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1、 建筑工程施工安全管理规程表格部分 The following text is amended on 12 November 2020.附录 A 表 A 建筑工程施工安全资料分类表 资料 分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工 单位 A 类 建 设 单 位 安 全 资 料 1 建设工程施工许可证粘贴单 表 A1 2 建筑工程安全生产监督备案表 表 A2 3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单 表 A3 4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证 表 A4 5 夜间施工审批手续粘贴单 表 A5 6 超过一定规模的
2、危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表 A6 7 建筑工程安全评价表 表 A7 B 类 监 理 单 位 安 全 资 料 B1 监 理 单 位 安 全 管 理 资 料 1 委托监理合同 监理单位 2 监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证，总监理工程师及监理工程师安全培训合格证明 监理单位 3 监理工程师安全责任书 监理单位 4 安全监理规划、安全监理实施细则 监理单位 5 安全专题会议及安全例会纪要 监理单位 6 安全监理日志 监理单位 7 有关监管部门下发的安全隐患整改通知单及回复单 监理单位 B2 监 理 单 位 安 全 工 作 用 表 1 安全基本条件报审表 表 2 安全保证体
3、系报审表 表 3 安全生产、文明施工措施费用报告表 表 4 危险性较大的分部分项工程清单报审表 表 5 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表 A6 7 危险性较大的分部分项工程验收表 表 8 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表 表 9 机械设备报审表 表 10 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录 表 11 日常监理安全检查记录 表 12 一般隐患监理通知单 表 13 一般隐患监理通知回复单 表 14 重大隐患暂停施工令 表 15 重大隐患监理报告书 表 16 重大隐患整改复工申请表 表 17 拒不整改/停工监
4、理报告书 表 资料分类 卷内排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工单位 C 类施工单位安全资料 C2 安 全 管 理 资 料 工程 项目基本 情况 1 工程的基本信息、相关单位情况和项目管理人员任命文件 表 2 安全组织保证体系图、安全生产责任制及考核办法、安全管理目标、安全教育制度、安全检查制度等 表 3 项目部管理人员花名册 表 C2.1.3 总包单位对分包单位安全管理 1 分包管理制度 施工单位 2 分包单位名称清单 表 C2.2.2 3 分包单位劳务人员花名册 表 C2.2.3 4 安全生产责任书 施工单位 5 安全专项检查记录
5、 表 C2.2.5 安全生产 责任制 1 安全生产责任制度 施工单位 2 安全生产责任书 施工单位 3 考核办法和考核记录 表 C2.3.3 安全目标管理 1 安全管理目标 施工单位 2 达标计划 施工单位 3 目标分解 表 C2.4.3 4 考核办法和考核记录 表 C2.4.4 施工 组织设计和专项 施工方案 1 施工组织设计 施工单位 2 危险性较大的分部分项工程清单 表 C2.5.2 3 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 表 C2.5.3 4 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单 表 C2.5.4 5 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案 施工单位 6 超过一定规模
6、的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单 表 C2.5.6 7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表 表 C2.5.7 8 报审表 表 B 表 表 A6 危险源辨识与监控 1 危险源识别和重大危险源管理制度 施工单位 2 危险源的识别和评价 表 C2.6.2 3 重大危险源清单 表 C2.6.3 4 重大危险源报告表 表 C2.6.4 安全技术交底 1 安全技术交底制度 施工单位 2 建筑工程分部工程安全技术交底清单 表 C2.7.2 3 建筑工程分项工程安全技术交底清单 表 C2.7.3 4 道路及排水工程安全技术交底清单 表 C2.7.4 5 桥涵工程安全技术
