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1、Company Logo 中平能化医疗集团总医院 查房护理多发伤的护理多发伤的护理总医院总医院ICU 查房的主要内容查房的主要内容查房的目标查房的内容拟解决的问题多发伤相关知识点病历汇报?Company Logo 查房目标查房目标v通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理理点击我点击我Company Logo 查房重点查房重点v多发伤的护理评估的内容、技能（应用演多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）示）v多发伤的临床表现、治疗与护理多发伤的临床表现、治疗与护理v
2、多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、病生的关系，理解护理之所以然。病生的关系，理解护理之所以然。v非语言沟通的应用演示非语言沟通的应用演示Company Logo 讨论内容讨论内容v案例阳性体征的分析讨论案例阳性体征的分析讨论v现阶段存在的及潜在的护理问题分析现阶段存在的及潜在的护理问题分析v多发伤并发症的表现及处理多发伤并发症的表现及处理v现阶段的观察护理要点及依据现阶段的观察护理要点及依据v下阶段的治疗及护理要点、依据下阶段的治疗及护理要点、依据多发伤相关知识点多发伤相关知识点总医院总医院ICUCompany Logo Company Logo Comp
3、any Logo 致伤原因和类型致伤原因和类型v按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。自杀等。v我国高发致伤因素排名前三位的是交通事我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（故（40.2%）、治安事件（）、治安事件（26.7%）、工业）、工业外伤（外伤（20.3%）v国外排名前三位的是坠落伤（国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交）、交通伤（通伤（22.3）、刀伤（）、刀伤（21.1%）Company Logo 病理生理病理生理v机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保
4、护作用，另一方面又继发反应损变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：伤。主要包括以下几个方面：v1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。量，保护心脑等重要脏器。v2、内分泌应激：（、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长）生长激素升高，促进脂肪分解
5、，抑制葡萄糖的利用，使血浆游激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保高，导致排尿减少，并保钠钠排钾，维持血容量；排钾，维持血容量；(4)内啡肽内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。合成增加，产生镇痛和降压作用。v3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。现负氮平衡。Company Logo 临床特点
6、临床特点v1、损伤损伤机制复机制复杂杂v2、伤伤情重、情重、变变化快化快v3、生理紊乱、生理紊乱严严重重v4、诊诊断困断困难难，易，易误诊误诊、漏、漏诊诊v5、处处理理顺顺序与原序与原则则的矛盾的矛盾v6、并、并发发症多症多v7、死亡率高、死亡率高Company Logo 临床特点之一：损伤机制复杂临床特点之一：损伤机制复杂v同一患者可能有不同机制所致损伤同时存同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。位多种损伤。Company Logo 临床特
7、点之二：伤情重、变化快：临床特点之二：伤情重、变化快：v多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。准确的判断与处理。Company Logo 临床特点之三：生理紊乱严重临床特点之三：生理紊乱严重v由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全等病理生理变化，多伴发一系列复杂
8、的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并互相影响，易发生休克、的继发性损害，并互相影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制，可如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能障碍综合症。导致多器官功能障碍综合症。Company Logo 临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊v因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难，很容易造成误诊与势重、病史收集困难，很容易造成误诊与漏诊
9、。患者可同时有开放性损伤和闭合性漏诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性损伤，明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可损伤，明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗时往往只注意发现主要的和显而易见的创时往往只注意发现主要的和显而易见的创伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危重时，情况不允许进行相关的辅助检查等，重时，情况不允许进行相关的辅助检查等，均是常见的漏诊原因。均是常见的漏诊原因。Company Logo 临床特点之五：处理顺序与原则的
