多发伤复合伤护理查房课件.ppt

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1、关于复合伤患者的护理关于复合伤患者的护理ICUICU患者病情及护理问题患者病情及护理问题血液透析血液透析骨折的护理骨折的护理弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎感染性休克感染性休克病史病史1 1床床 张亚楠张亚楠 男男2323岁岁 主管医生：汪建光主管医生：汪建光主要诊断：小肠破裂，多脏器功能衰竭主要诊断：小肠破裂，多脏器功能衰竭患者于患者于0707月月2626日以日以“车祸伤后车祸伤后9 9小时小时”为主诉住院，为主诉住院，2727日因日因呼吸浅快，意识模糊加重至昏迷入住呼吸浅快，意识模糊加重至昏迷入住ICUICU行气管插管术，呼行气管插管术，呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸.现病情现病情现患者意识清醒，鼻导

2、管吸氧呼吸困难现患者意识清醒，鼻导管吸氧呼吸困难SPO2SPO2波动在波动在94%-98%94%-98%，心率偏快心率偏快100-130100-130次次/分，血压正常；分，血压正常；经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，经口鼻饲营养液，腹胀，排气排便可，无尿无尿，保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液；保留腹腔引流管通畅，引出淡黄色液；保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液；保留腹部负压引流管通畅，引出淡黄色渗出液；右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮右下肢持续骨牵引，右手腕部石膏固定，末梢血运练好，皮温正常；温正常；治疗措施治疗措施07.2707.27行气管插管、呼吸机辅助呼吸行气

3、管插管、呼吸机辅助呼吸 剖腹探查、小肠部分切除术，剖腹探查、小肠部分切除术，07.2807.28经桡动脉穿刺置管，有创血压监测经桡动脉穿刺置管，有创血压监测 床旁血液透析床旁血液透析08.04-08.0508.04-08.05无创呼吸机应用无创呼吸机应用08.0708.07右下肢骨骼牵引术，右下肢骨骼牵引术，右手腕部石膏固定右手腕部石膏固定08.1108.11胸腔穿刺术，引出淡红色稍浑浊胸水胸腔穿刺术，引出淡红色稍浑浊胸水630ml630ml主要用药主要用药抗感染：亚胺培南抗感染：亚胺培南 舒普深舒普深治疗消化道出血：生长抑素治疗消化道出血：生长抑素 奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 乌司他

4、丁乌司他丁化痰平喘：氨溴索化痰平喘：氨溴索 多索茶碱多索茶碱保肝：门冬氨酸鸟氨酸保肝：门冬氨酸鸟氨酸 包肾：包肾：9AA9AA改善心肌缺血：二丁酰环磷腺苷钙改善心肌缺血：二丁酰环磷腺苷钙镇静肌松药：舒芬太尼镇静肌松药：舒芬太尼 咪达唑仑咪达唑仑 维库溴铵维库溴铵 主要化验阳性结果主要化验阳性结果胸部胸部CTCT：右肺下叶少量渗液：右肺下叶少量渗液上腹部上腹部CTCT：膈下游离气体，考虑空腔脏器破裂：膈下游离气体，考虑空腔脏器破裂胸片：两肺渗出性病变、左侧可能胸腔积液胸片：两肺渗出性病变、左侧可能胸腔积液B B型钠尿肽（心衰标志物）偏高：型钠尿肽（心衰标志物）偏高：155.7-247.9pg/m

5、l155.7-247.9pg/ml白细胞数高：（白细胞数高：（13-1813-18）10 9/L10 9/L血气分析结果氧分压偏低：血气分析结果氧分压偏低：50-70mmHg50-70mmHg【护理问题护理问题】体液不足体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。气体交换受损与肺萎缩、通气气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比例失调、血流比例失调、D DC C等有关。等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。体温过高与感染、毒素吸收等有关。疼痛疼痛 腹痛腹痛 与腹膜炎

