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1、脑血栓形成脑血栓形成脑卒中的危害脑卒中的危害l中老年人的最主要杀手之一l成年人残疾的首要原因l不仅给病人造成极大的痛苦，也给家人带来沉重的精神和经济负担。脑卒中的分类脑卒中的分类缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑的生理脑的生理l脑的重量：脑的重量：占全身体重的占全身体重的2%-3%2%-3%l脑的血流量：脑的血流量：占全身血流量占全身血流量15-20%15-20%l脑的氧糖耗量：占全身的脑的氧糖耗量：占全身的20-2520-25，且几乎无氧糖储备且几乎无氧糖储备 大脑
2、缺血大脑缺血4-64-6分不可逆分不可逆脑血管解剖结构脑血管解剖结构:颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉后交通动脉后交通动脉眼动脉眼动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉半球前半球前3 35 5椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球后半球后2 25 5眼、额叶、眼、额叶、顶叶、颞叶、顶叶、颞叶、基底节基底节枕叶、脑干、枕叶、脑干、小脑、丘脑小脑、丘脑图1 WillisWillis动脉环组成：动脉环组成：两侧大脑前动脉 前交通动脉 两侧颈内动脉 后交通动脉
3、 大脑后动脉Posterior cerebral动脉供血范围大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉大脑后动脉MCA皮皮层层支支和和深深穿穿支支分分布布脑血栓形成脑血栓形成 是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。现相应的神经系
4、统症状和体征。主要内容主要内容l病因和发病机制l病理l病理生理l临床表现l辅助检查l诊断和鉴别诊断l综合治疗一、病因和发病机理一、病因和发病机理 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉炎脑动脉炎脑动脉炎脑动脉炎真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症血小板增多症血小板增多症血小板增多症血小板增多症血液粘稠度高血液粘稠度高血液粘稠度高血液粘稠度高动脉内膜粗糙动脉内膜粗糙动脉内膜粗糙动脉内膜粗糙管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄红细胞、血小板和红细胞、血小板和红细胞、血小板和红细胞、血小板和纤维素粘附纤维素粘附纤维素粘附纤维素粘附血小板释放反应血小板释
5、放反应血小板释放反应血小板释放反应血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成脑血栓形成脑血栓形成二、病二、病 理理 超早期超早期 6h，病变脑组织代谢紊乱，细胞水肿。，病变脑组织代谢紊乱，细胞水肿。急性期急性期 6-24h，病变脑组织苍白肿胀，缺血改，病变脑组织苍白肿胀，缺血改变。变。坏死期坏死期 24-48h，神经，神经C、胶质、胶质C及血管内皮及血管内皮C坏坏死，死，炎性炎性C浸润，脑组织明显水肿。浸润，脑组织明显水肿。软化期软化期 3天天-3周，坏死组织液化。周，坏死组织液化。恢复期恢复期 3-4周后，坏死组织被清除，中风囊或周后，坏死组织被清除，中风囊或胶
6、质斑痕形成。胶质斑痕形成。三、病理生理三、病理生理 中心坏死区中心坏死区Ischemic penumbra急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶脑细胞死亡脑细胞死亡损伤可逆、保护这些神经元损伤可逆、保护这些神经元是治疗成功的关键是治疗成功的关键缺血半暗带缺血半暗带 局局部部脑脑缺缺血血后后，缺缺血血中中心心区区的的脑脑细细胞胞在在5-8分分钟钟内内发发生生不不可可逆逆性性坏坏死死，但但周周边边低低灌灌注注区区尚尚有有大大量量神神经经细细胞胞虽虽然然功功能能受受抑抑制制，但但结结构构损损伤伤是是可可逆逆性性的的，若若在在3-6小小时时内内获获得得再再灌灌流流，大大部部分分神神经经细细胞胞可可获修复。该区称
7、作获修复。该区称作缺血半暗带区缺血半暗带区四、临床表现四、临床表现1、一般特点、一般特点（1）动脉粥样硬化中、老年 动脉炎中、青年；（2）常在安静或休息状态下发病；（3）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状；（4）神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或12天 内达到高峰；（5）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚 或仅有轻度意识障碍。2.类型类型l完全型（完全型（complete stroke）：突发，）：突发，6小时内病小时内病情达到高峰，瘫痪较完全。情达到高峰，瘫痪较完全。l进展型（进展型（progressive stroke）：症状、体征呈）：症状、体征呈阶梯样或持续性
8、加重，多在阶梯样或持续性加重，多在3天内成完全型，天内成完全型，此类最重。此类最重。l可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：症状）：症状一般较轻，多在一般较轻，多在24-72小时内恢复，最长不超过小时内恢复，最长不超过3周。周。3、常见临床症候群、常见临床症候群l颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞l大脑中动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成l大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成l大脑后动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成l椎椎-基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞l病灶侧单眼黑蒙或病灶侧病灶侧单眼黑蒙或病灶侧Horner征征l颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音颈动脉搏动减
