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1、1冠心病超声心动图诊断要点冠心病超声心动图诊断要点2023/2/152高高 林林大连医科大学附属二院超声诊断科副主任 主任医师、教授，硕士生导师。担任中国超声医学杂志编委，中国超声医学工程学会治疗专委会常委。毕业于大连医科大学，进修于协和医院和北京安贞医院。主持省市级科研课题多项，撰写论文数篇，编著7部，获省科技进步二等奖。擅长心血管及小器官疾病的起声诊断，尤其是对冠心病、心瓣膜病、先心病及高心病诊断有独到之处。腹部介入性诊断与治疗业务技术娴熟。2023/2/153冠心病（Coronary Heart Disease）v由于冠状动脉粥样硬化、痉挛及血栓，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏
2、死。亦称缺血性心脏病。（血栓堵塞了血管）（血栓堵塞了血管）ST段抬高的段抬高的ACS（破裂的斑块）（破裂的斑块）非非ST段抬高的段抬高的 ACS血栓2023/2/154纤维帽破裂引起管腔内和斑块内阻塞性血栓易损斑块破裂后的血栓形成脂质的血栓使管腔闭塞冠状动脉粥样硬化2023/2/155一、病理生理及血流动力学v冠脉血流障碍，一过性缺血可产生心绞痛v心肌缺血会引起收缩不全v冠状动脉粥样硬化引起的动脉管腔狭窄是节段性的，所以心 肌缺血代谢改变及引起的收缩功能障碍也是区域性的。v冠状动脉狭窄75%时，供血明显减少，心肌需氧量增加时 而产生心肌缺血。v冠状动脉狭窄90%时休息状态下即可产生心肌缺血v冠
3、状动脉闭塞使供血区持久和严重缺血，引起局部心肌坏死 梗死。血供如不恢复，梗死心肌将形成纤维瘢痕失去功能，向外扩张，使心腔扩大，心功减低，引起梗死后并发症。偏心型冠脉狭窄70%2023/2/156二、冠状动脉大体分布v冠状动脉分右冠脉、左冠脉（左冠脉主要分支：前降支、回旋支）v大体位置：记得老师说过：心脏象稍左偏的脸，冠状动脉象个围巾，一端搭在前面，另一端向后绕到脖子后面。右冠状动脉左冠脉回旋支围巾另一端绕到脖子后面左冠脉前降支围巾一端（右冠脉和前降支构成的图象围巾）搭在脸前面2023/2/157冠状动脉分支与其供血区域：v左冠状动脉前降支支配左室前壁、室间隔前1/3；v左回旋支支配左室侧壁和后
4、壁。（左冠状动脉出问题时，是快速心率失常）v右冠状动脉支配右室及 房室结和窦房结、心脏下壁.室间隔后1/3（右冠状动脉出问题时 是缓慢心率失常）二、冠状动脉大体分布左冠脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉2023/2/158三、心肌的分段与冠状动脉的关系v冠心病导致心肌缺血时，相应的分支供血区域（室壁）可出现运动功能异常。为对左室壁节段性运动 异常进行定量分析，人 为地将左室壁进行分段，以判定心肌缺血或梗死 部位及范围，推断病变 的冠状动脉。v应用17段分段法。（16段加上心尖）v右室分段（略）2023/2/159v左室短轴（二尖瓣水平）三、心肌的分段与冠状动脉的关系回旋支（黄色）前降支（红色）
5、右冠状动脉（绿色）下壁后间隔下侧壁（后壁）前侧壁前壁前间隔二尖瓣水平分6段2023/2/1510v左室短轴（乳头肌水平）三、心肌的分段与冠状动脉的关系回旋支（黄色）前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁后间隔下侧壁（后壁）前侧壁前壁前间隔乳头肌水平分6段2023/2/1511v左室短轴（心尖水平）三、心肌的分段与冠状动脉的关系左回旋支（黄色）前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁侧壁前壁室间隔心尖水平分4段2023/2/1512三、心肌的分段与冠状动脉的关系v左室短轴分段汇总第一层（最外层）：二尖瓣水平（分6段）第二层：乳头肌水平（分6段）第三层：左室心尖水平（分4段）第四层（最里层）：心尖部（分