7、交底清单 表 C2.7.5 6 安全技术交底 表 C2.7.6 资料分类 卷内排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工 单位 C 类施工单位安全资料 C2 安 全 管 理 资 料 安全 检查 1 安全生产检查制度 施工单位 2 阶段性安全综合评价 施工单位 3 一般安全检查记录表 表 C2.8.3 4 上级单位（部门）检查记录粘贴单 表 C2.8.4 5 一般隐患整改通知单 表 C2.8.5 6 一般隐患整改反馈单 一般隐患监理通知回复单 表 C2.8.6 表 7 重大隐患报告单 重大隐患整改复工申请表 表 C2.8.7 表 8 重大隐患
8、台账 表 C2.8.8 9“三违”处罚单 表 C2.8.9 10 专职安全管理人员日志 施工单位 安全 教育 1 安全培训教育制度 施工单位 2 安全培训教育计划 施工单位 3 项目、班组安全培训教育记录卡 表 C2.9.3 4 日常安全培训教育记录 表 C2.9.4 班前安全 活动 1 班前安全活动制度 施工单位 2 班前安全活动记录 表 C2.10.2 安全生产、文明施工 措施费 1 安全生产、文明施工措施费用管理制度 施工单位 2 安全生产、文明施工措施费用清单 安全生产、文明施工措施费用报告表 表 C2.11.2 表 特种作业 人员管理 1 特种作业人员管理制度 施工单位 2 项目部特
9、种作业人员花名册 表 C2.12.2 安全防护 设施材料 1 安全防护设施材料管理制度 施工单位 2 安全防护设施材料验收表 表 C2.13.2 资料分类 卷内排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工 单位 C 类施工单位安全资料 C2 安 全 管 理 资 料 个人防护 用品 1 个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查等制度 施工单位 2 个人防护用品采购计划表 表 C2.14.2 3 个人防护用品进场查验登记表 表 C2.14.3 4 个人防护用品发放记录 表 C2.14.4 5 个人防护用品检查记录 表 C2.14.5 工伤事故
10、1 生产安全事故报告调查和处理制度 施工单位 2 工伤事故月报表 表 C2.15.2 3 生产安全伤亡事故快报表 表 C2.15.3 4 伤亡事故调查处理的相关资料 施工单位 安全标志 1 安全标志管理制度 施工单位 2 安全标志平面布置图 表 C2.16.2 3 安全标志登记表 表 C2.16.3 应急救援 1 生产安全事故综合应急预案和专项 应急预案 施工单位 2 专项应急预案清单 施工单位 3 应急救援人员名单 表 C2.17.3 4 应急救援器材清单 表 C2.17.4 5 应急培训计划 施工单位 6 应急培训记录 表 C2.17.6 7 应急预案演练计划与方案 施工单位 8 应急演练
11、记录 表 C2.17.8 安全生产 带班 1 安全生产带班制度 施工单位 2 带班生产记录 施工单位 3 请假手续 施工单位 1 上级安全生产文件 施工单位 其他 2 安全生产规章制度及各工种的安全生产操作规程 施工单位 3 意外伤害保险保单、缴费凭证 施工单位 4 安全例会及其他安全会议记录 施工单位 资料 分类 卷内排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工 单位 C 类施工单位安全资料 C3 消防保卫 消防 1 消防安全管理组织机构 施工单位 2 消防安全管理制度 施工单位 3 防火技术方案 施工单位 4 灭火及应急疏散预案、演练记录
12、 施工单位 5 消防设施平面图 施工单位 6 消防重点部位明细表 表 C3.1.6 7 消防设备、设施、器材登记表 表 C3.1.7 8 动火作业审批表 表 C3.1.8 保卫 1 安全保卫制度 施工单位 2 保卫人员值班、巡查工作记录 表 C3.2.2 3 来访人员及车辆登记表 表 C3.2.3 C4 文明施工 1 文明施工管理制度 施工单位 2 施工现场总平面布置图 施工单位 3 材料堆放平面图 施工单位 4 急救药品器材登记表 表 5 卫生许可证和健康合格证 施工单位 6 噪声监测记录 表 C5 基坑工程 1 基坑专项方案 施工单位 2 安全技术交底 表 C2.7.6 3 基坑支护验收表
13、 表 4 基坑支护沉降观测记录 基坑支护水平位移观测记录 表 C5.4.1 表 C5.4.2 5 人工挖孔桩防护检查表 表 6 特殊部位气体检测记录 表 C6 洞口与临边 1 洞口与临边安全防护方案 施工单位 2 安全技术交底 表 C2.7.6 3 临边防护验收表 洞口防护验收表 表 C6.3.1 表 C6.3.2 4 安全防护设施拆除（移动）审批表 表 C7 脚手架工程 1 脚手架安装方案 脚手架拆除方案 施工单位 2 安全技术交底 表 C2.7.6 3 各类脚手架工程验收表 表 C7.3.1 表 C7.3.2 表 C7.3.3 表 C7.3.4 表 C7.3.5 表 C7.3.6 表 C7
