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1、概念 脑梗死（cerebral infraction,CI),又称缺血性脑卒中，指各种原因引起的脑部血压循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。约占全部脑卒中的6080%，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。概念脑血栓形成（cerebral thrombosis）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。脑血栓形成是临床最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。此外，血流缓慢或血压下
2、降引起脑血流减此外，血流缓慢或血压下降引起脑血流减少，血液黏度增高和血液的高凝状态也是少，血液黏度增高和血液的高凝状态也是血栓形成的重要因素。血栓形成的重要因素。病因与发病机制病因与发病机制 脑动脉粥样硬化 为脑血栓形成最常见和基本的病因，常伴高血压病，且二者互为因果。糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程。脑的任何组织均可发生血栓形成，但以脑的任何组织均可发生血栓形成，但以颈内动脉、颈内动脉、大脑中动脉为多见，大脑中动脉为多见，基地动脉和椎动脉次之。基地动脉和椎动脉次之。脑动脉炎 结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染均可致脑动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。其他 睡眠状态、心力衰竭、心律失常和
3、失水等致心排血量减少、血压下降、血流缓慢的因素，均可促进血栓形成。脑动脉粥样硬化所致管腔狭窄或血栓形成，通常发生于存在动脉粥样斑块的血管内皮损伤处或血流产生漩涡的血管分支处，颈内动脉系统约占80%，椎-基底系统约为20%。闭塞好发部位依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉。急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区的脑组织已经发生不可逆性损伤；缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，因有侧支循环存在仍可以活的血液供应，尚有大量可存活的神经元。保护这些可逆性损伤的神经元是急性脑梗死治疗的关键核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间
4、的关系缺血与时间的关系脑梗死：血液供应障碍导致局部脑组织缺血缺氧性坏死。脑组织对缺血缺氧损害非常敏感！30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死治疗时间窗：脑梗死后最有效的治疗时间再灌注时间窗：一般认为是发病后34小时，最多不超过6小时。超过时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。抢救缺血半暗带的关键：超早期溶栓治疗。减轻再灌注损伤：积极的采取脑保护措施。临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济
5、失调等局灶定位症状为主部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。临床类型临床类型完全型：起病6小时内病情达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷。进展型：发病后症状在48小时内逐渐加重。出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语，重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：起病后2周以后症状仍逐渐发展。见于颈内动脉颅外段血栓形成。可逆性缺血性神经元功能缺失：症状和体征超过24小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。实验室及其他检查实验室及其他检查1、血液检查：包括血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等。这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别。2、影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范
6、围、血管分布、有无出血等，帮助选择溶栓病人、评估继发出血的危险程度。3、头颅CT：是最常用的检查。脑梗死发病24小时内一般无影像学改变，24小时后梗死区呈低密度影像。发病后尽快进行CT检查，有助于早期脑梗死与脑出血的鉴别。4、MRI：与CT相比，此检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。5、DSA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变。其中DSA是脑血管病变检查的金标准，但临床不作为常规检查项目。6、TCD 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助。急性期治疗急性期治疗1、早期溶栓：在发病后6小时以内进行溶栓使血管再通，避免坏死范围扩大。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流
7、措施。重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物。尿激酶：同时激活局部和循环中的纤溶酶原，起到局部溶栓并且使全身处于溶栓状态。100150万IU+100ml生理盐水，持续静滴30分钟，严密监护。2、调整血压：急性期应维持病人血压于平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。除非血压过高（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg），不予应用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素采取措施。3、控制血糖：急性期病人血糖升高较常见。血糖11.1mmol/L，给予胰岛素，控制血糖8.3mmol/L.血糖30度，头下垫枕，减少返流、误吸风险。食物选择：不易松散有一定的粘度、能够变形、易于通过口腔咽部、不粘在粘膜上的糊状食物吞咽方法：头向健侧，防止食物残留在患侧。不能吞咽：鼻饲吞咽障碍护理防止窒息进食时集中注意力，保持安静、不要说话、看电视等，以免呛咳。不可以使用吸管饮水，使用杯子饮水时，保持水量在半杯以上，以防止患者低头饮水增加误吸的风险。床旁备吸引装置，如出现呛咳，立即取头侧位，及时协助清理气道。