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1、第十六章肺功能不全第十六章肺功能不全O2O2CO2CO2肺肺血液循环血液循环组织组织细胞细胞肺通气肺通气肺换气肺换气外呼吸外呼吸气体在血液气体在血液中的运输中的运输组织组织换气换气细胞内氧细胞内氧化代谢化代谢呼吸全过程示意图呼吸全过程示意图内呼吸内呼吸 外呼吸外呼吸功能严重障功能严重障碍，导致在碍，导致在海平面海平面，静静息呼吸息呼吸状态下，出现状态下，出现PaO2 降低伴有或不伴有降低伴有或不伴有PaCO2 增高的病理过程。增高的病理过程。诊断的主要血气标准是诊断的主要血气标准是PaO2低于低于60mmHg，伴，伴有或不伴有有或不伴有PaCO2 高于高于50mmHg。呼吸衰竭指数呼吸衰竭指数
2、 RFI=PaO2/FiO2呼吸衰竭的呼吸衰竭的概念概念根据血气变化特点：根据血气变化特点：呼衰呼衰低氧血症型（低氧血症型（型）型）高碳酸血症型（高碳酸血症型（型）型）分类分类仅有仅有PaOPaO2 2下降而不伴下降而不伴有有PaCOPaCO2 2 升高，升高，主要主要是换气功能障碍是换气功能障碍既有既有PaOPaO2 2低于正常，低于正常，又伴有又伴有PaCOPaCO2 2高于正常高于正常，主要是通气功能障碍主要是通气功能障碍PiO2 150mmHgPAO2 105PACO2 40外呼吸外呼吸肺通气肺通气肺换气肺换气PvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaC
3、O2 40mmHg第一节病因与发病机制第一节病因与发病机制呼吸中枢呼吸中枢脊髓前角脊髓前角细胞细胞运动神经运动神经呼吸肌呼吸肌 气道气道肺通气肺通气肺通气功能障碍肺通气功能障碍呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制脊髓高脊髓高位损伤位损伤脊髓前角脊髓前角细胞受损细胞受损运动神经受损运动神经受损呼吸肌呼吸肌 无力无力弹性阻弹性阻力增加力增加 胸壁损伤胸壁损伤气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞（一）（一）限制性通气不足限制性通气不足吸气时吸气时肺泡的肺泡的扩张受限扩张受限引起的肺泡通气不足引起的肺泡通气不足动力不足动力不足2 2、阻塞性通气不足阻塞性通气不足由于由于气道狭窄或气道狭窄或阻塞阻塞，使，使气道阻气道阻力
4、力增加引起的通增加引起的通气障碍气障碍n影响气道阻力的因素：气道的内径、长度，形态，影响气道阻力的因素：气道的内径、长度，形态，气流速度与形式气流速度与形式（二）（二）阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 气道阻力与气道气道阻力与气道内径内径的关系：的关系：R 1/r4 管壁痉挛、肿胀、纤维化管壁痉挛、肿胀、纤维化 黏液、渗出物、异物阻塞气道黏液、渗出物、异物阻塞气道 肺组织弹性降低肺组织弹性降低气道牵引力气道牵引力中央气道阻塞中央气道阻塞可变型胸外阻塞可变型胸外阻塞可变型胸内阻塞可变型胸内阻塞外周气道阻塞外周气道阻塞小气道狭窄在呼气时加重小气道狭窄在呼气时加重呼气时等压点移向小气道呼气时等压点移向小
5、气道胸外胸外吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 胸内胸内呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难明显的呼气性呼吸困难明显的呼气性呼吸困难小气道闭合小气道闭合不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力的变化气道阻力的变化中央性气道阻塞中央性气道阻塞阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气*吸气性吸气性呼吸困难呼吸困难胸胸胸胸外外外外阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响中央气道阻塞中央气道阻塞中央气道阻塞中央气道阻塞吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气*呼气性呼气性呼
6、吸困难呼吸困难胸胸胸胸内内内内 吸气吸气吸气吸气 胸内压胸内压胸内压胸内压、管周弹性组织被拉紧、管周弹性组织被拉紧、管周弹性组织被拉紧、管周弹性组织被拉紧外周气道阻塞外周气道阻塞:内径内径2mm2mm细支气管部分阻塞细支气管部分阻塞小气管口径小气管口径小气管口径小气管口径 细支气管口径细支气管口径细支气管口径细支气管口径 呼气呼气呼气呼气 胸内压胸内压胸内压胸内压、管周弹性组织松弛、管周弹性组织松弛、管周弹性组织松弛、管周弹性组织松弛等压点等压点等压点等压点 等压点等压点等压点等压点 气气气气道道道道内内内内压压压压与与与与胸胸胸胸内内内内压压压压相相相相等等等等的的的的气气气气道道道道部位部