14、.3.7 表 C7.3.8 4 脚手架拆除审批、监控记录 表 资料 分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工 单位 C 类施工单位安全资料 C8 模板工程 1 模板安装方案 模板拆除方案 施工单位 2 安全技术交底 表 C2.7.6 3 模板工程验收表 表 4 模板工程拆除审批监控记录 表 C9 临时 用电 1 临时用电组织设计 施工单位 2 安全技术交底 表 C2.7.6 3 临时用电工程检查验收表 表 4 绝缘电阻测试记录 表 5 接地电阻测试记录 表 6 漏电保护器检测记录 表 7 电工安装、调试、迁移、拆除工作记录 表
15、 8 电工巡检、维修工作记录 表 C10 机械 设备 1 机械设备安全管理台账 表 2 机械设备进场验收表 机械设备报审表 表 表 3 安全技术交底 表 C2.7.6 4 机械设备安装检查验收表 表 C10.4.1 表 C10.4.2 表 C10.4.3 表 C10.4.4 表 C10.4.5 表 C10.4.6 表 C10.4.7 表 C10.4.8 表 C10.4.9 表C10.4.10 表C10.4.11 表C10.4.12 表C10.4.13 5 机械设备日常运行记录 表 6 机械设备维修保养记录 表 C11 建筑起重机械 1 建筑起重机械合格证书等 施工单位 2 建筑起重机械安拆单位
16、及人员证书等 施工单位 3 安装工程专项施工方案 拆卸工程专项施工方案 施工单位 4 群塔作业平面布置图 表 资料 分类 卷内排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号（资料来源）保 存 单 位 建设 单位 监理 单位 施工 单位 C 类施工单位安全资料 C11 建筑 起重 机械 5 建筑起重机械安装告知表 表 6 安全技术交底 表 C2.7.6 7 建筑起重机械基础工程验收记录 表 8 建筑起重机械安装（拆卸）过程记录 表 9 塔式起重机安装自检表 施工升降机安装自检表 表 C11.9.1 表 C11.9.2 10 检测报告 施工单位 11 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表 塔式起重机安
17、装验收表 施工升降机安装验收表 龙门架及井架物料提升机安装验收表 表 表C11.11.1 表C11.11.2 表C11.11.3 12 使用登记证 施工单位 13 塔式起重机顶升检验记录 施工升降机加节验收记录 表C11.13.1 表C11.13.2 14 塔式起重机附着锚固检验记录 表 15 建筑起重机械运行记录 表 16 建筑起重机械定期维护检测记录 表 C12 吊装 工程 1 吊装单位及人员证书 施工单位 2 吊装工程方案 施工单位 3 机械设备报审表 表 4 吊装机械验收表 表 5 安全技术交底 表 C2.7.6 C13 安全评价 1 阶段性自评表 表 2 完工后安全评价表 表 A7
18、3 安全监管机构评价结果 施工单位 附录 B 安全资料用表目次 1 建设工程施工许可证粘贴单（表 A1）37 2 建筑工程安全生产监督备案表（表 A2）38 3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3）42 4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表 A4）43 5 夜间施工审批手续粘贴单（表 A5）44 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表 A6）45 7 建筑工程安全评价表（表 A7）46 8 安全基本条件报审表（表）47 9 安全保证体系报审表（表）48 10 安全生产、文明施工措施费用报告表（表）49 11 危险性较大的分部分项工程清单
19、报审表（表）50 12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表）51 13 危险性较大的分部分项工程验收表（表）52 14 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表）53 15 机械设备报审表（表）54 16 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表）55 17 日常监理安全检查记录（表）56 18 一般隐患监理通知单（表）57 19 一般隐患监理通知回复单（表）58 20 重大隐患暂停施工令（表）59 21 重大隐患监理报告书（表）60 22 重大隐患整改复工申请表（表）61 23 拒不整改/停工监理报告书（表）62 24 项目部管理人员花名册（表 C2.1.3）63 25 分