10、矛盾临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾v严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的矛盾；腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，矛盾；腹部创
11、伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。Company Logo 临床特点之六：并发症多临床特点之六：并发症多v多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各种并发症。同时因机体免疫、防御系统功种并发症。同时因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓
12、毒症。能下降，容易导致严重感染和脓毒症。Company Logo 临床特点之七：死亡率高临床特点之七：死亡率高v胸、胸、头头和腹和腹84.4%v胸、胸、头头、腹、四肢、腹、四肢87%v颅脑颅脑外外伤伤合伴休克合伴休克90%v多多发伤发伤的的3个死亡高峰个死亡高峰v第一死亡高峰第一死亡高峰v出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。v第二死亡高峰第二死亡高峰v出现在伤后出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救
13、的之内，这一时间称为抢救的“黄金时间黄金时间”，死亡原因主，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类于死亡。这类病病人是抢救的主要对象。人是抢救的主要对象。v第三死亡高峰第三死亡高峰v 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。论在院前或院内
14、抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。Company Logo 紧急救护原则紧急救护原则v先处理后诊断，边处理边诊断先处理后诊断，边处理边诊断v可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理处理v（1）通气阻碍）通气阻碍v（2）循环阻碍）循环阻碍v（3）出血不止）出血不止Company Logo 急救措施急救措施Company Logo 急救措施第一步骤急救措施第一步骤v（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。率、意识、瞳孔。v（2）暴露身体，重复全面估计伤情。）暴露身体，重复全面估计伤情。Company
15、Logo 急救措施第二步骤急救措施第二步骤v(1)心肺复心肺复苏苏，尤其注意保持呼吸道通，尤其注意保持呼吸道通畅畅、给给氧。氧。v(2)迅速开放两条以上静脉，同迅速开放两条以上静脉，同时时配血。配血。v(3)有明有明显显外外伤伤者者给给予止血（可加予止血（可加压压包扎包扎缝缝扎）必要扎）必要时输时输血。血。v(4)心心电监护电监护（监测监测生命体征）。生命体征）。Company Logo 急救措施第三步骤急救措施第三步骤v(1)详细询问详细询问病史：分析受病史：分析受伤伤情况，情况，询问询问患患者或者或护护送人送人员员、事故目、事故目击击者（病史者（病史询问询问很很重要），了解受重要），了解受
16、伤伤机制，可以帮助机制，可以帮助发现发现一一些些隐隐蔽部位的蔽部位的创伤创伤，如腹部、脊柱、骨盆，如腹部、脊柱、骨盆损伤损伤。v(2)仔仔细细体格体格检查检查。Company Logo 急救措施第四步骤急救措施第四步骤v（1）施行各种）施行各种诊诊断性穿刺，如腹腔穿刺、断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。胸腔穿刺等。v（2）各项辅助检查，如）各项辅助检查，如X线、线、B超、超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。安全）。Company Logo 急救措施第五步骤急救措施第五步骤v施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引施行确定性治疗，如各种手术、胸腔
17、式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等Company Logo 急救护理要点急救护理要点v对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒到争分夺秒v1、脱离危险环境、脱离危险环境v2、呼吸道管理、呼吸道管理v3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗v4、处理活动性、处理活动性出出血、包扎、止血及镇痛血、包扎、止血及镇痛v5、解除气胸所致的呼吸困难、解除气胸所致的呼吸困难v6、伤口处理、伤口处理v7、保存好离断的肢体、保存好离断的肢体v8、安全转运和途中监护、安全转运和途中监护v9、重
18、视多发伤员急救心理护理、重视多发伤员急救心理护理回回主主页页Company Logo 患者一般资料患者一般资料v病室：病室：ICU v床号：床号：0710 v病案号：病案号：2005088918v姓名：朱振民姓名：朱振民 v性别：男性别：男 v年龄：年龄：40岁岁 v职职 业：工人业：工人 v民族：汉民族：汉 v婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 v文化程度：初中文化程度：初中 Company Logo 患者一般资料患者一般资料v入院日期：入院日期：010年年11月日月日 v入院方式：急诊入院方式：急诊v主管医生：王建文主管医生：王建文v医疗诊断：多发伤医疗诊断：多发伤 1、腹部闭合性损伤、肝破裂、