7、位部位部位用用用用力力力力呼呼呼呼气气气气时时时时胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内压压压压出出出出现现现现正正正正压，气道壁上出现等压点。压，气道壁上出现等压点。压，气道壁上出现等压点。压，气道壁上出现等压点。平平平平静静静静呼呼呼呼吸吸吸吸和和和和用用用用力力力力吸吸吸吸气气气气不不不不会会会会出出出出现等压点。现等压点。现等压点。现等压点。肺内压肺内压=胸膜腔内压胸膜腔内压+肺回缩力肺回缩力胸胸胸胸内内内内压压压压最最最最大大大大时时时时也也也也是是是是负负负负值值值值，气气气气道内压都是正压道内压都是正压道内压都是正压道内压都是正压 平静呼气平静呼气平静呼气平静呼气平静吸气和用力吸气平静吸气和用
8、力吸气平静吸气和用力吸气平静吸气和用力吸气气气气气道道道道内内内内压压压压最最最最低低低低是是是是肺肺肺肺内内内内压压压压，而而而而肺内压也比胸内压高肺内压也比胸内压高肺内压也比胸内压高肺内压也比胸内压高 慢性支气管炎慢性支气管炎小气道阻力小气道阻力异常增大异常增大小气道小气道压更低压更低肺气肿肺气肿胸内压力（气道外胸内压力（气道外的压力）增高，用力呼气时的压力）增高，用力呼气时等压点上移（移等压点上移（移至膜性气道）至膜性气道）小气道小气道闭合闭合下游端（鼻腔端）下游端（鼻腔端）上游端（肺泡端）上游端（肺泡端）呼气呼气呼气呼气 用力呼气用力呼气用力呼气用力呼气外周气道阻塞外周气道阻塞胸腔内压
9、胸腔内压胸腔内压胸腔内压 等压点上移至细支气管等压点上移至细支气管等压点上移至细支气管等压点上移至细支气管 等压点下方细支气管口径变窄等压点下方细支气管口径变窄等压点下方细支气管口径变窄等压点下方细支气管口径变窄阻塞部位气流阻力阻塞部位气流阻力阻塞部位气流阻力阻塞部位气流阻力呼气性呼气性呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难（二）肺泡通气不足时的血气变化（二）肺泡通气不足时的血气变化n总肺泡通气量不足总肺泡通气量不足 P PA AO O2 2，P PA ACOCO2 2nPaOPaO2 2 ，PaCOPaCO2 2 V VA A0.8630.863VCOVCO2 2PaCOPaCO2 2
10、 =P PA ACOCO2 2=PaCOPaCO2 2是反映总肺泡通气量变化的最佳指标是反映总肺泡通气量变化的最佳指标型型通气障碍引起哪型衰通气障碍引起哪型衰?二、换气功能障碍二、换气功能障碍（一）弥散障碍（一）弥散障碍（二）肺泡通气（二）肺泡通气/血流失调血流失调（三）肺内解剖分流增加（三）肺内解剖分流增加肺换气：肺泡与血液之间气体交换的过程肺换气：肺泡与血液之间气体交换的过程 概念概念:是是指指由由于于肺肺泡泡膜膜面面积积减减少少或或肺肺泡泡膜膜异异常常增增厚厚和和弥弥散散时时间间明明显显缩缩短短所所引引起起的的气气体体交换障碍。交换障碍。（diffusion impairmentdiff
11、usion impairment）气体的弥散量取决于气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度肺泡的面积与厚度气体的分子量和溶解度气体的分子量和溶解度血液与肺泡接触的时间血液与肺泡接触的时间弥散速度弥散速度 气体分压气体分压 溶解度溶解度 肺泡呼吸面肺泡呼吸面积积弥散膜厚度弥散膜厚度PO213.3310.678.005.332.6700.250.500.75 sPCO2(kPa)6.13PvCO2PvO2PaO2PaCO2血液通过肺泡毛细血管时的血气变化血液通过肺泡毛细血管时的血气变化实线为正常人实线为正常人 虚线为肺泡膜增厚患者虚线为肺泡膜增厚患者血气变化
12、血气变化PaO2PaCO2不变或不变或弥散障碍引起哪型呼衰弥散障碍引起哪型呼衰?型型？弥散速度的差异弥散速度的差异呼吸代偿性增强呼吸代偿性增强（三）肺泡通气血流比例失调（三）肺泡通气血流比例失调 =正常正常VAQ4L5L 0.8n肺疾患时，肺病变轻重程度与分布的不肺疾患时，肺病变轻重程度与分布的不均匀，使各部分肺的通气均匀，使各部分肺的通气/血流比例严血流比例严重偏离正常范围，使换气功能发生障碍，重偏离正常范围，使换气功能发生障碍，引起呼吸衰竭。引起呼吸衰竭。是肺疾病引起呼吸衰竭是肺疾病引起呼吸衰竭最常见最重要的机制。最常见最重要的机制。定义定义1.1.V/QV/Q失调的类型和原因失调的类型和
13、原因（1 1）部分肺泡通气不足）部分肺泡通气不足（2 2）部分肺泡血流不足）部分肺泡血流不足 1、部分肺泡通气不足、功能性分流、静脉血掺杂、部分肺泡通气不足、功能性分流、静脉血掺杂部位肺泡严重通气不足，但血流量未相应减少，部位肺泡严重通气不足，但血流量未相应减少，通气通气/血流比值下降，造成流经该部分肺泡的血流比值下降，造成流经该部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺杂入动脉血中静脉血未经充分氧合便掺杂入动脉血中健肺健肺病肺病肺功功能能性性分分流流全肺全肺0.80.80.80.8 0.8 0.8 =0.8 N N?0.80.8 0.8 肺不张肺不张 肺实变肺实变支气管扩张支气管扩张肺动脉高压肺动脉高压（三）解剖分流增加（真性分流）（三）解剖分流增加（真性分流）功能性分流解剖分流吸入纯氧15min吸入纯氧功能性分流和解剖分流的鉴别