20、包单位名称清单（表 C2.2.2）64 26 分包单位劳务人员花名册（表 C2.2.3）65 27 总包单位对分包单位的安全专项检查记录（表 C2.2.5）66 28 安全生产责任制考核记录（表 C2.3.3）67 29 项目安全目标责任分解图（表 C2.4.3）68 30 安全管理目标考核记录（表 C2.4.4）69 31 危险性较大的分部分项工程清单（表 C2.5.2）70 32 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（表 C2.5.3）71 33 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表 C2.5.4）72 34 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表
21、 C2.5.6）73 35 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表 C2.5.7）74 36 危险源辨识与风险评价表（表 C2.6.2）75 37 重大危险源清单（表 C2.6.3）76 38 重大危险源报告表（表 C2.6.4）77 39 建筑工程分部工程安全技术交底清单（表 C2.7.2）78 40 建筑工程分项工程安全技术交底清单（表 C2.7.3）79 41 道路及排水工程安全技术交底清单（表 C2.7.4）80 42 桥涵工程安全技术交底清单（表 C2.7.5）82 43 安全技术交底（表 C2.7.6）84 44 一般安全检查记录表（表 C2.8.3）85
22、 45 上级单位（部门）检查记录粘贴单（表 C2.8.4）86 46 一般隐患整改通知单（表 C2.8.5）87 47 一般隐患整改反馈单（表 C2.8.6）88 48 重大隐患报告单（表 C2.8.7）89 49 重大隐患台账（表 C2.8.8）90 50 “三违”处罚单（表 C2.8.9）91 51 项目、班组安全培训教育记录卡（表 C2.9.3）92 52 日常安全培训教育记录（表 C2.9.4）93 53 班前安全活动记录（表 C2.10.2）94 54 安全生产、文明施工措施费用清单（表 C2.11.2）95 55 项目部特种作业人员花名册（表 C2.12.2）97 56 安全防护设
23、施材料验收表（表 C2.13.2）98 57 个人防护用品采购计划表（表 C2.14.2）99 58 个人防护用品进场查验登记表（表 C2.14.3）100 59 个人防护用品发放记录（表 C2.14.4）101 60 个人防护用品检查记录（表 C2.14.5）102 61 工伤事故月报表（表 C2.15.2）103 62 生产安全伤亡事故快报表（表 C2.15.3）104 63 安全标志平面布置图（表 C2.16.2）105 64 安全标志登记表（表 C2.16.3）106 65 应急救援人员名单（表 C2.17.3）107 66 应急救援器材清单（表 C2.17.4）108 67 应急培训
24、记录（表 C2.17.6）109 68 应急演练记录（表 C2.17.8）110 69 消防重点部位明细表（表 C3.1.6）111 70 消防设备、设施、器材登记表（表 C3.1.7）112 71 动火作业审批表（表 C3.1.8）113 72 保卫人员值班、巡查工作记录（表 C3.2.2）114 73 来访人员及车辆登记表（表 C3.2.3）115 74 急救药品器材登记表（表）116 75 噪声监测记录（表）117 76 基坑支护验收表（表）118 77 基坑支护沉降观测记录（表 C5.4.1）119 78 基坑支护水平位移观测记录（表 C5.4.2）120 79 人工挖孔桩防护检查表（
25、表）121 80 特殊部位气体检测记录（表）122 81 临边防护验收表（表 C6.3.1）123 82 洞口防护验收表（表 C6.3.2）124 83 安全防护设施拆除（移动）审批表（表）125 84 落地式扣件脚手架验收表（表 C7.3.1）126 85 悬挑式脚手架验收表（表 C7.3.2）128 86 附着式升降脚手架验收表（表 C7.3.3）130 87 液压升降整体脚手架安装验收表（表 C7.3.4）133 88 外挂防护架验收表（表 C7.3.5）135 89 高处作业吊篮验收表（表 C7.3.6）136 90 卸料平台（落地式）验收表（表 C7.3.7）138 91 悬挑式钢平
26、台验收表（表 C7.3.8）139 92 脚手架拆除审批、监控记录（表）140 93 模板工程验收表（表）141 94 模板工程拆除审批监控记录（表）142 95 临时用电工程检查验收表（表）143 96 绝缘电阻测试记录（表）146 97 接地电阻测试记录（表）147 98 漏电保护器检测记录（表）148 99 电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表）149 100 电工巡检、维修工作记录（表）150 101 机械设备安全管理台账（表）151 102 机械设备进场验收表（表）152 103 机械设备安装验收表（表 C10.4.1）153 104 打桩、钻孔机械检查验收表（表 C10.4.2）