19、腹部闭合性损伤、肝破裂、膈肌破裂，右肾破裂膈肌破裂，右肾破裂 2、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染 3、急性肺损伤、急性肺损伤 4、失血性贫血、失血性贫血 5、急性肝、肾功能不全、急性肝、肾功能不全Company Logo 病情简介病情简介 v患者于患者于2010年年11月月1日在井下作业时被煤矸石砸日在井下作业时被煤矸石砸伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院CT检查提示肝破裂，立即在当地医院急诊行剖腹探检查提示肝破裂，立即在
20、当地医院急诊行剖腹探查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红细胞细胞5000ml。因术后病人频繁出现胸闷、气短、。因术后病人频繁出现胸闷、气短、腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步明确病情，加强治疗，于明确病情，加强治疗，于11月月4日转入我院，我院日转入我院，我院CT提示双侧胸腔积液，右侧提示双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，肝周、脾周骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，肝周、脾
21、周积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤皮肤软组织肿胀及皮下积气软组织肿胀及皮下积气，于当日，于当日13时时35分送入我分送入我科监护治疗，科监护治疗，Company Logo 病情简介病情简介v神志清，精神差神志清，精神差T：37.2，心率：，心率：119次次/分，分，R：30次次/分，分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完，完善术前准备后，于当日善术前准备后，于当日17时时35分急诊入手术室在分急诊入手术室在气管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，气管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，当日当日21时返回时返回ICU病房，立即给予多
22、器官功能支病房，立即给予多器官功能支持、抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经持、抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经口气管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔口气管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔引流管、尿管，全麻于术后引流管、尿管，全麻于术后1小时清醒，清醒后疼小时清醒，清醒后疼痛、烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，痛、烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，11月月5日日8时时05分停用呼吸机，拔出经口气管插管，分停用呼吸机，拔出经口气管插管，改用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量改用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量5升升/分，分，11月月5日日11时拔出留置尿管后自行排尿，时拔出留置尿管后自行排尿，
23、11月月6日日10时拔时拔出留置胃管后进流质饮食。出留置胃管后进流质饮食。Company Logo 病情简介病情简介v患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛，偶有腹胀，腹痛，右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在680375ml,两两路腹腔引流管在第二次术后前路腹腔引流管在第二次术后前5日引流较多，每日引流量日引流较多，每日引流量波动在波动在600450ml,第六日后逐渐减少每日引流量波动在第六日后逐渐减少每日引流量波动在12570ml,11月月10日彩超提示左侧胸腔积液较多，于当日日彩超提示左侧胸腔积液较多，
24、于当日13时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当日时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当日引出淡黄色液体引出淡黄色液体520ml，随后逐日明显减少，于，随后逐日明显减少，于11月月13日日拔出左侧胸腔闭式引流管，拔出左侧胸腔闭式引流管，11月月14日转入普外二区治疗，日转入普外二区治疗，转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血色素转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血色素无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两路腹无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹肌紧张，腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹
