设计、煤层构造探测、防突措施）。）。u监控系统问题监控系统问题从监控系统报警到发生瓦斯爆炸共经历了从监控系统报警到发生瓦斯爆炸共经历了3131分钟分钟时间，井下没有及时切断电源。时间，井下没有及时切断电源。u管理问题管理问题煤与瓦斯突出管理、通风系统管理、监控系统管煤与瓦斯突出管理、通风系统管理、监控系统管理、应急响应预案等任何一个环节起作用，就可以避理、应急响应预案等任何一个环节起作用，就可以避免或者减少灾害的损失。免或者减少灾害的损失。案例分析案例分析案例分析案例分析案例警示案例警示煤与瓦斯突出的原因：煤与瓦斯突出的原因：2121轨道下山岩石掘进工作面地处矿井深部，放轨道下山岩石掘进
48、工作面地处矿井深部，放炮揭穿地质构造复杂的逆断层，炮揭穿地质构造复杂的逆断层，该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到2121岩岩石下山掘进工作面遇到的逆断层石下山掘进工作面遇到的逆断层 煤与瓦斯突出是一种复杂的矿井瓦斯动力现象，煤与瓦斯突出是一种复杂的矿井瓦斯动力现象，到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出发生的规律还没有完全掌握。发生的规律还没有完全掌握。
49、2 2、事故情况及其分析事故情况及其分析瓦斯爆炸的原因：瓦斯爆炸的原因：局部通风设施管理混乱，局部通风设施管理混乱，岩石下山回风联络巷堆积岩石下山回风联络巷堆积物料，并有带有通风口的风墙物料，并有带有通风口的风墙,加大了突出瓦斯逆流，逆流加大了突出瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯达到爆炸浓度，由架线电机车取到西大巷新鲜风流中的瓦斯达到爆炸浓度，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。瓦斯突出与瓦斯爆炸有瓦斯突出与瓦斯爆炸有3131分钟的间隔时间，应急处置措施分钟的间隔时间，应急处置措施不当不当，没有按照事故应急预案要求，对瓦斯波及区域
50、实施停没有按照事故应急预案要求，对瓦斯波及区域实施停电措施电措施 。技术管理、安全责任不落实，重生产轻安全技术管理、安全责任不落实，重生产轻安全。(二二)事故的间接原因事故的间接原因1.技术不到位生产接替紧张不合理集中生产，技术不到位生产接替紧张不合理集中生产，造成调风困难，风量不能自然分配。造成调风困难，风量不能自然分配。2.矿井风量不足，西风井担负矿井风量不足，西风井担负11，15，13采采区区3个采区通风其风量只有个采区通风其风量只有5536立方米立方米/分。分。3.技术管理、安全责任不落实，重生产轻安技术管理、安全责任不落实，重生产轻安全。全。3、主要教训、主要教训1 1）大平煤矿曾在