27、154 105 混凝土泵检查验收表（表 C10.4.3）155 106 混凝土搅拌机安装验收表（表 C10.4.4）156 107 焊接机械安装验收表（表 C10.4.5）157 108 钢筋机械安装验收表（表 C10.4.6）158 109 平刨、压刨安装验收表（表 C10.4.7）159 110 圆盘锯安装验收表（表 C10.4.8）160 111 市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表（表 C10.4.9）161 112 市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表（表 C10.4.10）162 113 市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表（表 C10.4.11）163 114
28、 市政工程张拉设备安全检查验收表（表 C10.4.12）164 115 市政工程顶管设备安全检查验收表（表 C10.4.13）165 116 机械设备日常运行记录（表）166 117 机械设备维修保养记录（表）167 118 群塔作业平面布置图（表）168 119 建筑起重机械安装告知表（表）169 120 建筑起重机械基础工程验收记录（表）170 121 建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表）171 122 塔式起重机安装自检表（表 C11.9.1）172 123 施工升降机安装自检表（表 C11.9.2）178 124 塔式起重机安装验收表（表 C11.11.1）182 125 施工升降机
29、安装验收表（表 C11.11.2）184 126 龙门架及井架物料提升机安装验收表（表 C11.11.3）186 127 塔式起重机顶升检验记录（表 C11.13.1）188 128 施工升降机加节验收记录（表 C11.13.2）189 129 塔式起重机附着锚固检验记录（表）190 130 建筑起重机械运行记录（表）191 131 建筑起重机械定期维护检测记录（表）192 132 吊装机械验收表（表）193 133 建筑工程项目施工安全综合评价（表）194 表 A1 建设工程施工许可证粘贴单（建设工程施工许可证复印件粘贴处）表 A2 建筑工程安全生产监督备案表 安全监督备案登记证号：工程名称
30、 工程地址 工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模 总 造 价 建筑高度 结构类型 层 数 计划开竣工日期 拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建 设 单 位 建设单位 法定代表人 项目负责人 移动电话 其他管理人员 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 监 理 单 位 监理单位 法定代表人 资质证号 资质等级 项目总监理 工 程 师 移动电话 注册执业 资格证号 其他监理人员 年龄 注册执业 资格证号 专业 岗位 安全培训 情 况 备注 续表 A2 总承包单位 总承包单位 安全生产 许可证号 有效期 资质证号 资质等级 法定代表人（实际控制人）移动 电话 安全生产考核合格证号 晋建安
31、 A 企业主管 安全负责人 移动 电话 安全生产考核合格证号 晋建安 A 企业技术负责人 移动 电话 安全生产考核合格证号 晋建安 A 总承包单位管理人员名单（可附表）姓 名 性别 年龄 岗 位 安全生产考核 合格证号 有效期 备注 项目负责人 晋建安 B 项目技术负责人 专职安全管理 人员 晋建安 C 特种作业人员名单（可附表）姓 名 年龄 工种 建筑施工特种作业人员 证 书 编 号 有效期 备注 续表 A2 分包单位情况 企业名称 资质等级 安全生产许可证号 有效期 分包内容 分包单位管理人员名单（可附表）姓 名 性别 年龄 岗位 安全生产考核合格证号 有效期 备注 项目负责人 晋建安 B
32、 项目技术负责人 专职安全管理 人员 晋建安 C 分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名 年龄 工种 建筑施工特种作业人员证书编号 有效期 备注 分包单位情况 企业名称 资质等级 安全生产许可证号 有效期 分包内容 分包单位管理人员名单（可附表）姓 名 性别 年龄 岗 位 安全生产考核合格证号 有效期 备注 项目负责人 晋建安 B 项目技术负责人 专职安全管理 人员 晋建安 C 分包单位特种作业人员名单（可附表）姓 名 年 龄 工 种 建筑施工特种作业人员证书编号 有效期 备注 续表 A2 施工 单位 意见 该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年
33、 月 日（公章）监理 单位 意见 经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。负责人：年 月 日（公章）建设 单位 意见 该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年 月 日（公章）建筑 安全 监督 机构 意见 该工程有关资料收到，予以备案。负责人：年 月 日（公章）表A3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单 编号:工程名称 建设单位 施工单位 移交日期 移交内容:项目负责人：建设单位 项目经理部（章）年 月 日 项目负责人：施工单位 项目经理部：（章）年 月 日 总监理工程师：监理单位 项目监理部：（章）年