25、肌紧张，肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住ICU期间共输期间共输“A”型血浆型血浆5400ml，“A”型悬浮红细胞型悬浮红细胞18u，白蛋白针，白蛋白针170g。Company Logo 其他情况其他情况v饮食饮食:入院后前入院后前3日禁食给肠外营养，日禁食给肠外营养，3日后日后肠外营养肠外营养+肠内营养（自备流食肠内营养（自备流食200ml，每，每日三次）日三次）v睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅助睡眠，睡眠质量中等。助睡眠，睡眠质量中等。v大小便情况：大便正常。自行排尿，每日大小便情况：大便正常。自行排尿，每日尿量尿
26、量2100ml4300 ml，无泌尿系感染。，无泌尿系感染。v心理状况：由恐惧转为开朗。心理状况：由恐惧转为开朗。Company Logo 治疗措施：治疗措施：v多器官功能支持、抗感染及对症治疗。多器官功能支持、抗感染及对症治疗。Company Logo 主要用药：主要用药：v1、抗感染：、抗感染：头孢头孢替胺替胺针针2.0+生理生理盐盐水水100ml静滴静滴q12h，11月月9日改日改为为头孢哌酮头孢哌酮他他唑唑巴坦巴坦针针2.0+生理生理盐盐水水100ml静滴静滴q8h，奥硝，奥硝唑氯唑氯化化钠针钠针100ml静滴静滴q12hv2、止血、止血药药：白眉蛇毒凝血：白眉蛇毒凝血酶酶1KU静脉注
27、射静脉注射q8h，氨甲，氨甲环环酸酸氯氯化化钠针钠针100ml静滴静滴q12hv3、保肝、保肝药药：复方甘草甜素：复方甘草甜素针针80ml+生理生理盐盐水水250ml静滴静滴qd，多，多烯烯磷磷脂脂酰酰胆碱胆碱针针465mg+5%GS250静滴静滴qdv4、化痰平喘、化痰平喘药药：沐舒坦：沐舒坦针针60mg静脉注射静脉注射q8h,多索茶碱多索茶碱针针0.4持持续续静静泵泵v5、营营养制养制剂剂：20%脂肪乳脂肪乳剂剂250 ml+脂溶性脂溶性维维生素生素1支静滴支静滴qd,复方氨复方氨基酸基酸针针500ml静滴静滴qd，转转化糖化糖500ml+10%氯氯化化钾针钾针10ml+25%硫酸硫酸镁镁
28、针针10ml+维维生素生素C针针4.0静滴静滴qdv6、抑酸、抑酸药药：奥美拉：奥美拉唑针唑针40mg静脉注射静脉注射q12h。v7、抗炎症反、抗炎症反应药应药：乌乌斯他丁粉斯他丁粉针针10万万单单位静脉注射位静脉注射q12hv8、镇静止痛静止痛药：盐酸曲酸曲马多多针、安定、安定针Company Logo 五、辅助检查阳性结果五、辅助检查阳性结果血液检查方面：血液检查方面：11月月4日日v白细胞白细胞13.96（正常（正常4.010.0109/L）；）；v中性中性12.15（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒细胞百分比嗜中性粒细胞百分比87.00（5070%）v血红蛋白血红蛋白66g
29、/L(正常正常110160 g/L)；v总蛋白总蛋白43.8（正常（正常6083 g/L）；）；v白蛋白白蛋白24.2g/L（正常（正常3555 g/L）；）；v球蛋白球蛋白19.6（正常（正常2233 g/L）；）；v尿素氮尿素氮23.5（2.86-8.2 mmol/L)；v肌酐肌酐369.0（22.1-115.0 mmol/L)；v谷丙转氨酶谷丙转氨酶1337.3（正常（正常040u/L）；）；v谷草转氨酶谷草转氨酶644.4（正常（正常040u/L）；）；Company Logo 五、辅助检查阳性结果五、辅助检查阳性结果血液检查方面：血液检查方面：11月月5日日v总总胆胆红红素素48.0
30、5（2-20 umol/L）；）；v直接胆直接胆红红素素10.23（0-6 umol/L）；）；v间间接胆接胆红红素素37.82（1.50-17 umol/L）；）；v谷丙谷丙转转氨氨酶酶752.8（正常（正常040u/L）；）；v尿素氮尿素氮22.61（2.86-8.2 mmol/L)；v肌肌酐酐333.0（22.1-115.0 mmol/L)；v谷草谷草转转氨氨酶酶707.3（正常（正常040u/L）；）；v总总蛋白蛋白57.2（正常（正常6083 g/L）；）；v白蛋白白蛋白34.5g/L（正常（正常3555 g/L）；）；Company Logo 五、辅助检查阳性结果五、辅助检查阳性结
31、果血液检查方面：血液检查方面：11月月7日日v白细胞白细胞17.3（正常（正常4.010.0109/L）；）；v中性中性13.41（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒细胞百分比嗜中性粒细胞百分比77.6（5070%）v11月月7日日v血气分析血气分析PaO252mmHg,SaO288%v11月月9日日v白细胞白细胞20.83（正常（正常4.010.0109/L）；）；v中性中性16.75（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒细胞百分比嗜中性粒细胞百分比80.4（5070%）Company Logo 五、辅助检查阳性结果五、辅助检查阳性结果血液检查方面：血液检查方面：11月月1
32、0日日v白细胞白细胞26.08（正常（正常4.010.0109/L）；）；v中性中性21.97（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒细胞百分比嗜中性粒细胞百分比84.2（5070%）11月月14日日v白细胞白细胞18.16（正常（正常4.010.0109/L）；）；v中性中性14.93（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒细胞百分比嗜中性粒细胞百分比82.2（5070%）v总蛋白总蛋白58.4（正常（正常6083 g/L）；）；v白蛋白白蛋白32.8（正常（正常3555 g/L）；）；Company Logo 胸水生化检查：胸水生化检查：11月月10日日v总蛋白总蛋白22.4（