6、症刺激、手术创伤等有关。与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关。关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有与禁食、感染后分解代谢增强有关。关。体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。体液不足：与腹腔内渗出、高热、禁食等有关。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1 1、建立静脉通路：迅速建立、建立静脉通路：迅速建立1 12 2条静脉输液通道。条静脉输液通道。2 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及、合理补液：先晶后

7、胶，根据病人心肺功能及血压、中心血压、中心静脉压静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详数量、时间及速度，详细记录细记录24h24h出入量出入量，为后续治疗提供，为后续治疗提供依据。依据。3 3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。室检查及血流动力学监测结果的变化。组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环组织灌流量改

8、变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。障碍等有关。护理措施：护理措施：1 1、安置休克卧位：中凹卧位、安置休克卧位：中凹卧位2 2、快速足量及时补充血容量、快速足量及时补充血容量3 3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察防外渗，勤观察气体交换受损：与肺萎缩、通气气体交换受损：与肺萎缩、通气/血流比例失血流比例失调、调、D DC C等有关。等有关。护理措施：护理措施：1 1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2 2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血、病情观察：

9、观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。氧饱和度和动脉血气变化。3 3、心理护理、心理护理4 4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰机械通气，行机械吸痰5 5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。体温过高：与感染、毒素吸收等有关。体温过高：与感染、毒素吸收等有关。护理措施：护理措施：1 1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。可选用局部冰袋降温等。2 2

10、、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3 3、加强病情观察：观察生命体征，测体温、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4hQ4h次，并注意呼次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录2424小时出入量，小时出入量，做好交接班。做好交接班。4 4、补充营养和水分：禁饮食、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营

11、养混可通过肠外营养给予全营养混合液（合液（TNATNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5 5、促进患者舒适：充分休息、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。做好口腔护理和皮肤护理。疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有关。护理措施：护理措施：1 1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。痛。2 2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3 3、做各项操作时动作应轻柔。、做各项操作时

12、动作应轻柔。4 4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。方法。有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。安和长期卧床等有关。护理措施：护理措施：1 1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。正确拔

13、管。2 2、Q2hQ2h翻身，避免局部组织长期受压。翻身，避免局部组织长期受压。3 3、加用气垫床。、加用气垫床。4 4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。干燥。5 5、加强营养支持，进行肠内外营养。、加强营养支持，进行肠内外营养。6 6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。后分解代谢增强有关。护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1

14、1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNATNA，氨基酸，脂，氨基酸，脂肪乳等。肪乳等。2 2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。的变化。关于血液透析？血液透析的概念血液透析的概念血血液液透透析析是是指指把把血血液液引引出出体体外外，在在透透析析器器内内血血液液与与透透析析液液进进行行物物质质交交换换，排排出出体体内内废废物物、过过多多的的水水分分和和纠纠正正电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，然然后后再再把把血血液液回回输输至至体体内内的的过过程程，这这一一过过程程是是通过血液透

15、析机来完成的。通过血液透析机来完成的。血浆置换血浆置换基本原理是利用基本原理是利用体外血液净化技术体外血液净化技术，在体外将患者的血液分，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后离成血浆和血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）。然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内血液透析的原理血液透析的原理 溶质清除的原理溶质清除的原理扩散扩散对流对流吸附吸附水的清除原理水的清除原理渗透渗透 超滤超滤溶质清除的原理溶质清除的原理扩

16、散：扩散：由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除小分子物质主要是通过扩散清除的。的。溶质清除的原理溶质清除的原理对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。度较扩散为快。中、大分子毒物主要

17、是通过对流清除的中、大分子毒物主要是通过对流清除的。溶质清除的原理溶质清除的原理吸附：在血液透析过程中吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。质被清除。水的清除原理水的清除原理超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。的水压梯度成正比。渗透渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗高的一侧作