34、月 日 注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表 A4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证 编号：工程名称 工程造价（万元）拨付时间 实际拨付（万元）备 注 注：本工程安全费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）表 A5 夜间施工审批手续粘贴单 编号：工程名称 （夜间施工审批手续粘贴处）表 A6 超过一定规模的危险性较大的 分部分项工程专项施工方案报审表 编号：工程名称：致 （建设单位）（监理单位）我单位已经编写了 （分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告 施工单位项目经理部（章）项目负
35、责人：日 期：审查意见：监理工程师：日 期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：审核意见：建设单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：表 A7 建筑工程安全评价表 工程名称 安全监督备案登记证号 施工许可证号 开/竣工时间 工程规模 工程造价 工程类别 建设单位 项目负责人 移动电话 监理单位 总监理工程师 移动电话 施工单位 项目负责人 移动电话 专职安全管理 人员 移动电话 施工单位意见：我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。（公章）监理单位意见：我单位认真落实监理职责
36、，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。（公章）建设单位意见：我单位认真落实法定安全职责,同意监理单位评定的安全综合评价等级。（公章）年 月 日 安全监管机构意见：该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。（公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 表 安全基本条件报审表 编号：工程名称：致 （监理单位）：现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称 工程规模 安全生产许可证号/有效期 项目负责人 姓 名 安全生产考核 合格证号/有效期 专职安全生产管理人员 姓 名 安全生产考核 合格证号/有效期 是否符合配备标准
37、 特种作业人员名单（可附页）姓名 年龄 工种 建筑施工特种作业人员 操作资格证书编号 有效期 备 注 附：1.安全生产许可证复印件 2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件 3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件 4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：审查意见：监理工程师：日 期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 安全保证体系报审表 编号：工程名称：致 （监理单位）：现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。1建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。2具有明确的安全管理目标，有具体的伤
38、亡指标和达标指标。3施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，并按有关规定审批。4建立了安全教育制度。新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。5建立了安全技术交底制度。6建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。7建立了消防安全制度。8建立了安全措施经费管理制度。9建立了建筑起重机械管理制度，并备案。10制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。11建立了重大危险源监控管理制度。12办理了意外伤害保险，有保单（复印件）。13合同管理：总分包单位签订了安全生产责任书，明