6、1段）17段2023/2/15132023/2/1514v左室长轴三、心肌的分段与冠状动脉的关系左冠脉回旋支（蓝色）左冠脉前降支（黄色）前间隔基底部前间隔中部后壁基底部后壁中部基底部中部长轴分三段：基底段、中间段、心尖段2023/2/1515v心尖左室两腔切面三、心肌的分段与冠状动脉的关系前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁基部前壁中部心尖长轴分三段：基底段、中间段、心尖段2023/2/1516v心尖四腔切面三、心肌的分段与冠状动脉的关系前降支（红色）右冠状动脉（绿色）后间隔基部前侧壁中部心尖左回旋支（黄色）长轴分三段：基底段、中间段、心尖段2023/2/1517v心尖左室长轴（心尖三腔）切面
7、三、心肌的分段与冠状动脉的关系前降支（红色）左冠状动脉回旋支（黄色）下侧壁（后壁）基部前间隔中部心尖AOLALV长轴分三段：基底段、中间段、心尖段2023/2/1518四、室壁运动异常的判断标准v运动正常：心内膜运动幅度 5mm，收缩期室壁增厚率25%v运动减低：心内膜运动幅度25mm，收缩期室壁增厚率25%v运动消失（无运动）:心内膜运动幅度心尖部基底部v左室后壁室间隔v正常时室间隔运动幅度58mm，5mm为减低。左室后壁运动幅度714mm，35%异常1，反映左室舒张功能减低。2023/2/1530五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 1、真性室壁瘤 2、假性室壁瘤 3、心
8、室附壁血栓/栓塞 4、室间隔破裂（穿孔）5、左室游离壁破裂 6、乳头肌功能不全或断裂 7、心肌梗死后综合征（梗死后心包积液）2023/2/1531五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 1、真性室壁瘤 由于梗死区心肌坏死、变薄、纤维化（瘢痕形成），在心室内压力作用下局部逐渐向外膨出而形成。发生率520%。约在心梗5天后出现，并会持续数周。常见于左室心尖。左室长轴显示大的宽颈的心尖段室壁瘤真性室壁瘤2023/2/1532五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 1、真性室壁瘤 真性室壁瘤。室壁瘤在收缩期舒张期都会膨出，其瘤颈较宽真性室壁瘤。左室心尖部明显膨凸，室壁瘤
9、组织心肌变薄，呈矛盾运动2023/2/1533五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 2、假性室壁瘤 心肌破裂后，由于破口范围较小，局部产生的血栓和心包组织等物质包裹血液而形成囊腔，与左室之间相交通。左室缺血性室壁瘤。左室长轴切面显示一个后壁室壁瘤，通过一个相对的小孔向左侧腔开放。2023/2/1534五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 2、假性室壁瘤 心尖四腔切面显示左室侧壁异常团块，呈混合回声，可见缓慢流动，左室侧壁近心尖处可以见中断，边缘处的破口有往返血流信号，即假性室壁瘤2023/2/1535五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 室