18、跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。透脱水作用甚轻。血液透析系统的组成血液透析系统的组成体外循环系统体外循环系统透析液配置供给系统及监控透析液配置供给系统及监控血液透析的适应证血液透析的适应证 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考：下述透析指征可供参考：1 1、急性肺水肿；急性肺水肿；2 2、高钾血症（血清钾、高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电图提示高钾）或心电图提示高钾）；3 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升17

19、7umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、钾上升）、钾上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血清、血清HCOHCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；血液透析的适应证血液透析的适应证急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4 4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442 umol/L442 umol/L（约（约5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率）、肌酐清除率7-7-10ml/min/1.73m10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl

20、60mg/dl）、）、COCO2 2结合率结合率13mmol/L13mmol/L；5 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6 6、误型输血者，游离血红蛋白、误型输血者，游离血红蛋白800800mg/Lmg/L。血液透析的适应证血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为目前多主张当肌酐清除率为10ml/min10ml/min左右时即可左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1 1、血尿素氮、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2

21、2、血肌酐、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（约（约8mg/dl8mg/dl）；）；3 3、有高钾血症；、有高钾血症；4 4、有代谢性酸中毒、有代谢性酸中毒；血液透析的适应证血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：5 5、有尿毒症症状；、有尿毒症症状；6 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；竭征兆；7 7、并发贫血（血球容积、并发贫血（血球容积15%15%）、心包炎、高血压、）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）

22、。统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。血液透析的适应证血液透析的适应证其其他他：急急性性药药物物或或毒毒物物中中毒毒、难难治治性性充充血血性性心心衰衰与与急急性性肺肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应低血压低血压失衡综合征失衡综合征肌肉痉挛肌肉痉挛致热原反应致热原反应血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应 低血压低血压：原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血

23、管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。差，严重贫血及感染等。表现：表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。识丧失，甚至昏迷。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应低血压低血压：处理：处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，头低脚高位，停超滤，减慢泵流速

24、，吸氧，必要时快速补充生理盐水必要时快速补充生理盐水100200ml100200ml或或50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。预防：预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良

25、反应不良反应失失衡衡综综合合征征：是是指指在在透透析析中中、透透析析后后期期或或结结束束后后不不久久出出现现的的与与透透析析有有关关的的以以神神经经系系统统症症状状为为主主的的一一组组综综合征。合征。原原因因：血血液液透透析析时时血血液液中中的的毒毒素素迅迅速速下下降降，血血浆浆渗渗透透压压下下降降，而而由由于于血血脑脑屏屏障障使使脑脑脊脊液液中中的的尿尿素素等等溶溶质质下下降降较较慢慢，以以致致脑脑脊脊液液的的渗渗透透压压相相对对较较高高，水水分分由由血血液液进进入入脑脑脊脊液液形形成成脑脑水水肿肿。也也与与透透析析后后脑脑脊脊液液与与血血液液之之间间的的PHPH值值梯梯度度增增大大即即脑脑

26、脊脊液液中中PHPH值值相相对对较较低低有关。有关。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应失衡综合征：失衡综合征：表表现现：轻轻者者头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、倦倦睡睡、烦烦躁躁不不安安、肌肌肉肉痉痉挛挛、视视力力模模糊糊、血血压压升升高高；重重者者表表现现为为癫癫痫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。处处理理：根根据据病病情情给给予予50%50%葡葡萄萄糖糖或或3%3%氯氯化化钠钠10ml10ml，也也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。预预防防：初初始始透透析析应应缩缩短短透透析析

27、时时间间，增增加加透透析析频频率率，透析过程中可适量提高钠浓度。透析过程中可适量提高钠浓度。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应肌肉痉挛肌肉痉挛 原因：原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。表表现现：多多发发在在透透析析的的中中后后期期，老老年年人人多多见见。以以肌肌肉肉痉痉挛挛性性疼疼痛痛为为主主（主主要要部部位位为为腓腓肠肠肌肌、足足部部），一一般般持持续约续约1010分钟，病人焦虑，疼痛难忍。分钟，病人焦虑，疼痛难忍。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应肌肉痉挛肌肉痉挛