39、确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。14项目部安全组织保证体系框架图。15其他。附：以上资料详细内容 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：审查意见：监理工程师：日 期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 安全生产、文明施工措施费用报告表 编号：工程名称：致 （建设单位）：（监理单位）：按照国家有关安全生产、文明施工措施费专款专用的规定，我单位已投入了 元安全费用。现将安全费用清单报上。附：安全生产、文明施工措施费用清单 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：表 危险性较大的分部分项工程清单报审表 编号：工程名称：致 （监理单位）：我单位已对该工程中危险
40、性较大的分部分项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单进行确认，请予以审查。附：1危险性较大的分部分项工程清单 2超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：审查意见：监理工程师：日 期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 编号：工程名称：致 （监理单位）：我单位已经编写了 （分部分项工程）的专项施工方案，并经我单位（具有法人资格单位）的技术负责人批准，请予以审查。附：专项施工方案 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：审查意见：监理工程师：日 期：审核意见：监理
41、单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 危险性较大的分部分项工程验收表 编号：工程名称：致 （监理单位）：我单位已对 （分部分项工程）进行了自检，并自检验收合格，现上报请予以验收。附：1.（分部分项工程）自检验收表 2.主要材料产品合格证或检验检测证 3.特种作业人员操作资格证 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：验收意见：监理工程师：日 期：验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表 编号：工程名称：致 （监理单位）：我单位使用的 （建筑起重机械/自升式架设设施）已合格，验收手续齐全，请予以验收。附：产品合格证、特种设备制
42、造许可证、制造监督检验证明 备案登记证 安装单位的资质证书、安全生产许可证书 安装单位的特种作业人员操作资格证书 专项安拆方案 自检表 检测报告 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：审查意见：监理工程师：日 期：审核意见:监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 机械设备报审表 编号：工程名称：致 （监理单位）：下列主要施工机械，设施已进场，请核查并准予使用。设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 备 注 （可附页）施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：审查内容：（1）是否属于“淘汰”产品；（2）是否年久失修，带“病”使用；（3）有无维修保养制度；（4）是否有检查验
43、收记录。审查意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：日 期：表 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录 编号：工程名称：危险性较大的分部分项工程：检查部位及实施情况：存在问题：处理意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日 期：注：根据表 C2.5.2 危险性较大的分部分项工程清单分别填写。表 日常监理安全检查记录 编号：工程名称：检查时间：检查部位及内容：存在问题：处理意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：日 期：表 一般隐患监理通知单 编号：工程名称：致 （施工单位）：我监理工程师对贵单位项目安全保证体系落实情况及工程实体防护情况进行检查，发现存在以下一般隐患，请立
44、即整改，并报我单位。一般隐患内容：（可附页）监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日 期：表 一般隐患监理通知回复单 编号：工程名称：致 （监理单位）：我单位接到编号为 的一般隐患监理通知单后，已按要求立即进行了整改，并自查合格，请予以复查。整改内容及措施：施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：复查意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日 期：表 重大隐患暂停施工令 编号：工程名称：致 （施工单位）：贵单位施工的该工程存在以下重大隐患：现通知贵方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，查处的重大隐患做到治理责任、措施、资金、期限和应急