33、正常（正常6083 g/L）；）；v白蛋白白蛋白13.9g/L（正常（正常3555 g/L）；）；v球蛋白球蛋白8.5（正常（正常2233 g/L）；）；Company Logo 五、辅助检查阳性结果五、辅助检查阳性结果v2、影像检查方面、影像检查方面vCT提示：双侧胸腔积液提示：双侧胸腔积液 ，右侧，右侧6、7、9、10多发多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，右肾切除肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，右肾切除腹腔引流术后改变。腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹腔引流术后改变。腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气皮肤软组织肿胀及皮下积气。v胸片多次提示：双肺挫裂伤、双侧多
34、发肋骨骨折胸片多次提示：双肺挫裂伤、双侧多发肋骨骨折v3、超声检查方面、超声检查方面v11月月7日彩超提示腹腔积液；日彩超提示腹腔积液；v11月月9日提示右中下腹腔积液，双侧胸腔积液日提示右中下腹腔积液，双侧胸腔积液Company Logo 护理评估：护理评估：v一般评估一般评估v一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化v受伤史：井下作业时被煤矸石砸伤胸腹部，受伤史：井下作业时被煤矸石砸伤胸腹部，由直接暴力导致的多发伤。由直接暴力导致的多发伤。v既往史：既往身体健康既往史：既往身体健康Company Logo 护理评估：护理评估：v第一阶段评估（入院评估）第一阶
35、段评估（入院评估）v呼吸系统：呼吸快（呼吸系统：呼吸快（30次次/分），氧合低分），氧合低（SpO279%），），v循环系统：循环系统：136/73mmHg，心率：，心率：119次次/分，分，CVP：-3mmHgv神经系统：清醒，能够配合指令动作神经系统：清醒，能够配合指令动作v营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注v内分泌：末梢血糖内分泌：末梢血糖10.7mmol/Lv感觉：使用语言交流，腹胀、疼痛感觉：使用语言交流，腹胀、疼痛v心理：恐惧，对疾病预后担忧心理：恐惧，对疾病预后担忧Company Logo 护理评估：护理评估：v第二阶段评估（术后评估）第
36、二阶段评估（术后评估）v呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：吸模式：BiPAP，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O，SpO2：100%v2、循环系统：、循环系统：134/89mmHg，心率：，心率：88次次/分，分，CVP：13mmHgv3、神经系统：全麻初醒，烦躁、神经系统：全麻初醒，烦躁v4、营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注、营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注v5、内分泌：末梢血糖、内分泌：末梢血糖11.6mmol/Lv6、感觉：，使用非语言沟通，疼痛、感觉：，使用非语言沟通，疼痛v7、心理：焦虑，对疾病预后担忧、心理
37、：焦虑，对疾病预后担忧Company Logo 护理评估：护理评估：v第三阶段评估（转科前评估）第三阶段评估（转科前评估）v1、呼吸系统：自主呼吸，呼吸、呼吸系统：自主呼吸，呼吸18次次/分，氧合正分，氧合正常（常（SpO298%），），v2、循环系统：、循环系统：160/98mmHg，心率：，心率：90次次/分，分，CVP：14mmHgv3、神经系统：清醒，能够配合指令动作、神经系统：清醒，能够配合指令动作v4、营养：肠内营养为主，经口进食，部分肠外补、营养：肠内营养为主，经口进食，部分肠外补充。充。v5、内分泌：末梢血糖、内分泌：末梢血糖8.1mmol/Lv6、感觉：使用语言交流，偶感腹胀
38、、感觉：使用语言交流，偶感腹胀v7、心理：开朗，对疾病预后乐观。、心理：开朗，对疾病预后乐观。Company Logo 护理问题护理问题现存的护理问题现存的护理问题1、组织灌注量改变、组织灌注量改变 相关因素：与失血引起血容量不足有关相关因素：与失血引起血容量不足有关2、气体交换受损、气体交换受损 相关因素：与肺组织受压有关相关因素：与肺组织受压有关3、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效 相关因素：疼痛、气管插管相关因素：疼痛、气管插管4、语言沟通障碍、语言沟通障碍 相关因素：气管插管相关因素：气管插管5、疼痛、疼痛 相关因素：与相关因素：与损伤导损伤导致局部炎症反致局部炎症反应应或手或手术伤术伤
39、口有关口有关Company Logo 护理问题护理问题现存的护理问题现存的护理问题6、恐惧、恐惧 相关因素：与外相关因素：与外伤伤打打击击及担心及担心预预后有关后有关7、营营养失养失调调，低于机体需要量，低于机体需要量 相关因素：肝破裂后肝相关因素：肝破裂后肝脏脏代代谢谢功能减退功能减退8、体温增高、体温增高 相关因素：相关因素：创伤创伤后后应应激或感染激或感染9、睡眠形、睡眠形态态紊乱紊乱 相关因素：相关因素：环环境改境改变变、恐惧、腹、恐惧、腹胀胀、疼痛、疼痛Company Logo 护理问题护理问题潜在的护理问题潜在的护理问题1、皮肤完整性受、皮肤完整性受损损的危的危险险 相关因素：疾病
40、限制相关因素：疾病限制2、有感染的危险、有感染的危险 相关因素：多发伤及多种侵袭性操作相关因素：多发伤及多种侵袭性操作3、有引流不畅的可能、有引流不畅的可能 相关因素：胸腔闭式引流管及腹腔引流管相关因素：胸腔闭式引流管及腹腔引流管 脱出、堵塞或移位脱出、堵塞或移位Company Logo 护理目标护理目标v1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定定v2、病人能、病人能够维够维持正常的呼吸功能，呼吸持正常的呼吸功能，呼吸平平稳稳v3、病人能、病人能够够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰吸音清晰v4、病人能、病人能够够表达自己的意愿，表达自己的