10、壁瘤鉴别诊断：真性室壁瘤：为心肌梗死部位的室壁向外膨凸形成，膨出部位室壁通常变薄，内回 声增强，运动消失或矛盾运动，膨凸范围通常较大，基底较宽。假性室壁瘤：心肌局部出现破裂口，瘤壁外侧为粘连的心包和血栓，无收缩运动，也无心肌结构回声，瘤体与心腔交通口通常较小，瘤体易破裂。心室憩室：为少见的先天性心脏畸形，心室壁局部向外膨凸，憩室外壁为心肌组 织，通常具有收缩功能，不易破裂，憩室周围心肌组织回声及运动通常正常。2023/2/1536五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 心室憩室：心尖四腔切面显示左室心尖部局限性向外膨出形成憩室与左室腔相通，CDFI显示憩室与左室腔血流相通，频谱
11、示收缩期探及憩室到左室腔的血流信号，峰值流速约2.4m/s2023/2/1537五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 3、心室附壁血栓/栓塞 心梗后，由于局部心内膜发生炎症反应，心肌运动异常以及心腔内血液粘滞度增高、血流缓慢、淤滞等共同作用而形成。左室长轴显示心尖部可见一团块状回声，为左心室附壁血栓心尖四腔，心尖处内见一团块状回声，随心脏收缩而活动，为左室血栓2023/2/1538五、冠心病超声心动图诊断思维要点v心肌梗死并发症的诊断 4、室间隔破裂（穿孔）室间隔局部心肌破裂，使左右心室之间交通，多发生于室间隔心尖段。且孔径的大小随心动周期而变化，收缩期可以达舒张期的3倍。2
12、023/2/1539五、冠心病超声心动图诊断思维要点 心肌梗死致室间隔心尖段破裂A二维超声示室间隔心尖段回声中断 B彩色血流多普勒示心室水平左向右分流信号v心肌梗死并发症的诊断 4、室间隔破裂（穿孔）2023/2/1540五、冠心病超声心动图诊断思维要点心肌梗死致左室游离壁破裂解剖图v心肌梗死并发症的诊断 5、左室游离壁破裂 通常破裂后立即死亡，少数患者可因心包的包裹形成假性室壁瘤得已存活。如果左室壁部分破裂，心外膜阻止了破裂，可形成心外膜下假性室壁瘤，但瘤壁易破裂。2023/2/1541五、冠心病超声心动图诊断思维要点 缺血性乳头肌破裂 左房面可看到乳头肌的残余部分脱垂，悬挂在二尖瓣上。v心
13、肌梗死并发症的诊断 6、乳头肌功能不全或断裂 乳头肌因缺血、坏死以 致收缩功能不良，二尖 瓣瓣环扩张，导致关闭 不全和返流。二维超声 见断裂的乳头肌和二尖 瓣脱垂，频谱见二尖瓣 反流信号。2023/2/1542五、冠心病超声心动图诊断思维要点 二尖瓣腱索断裂。五彩镶嵌的返流束呈偏心性v心肌梗死并发症的诊断 6、乳头肌功能不全或断裂 二尖瓣腱索断裂2023/2/1543五、冠心病超声心动图诊断思维要点心肌梗死致二尖瓣脱垂 脱垂引起二尖瓣反流 M超声CD段呈吊床样改变v心肌梗死并发症的诊断 6、乳头肌功能不全或断裂 2023/2/1544五、冠心病超声心动图诊断思维要点陈旧性心肌梗塞后左室长轴可见
14、后壁心包积液暗区v心肌梗死并发症的诊断 7、心肌梗死后综合征（梗死后心包积液）系机体对坏死物质的过敏反应所致。常于心梗后数周至数月出现，发生率10%，可以反复发生，临床表现心包炎、胸膜炎或肺炎。出现心包炎时超声可以探及心包积液。2023/2/1545参考资料v超声医学 第6版(上)周永昌主编 v超声心动图指南 杨娅主编 2010v冠状动脉粥样硬化性心脏病讲座 301医院孟素云v超声诊断学教程 夏稻子主编v超声心动图诊断思维解析_刘延玲2010 v门急诊超声解图手册 沈延政主编v心脏超声入门 远田荣一主编2012v心血管系统 杨娅主编v临床超声测量指南 朱向明主编 2012v心血管超声诊断学 简文豪主编v冠心病继教讲座 大医附一李真 2023/2/1546The end,thank you!LWP1225制作于大连2013年12月18日