45、预案“五落实”。整改过程中请注意保证安全，整改完毕后报我监理机构复查合格后方可施工。监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：抄报：建设单位 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：表 重大隐患监理报告书 编号：工程名称：致 （建筑安全监督机构）：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为 。经检查，该项目存在以下重大安全隐患：1.2.3.4.5.报经建设单位同意，我单位项目监理部已于 年 月 日下达 重大隐患暂停施工令（号）。特此报告。附：重大隐患暂停施工令 建设单位（公章）监理单位（公章）项目负责人：总监理工程师：日 期：日 期：表 重大隐患整改复工申请表 编号：工程名称：致 （监理单
46、位）：接贵单位第 号重大隐患暂停施工令，我单位立即组织有关人员进行了停工整改，现安全隐患已消除，达到复工条件，请核查并签发复工指令。附：具备复工条件的相关资料及自检合格报告 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日 期：监理工程师：日 期：审查意见：具备复工条件，同意复工；不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日 期：表 拒不整改/停工监理报告书 编号：工程名称：致 （有关安全主管部门或安全监督机构）：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为 。经检查，该项目存在以下重大安全隐患：1.2.3.4.5.报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于 年 月 日下达 （号），但
47、该企业不服从我单位的安全监理，拒不停工/整改，请予监督检查。特此报告。附：一般隐患监理通知单或重大隐患暂停施工令 建设单位（公章）监理单位（公章）项目负责人：总监理工程师：日 期：日 期：表 C2.1.3 项目部管理人员花名册 编号：工程名称 序号 姓 名 性别 年龄 职务 身份证号码 文化程度 岗位证书 安全生产考核证号 备注 项目负责人：安全资料管理人员：表 C2.2.2 分包单位名称清单 编号：工程名称 序 号 分包单位名称 分 包 内 容 备 注 项目负责人：安全资料管理人员：表 C2.2.3 分包单位劳务人员花名册 编号：劳务公司：（章）山西四建友成劳务有限公司 工程名称 省委应急指
48、挥中心 序 号 姓名 性别 出生 年月 工种 身份证号码 户籍所在地 文化 程度 安全 教育情况 考核 情况 进场 时间 上岗时间 离场 时间 1 梁红波 男 197609 架子工 58438 2 梁国方 男 197902 架子工 94818 3 赵文华 男 198401 架子工 94039 4 王晋军 男 197902 架子工 94818 山西省武乡县王家垴村 5 闫宇航 男 199207 架子工 50413 山西省武乡县窑头村 6 赵鑫 男 199311 架子工 14812 山西省武乡县窑头村 7 孔世光 男 199105 架子工 54813 山西省武乡县窑头村 8 孔世明 男 架子工 9
49、 武春留 男 196504 架子工 04415 山西省武乡县圪台庄村 10 王效忠 男 196910 架子工 03213 山西省武乡县赵家庄村 11 赵文华 男 198401 架子工 94039 山西省武乡县阳南头村 项目负责人：安全资料管理人员：年 月 日 表 C2.2.5 总包单位对分包单位的安全专项检查记录 编号：工程名称 分包项目 总包单位 施工部位 分包单位 检查人员 安全检查记录：检查发现的问题：检查负责人：被检查单位：检查日期：复查记录：复查负责人：复查日期：表 C2.3.3 安全生产责任制考核记录 被考核人：职务：考核周期：年 月 日至 年 月 日 序号 考核内容（职责和具体工
50、作内容）考核方式 考核结果（优良、合格、不合格）总评：考核人 考核时间 年 月 日 表 C2.4.3 项目安全目标责任分解图 编号：工程名称 （粘贴处可附表）施工单位项目经理部（章）项目负责人：表 C2.4.4 安全管理目标考核记录 被考核人：职务：考核周期：年 月 日至 年 月 日 序号 考核内容（职责和具体工作内容）考核方式 考核结果（优良、合格、不合格）总评：考核人 考核时间 年 月 日 表 C2.5.2 危险性较大的分部分项工程清单 编号：工程名称 序号 详细内容情况 有/没有 1 基坑支护、降水工程 开挖超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护