41、意愿，护护士能士能够够了解病人的意愿了解病人的意愿v5、病人疼痛、病人疼痛缓缓解或消失解或消失Company Logo 护理目标护理目标v6、病人恐惧感降低，能、病人恐惧感降低，能够积够积极配合治极配合治疗疗和和护护理理v7、病人、病人获获得足得足够够的的营营养，血清养，血清总总蛋白增加蛋白增加v8、体温恢复至正常范、体温恢复至正常范围围，病人舒适感增加，病人舒适感增加v9、病人主、病人主诉诉睡眠充足，表睡眠充足，表现为现为白天精力充白天精力充沛，无疲倦感沛，无疲倦感v10病人无并病人无并发发症症发发生或并生或并发发症能被及症能被及时发时发现现与与处处理理Company Logo 护理措施护理
42、措施v维持有效心排出量及组织灌注量维持有效心排出量及组织灌注量v促进气体交换，维持呼吸功能促进气体交换，维持呼吸功能v加强沟通，减轻焦虑与恐惧，鼓励病人使加强沟通，减轻焦虑与恐惧，鼓励病人使用用手势语言手势语言、图片或书面语言图片或书面语言。v有效缓解疼痛，减轻疼痛与不适，观察并有效缓解疼痛，减轻疼痛与不适，观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛。轻疼痛。v预防并发症预防并发症Company Logo 护理观察要点护理观察要点v病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变化情况中心静脉压变化情况v腹部情况：腹
43、痛，腹胀性质，有无腹膜刺腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症状激征症状v胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量及量v病人心理状况病人心理状况v饮食、二便及睡眠情况饮食、二便及睡眠情况Company Logo 如何有效排痰？如何有效排痰？v带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺炎。机相关性肺炎。v脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。深呼吸并咳嗽将痰液咳出。v可给予雾化吸入或使
44、用稀释痰液的药物，可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒坦、布地奈德如沐舒坦、布地奈德v必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。Company Logo 管道护理要点管道护理要点v妥善固定，定时观察引流情况，每妥善固定，定时观察引流情况，每2小时小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。察是否有引流管脱出。v每每2小时反复自上而下挤压引流管一次，小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。以免引流管堵塞。v发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位
45、置，并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。确保有效引流。v每日更换引流装置，并保持在切口平面以每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。下，防止逆行感染。Company Logo 护理效果评价护理效果评价v病人的组织灌流量是否正常，生命特征是病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常。否正常。v病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。定。v病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。现。v病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治病人疼痛
46、是否得到有效控制，能否配合治疗。疗。v有无并发症的发生。有无并发症的发生。Company Logo 疾病转归疾病转归 v患者经过治疗与护理，病情明显好转，现患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已解决，潜在的护理问题未存的护理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满意，于发生，效果满意，于2010年年11月月14日转入日转入普外二区。普外二区。Company Logo 转科指导转科指导病人：病人：v加强对劳动保护、安全生产、安全行车知加强对劳动保护、安全生产、安全行车知识的宣传，避免意外伤害。识的宣传，避免意外伤害。v有效排痰的方法。有效排痰的方法。v非药物入睡方法非药物入睡方法接诊
47、科室护士：接诊科室护士：v病人目前病情病人目前病情v各管道的注意事项各管道的注意事项v病人目前营养方式病人目前营养方式Company Logo 126391245781011我们看不清时间的轨迹，我们看不清时间的轨迹，但它已经走过，但它已经走过，请抓紧时间提问请抓紧时间提问.问问题题不不分分好好与与呆呆有话就说有话就说关关键键是是要要提提出出来来Company Logo 视频：美丽温馨的视频：美丽温馨的ICUCompany Logo 查房结束了，查房结束了，感谢各位老师莅临指导！感谢各位老师莅临指导！感谢同仁们的参与！感谢同仁们的参与！护患交流手语的交流手语的交流点点这这里里画板与书写板的交流画板与书写板的交流点点这这里里