9、弱，眼或颈部血管杂音l对侧三偏，上下肢程度相等。对侧三偏，上下肢程度相等。l主侧半球受累可有失语、失读、失写等。主侧半球受累可有失语、失读、失写等。l颅压增高、意识障碍颅压增高、意识障碍大脑中动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成l主干闭塞主干闭塞：三偏，主侧可有失语，非主：三偏，主侧可有失语，非主侧可有体象障碍，上下肢程度相等，可侧可有体象障碍，上下肢程度相等，可出现颅高压。出现颅高压。l皮层支闭塞皮层支闭塞：对侧偏瘫和感觉障碍，面：对侧偏瘫和感觉障碍，面部及上肢重于下肢，失语，体象障碍。部及上肢重于下肢，失语，体象障碍。l深穿支闭塞深穿支闭塞：对侧偏瘫，上下肢一致，：对侧偏瘫，上下肢一致，偏身感觉
10、障碍及失语少，或有皮质下失偏身感觉障碍及失语少，或有皮质下失语。语。动脉供血范围大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉大脑后动脉MCA皮皮层层支支和和深深穿穿支支分分布布大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成 对侧下肢为主的偏瘫和感觉障碍对侧下肢为主的偏瘫和感觉障碍 精神行为异常精神行为异常 大小便障碍大小便障碍额叶释放征额叶释放征 运动性失语运动性失语大脑后动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成 皮层支皮层支：对侧偏盲，黄斑回避，主侧：对侧偏盲，黄斑回避，主侧有感觉性失语，失读。有感觉性失语，失读。深穿支深穿支：丘脑损害为主：丘脑损害为主丘脑综合征，丘脑综合征，对侧轻瘫，对侧舞蹈。对侧轻瘫，对侧舞蹈。椎椎-
11、基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成 基底动脉主干基底动脉主干；危重，进展快，高热、昏迷、；危重，进展快，高热、昏迷、瞳孔小、四肢瘫、颅神经麻痹、上消出血、心肺合瞳孔小、四肢瘫、颅神经麻痹、上消出血、心肺合并症，预后差。并症，预后差。基底动脉尖端基底动脉尖端：干字结构，意识障碍、记忆障：干字结构，意识障碍、记忆障碍、偏盲或皮质盲、眼球运动障碍、瞳孔变化、眼碍、偏盲或皮质盲、眼球运动障碍、瞳孔变化、眼球震颤、共济失调。球震颤、共济失调。小脑梗死小脑梗死：眩晕、眼球震颤、共济失调、颅压：眩晕、眼球震颤、共济失调、颅压增高、脑干症状。增高、脑干症状。脑干综合征脑干综合征大脑脚综合征（大脑脚综合征（Web
12、er syndrome）红核综合征（红核综合征（Benediket syndrome）闭锁综合征（闭锁综合征（Loked-in syndrome）桥脑旁正中综合征（桥脑旁正中综合征（Foville syndrome）桥脑外侧综合征（桥脑外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）延髓背外侧综合征（延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）五、辅助检查五、辅助检查 1 血常规、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血常规、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、心电图、胸片、高同型半胱氨酸、心血功能、心电图、胸片、高同型半胱氨酸、心肌酶谱、肌酶谱、BNP等。等。2 CT：低
13、密度灶，伴出血后为高、低密度共：低密度灶，伴出血后为高、低密度共存。存。3 MRI：T1低信号，低信号，T2高信号，早期高信号，早期DWI高高信号。信号。4 TCD、颈动脉、颈动脉B超、超、MRA、DSA头颅CT平扫 同一病例 脑梗塞早期无异常，一天后左侧出现低密度区。头颅CT平扫 同一病例 脑梗塞早期无异常，一天后左侧出现低密度区。同一病例：两天后出现明显低密度区。注意左侧脑室旁白质区另有一低密度区。梗塞200mmhgl ,舒张压100mmhg。l收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所l 致脑梗死。（3）给药方法：）给药方法：l 尿激酶（UK）：50-150万单位（一般100万单位）溶于
14、100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-50万单位。l t-PA：总量0.85mg/kg，总量10%IV，其余90%ivgtt 1小时。（4）终止治疗标准）终止治疗标准l给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。（5）合并用药：）合并用药：l 低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，l 10天。l 可用甘露醇，制酸药。l 溶栓治疗24小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改为100mg，
15、qd，共用90天。50-100mg，qd，维持 可用降压药。（6）检测项目）检测项目l 溶栓治疗前、结束后2小时、24小时、1月进行神经功能缺失评分及治疗90天的Barthel 指数评分。l 一次性溶栓治疗后随访头颅CT。溶栓前侧位溶栓前侧位溶栓前正位溶栓前正位左颈内动脉造影示左颈内动脉造影示:左大脑中动脉闭塞左大脑中动脉闭塞正位正位溶栓后左颈内动脉造影溶栓后左颈内动脉造影示：再通！示：再通！侧位侧位2、一般治疗、一般治疗(1)控制血压：平稳降压拜新同、缬沙坦等，乌拉地尔微量泵控制血压(2)营养支持：鼻饲、肠外营养(3)维持体液平衡：电解质紊乱(4)降颅压：甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、
16、手术(5)抑酸护胃：PPI、胃粘膜保护剂2、一般治疗、一般治疗(6)抗血小板聚集：拜阿司匹林、氯吡格雷(7)稳定斑块：阿托伐他汀等他汀类药物(8)营养神经：奥拉西坦、单唾液酸四己糖神经节苷脂、小牛血清去蛋白提取物等(9)抗氧自由基：依达拉奉(10)改善脑循环：前列地尔注射液、长春西汀、银杏叶提取物等3、预防并发症、预防并发症l肺部感染l尿路感染l深静脉血栓形成l褥疮l肾功能异常l癫痫4、康复治疗、康复治疗l越早越好：病情稳定48小时后l原则：早期、循序渐进、主动、全面康复l康复不等于锻炼l理论基础：CNS可塑性 脑功能重组功能训练促进脑功能重组l现代康复：PT、OT、ST、心理治疗等l传统康复：针灸、推拿、中药等5、预防、预防l一级预防：防治高血压、糖尿病、高血脂、戒烟、限酒、控制体重、颈动脉狭窄、防治高同型半胱氨酸血症、适度体育活动和合理膳食等l二级预防：一级预防+抗血小板聚集、稳定斑块l一级预防是指如何预防发生该病，二级预防是指已经患了该病，如何预防复发。谢谢各位