28、处理：处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml100-200ml或高或高渗糖水及高渗盐水。渗糖水及高渗盐水。预预防防：对对高高危危人人群群，采采用用高高钠钠透透析析液液透透析析，减减少少超超滤滤量量，或改用序贯透析，血液滤过等。或改用序贯透析，血液滤过等。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应致热原反应致热原反应原原因因：透透析析用用水水质质被被细细菌菌污污染染，尤尤其其是是革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌产产生生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。表表现现：好好发发于于透透析析开开始始后

29、后1 1小小时时内内出出现现发发冷冷、寒寒战战，继继而而发发热热，伴伴有有全全身身不不适适，体体温温达达3838以以上上，持持续续数数小小时时后后体体温温恢恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。复正常。可伴有血压升高或血压下降。血液透析中常见的一些并发症或血液透析中常见的一些并发症或不良反应不良反应致热原反应致热原反应:处理：处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。可酌情使用。预防：预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（水应严格按照美国医疗仪器

30、促进会（AMMIAMMI）标准，透析器）标准，透析器及管路复用严格。及管路复用严格。关于骨折？愈合过程愈合过程血肿机化演进期血肿机化演进期原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期伤后68小时至伤后23周左右约需3月骨折是骨的完整性或连续性的骨折是骨的完整性或连续性的中断中断全身表现全身表现1.1.休克休克2.2.体温升高：一般不超过体温升高：一般不超过3838，如，如超过超过3939应注意感染的发生应注意感染的发生局部表现局部表现1.1.一般症状一般症状疼痛和压痛疼痛和压痛局部肿胀和瘀斑局部肿胀和瘀斑功能障碍功能障碍注：以上是一般软组织损伤具有的注：以上是一般软组织损伤具有的表

31、现表现骨折专有体征骨折专有体征畸形畸形反常活动（假关节活动）反常活动（假关节活动）骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感注：以上三项体征，只要发现其中注：以上三项体征，只要发现其中之一，即可确诊之一，即可确诊骨牵引患者护理措施骨牵引患者护理措施凡新作牵引的病人，应列入交接班项目。凡新作牵引的病人，应列入交接班项目。1 1、加强病人的生活护理加强病人的生活护理2 2、保持有效牵引保持有效牵引3 3、维持有效血液循环维持有效血液循环4 4、加强患肢功能锻炼、加强患肢功能锻炼5 5、预防感染预防感染6 6、避免过度牵引避免过度牵引7 7、预防并发症预防并发症石膏固定的目的石膏固定的目的1 1、维持固定，保持患

32、肢的特殊体位、维持固定，保持患肢的特殊体位2 2、保护患部，减轻或消除患部的负重。、保护患部，减轻或消除患部的负重。3 3、封闭伤口，做患部的牵引或伸展。、封闭伤口，做患部的牵引或伸展。4 4、矫正肢体畸形。、矫正肢体畸形。石膏固定前的护理1.1.向患者及其家属说明石膏固定的必要性。向患者及其家属说明石膏固定的必要性。2.2.皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢血运。纵行放置，以避免患肢肿胀后形成环形压迫，妨碍患肢血运。纱布、棉垫不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤纱布、棉垫不

33、应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。水泡，更不能用绷带作环形包扎。3.3.石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。心应手，忙而不乱。4.4.参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。石膏干固前护理石膏干固前护理石膏固定完成后，潮湿的石膏容易折断、

34、受压变形，病人须石膏固定完成后，潮湿的石膏容易折断、受压变形，病人须卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏。为了促进石膏迅速干固，卧木板床，应用软枕妥善垫好石膏。为了促进石膏迅速干固，夏天可暴露在空气中，冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电夏天可暴露在空气中，冬季注意保温，可用灯烤、烤炉、电吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。不要按压石膏或吹风等方法烘干石膏，但应防触电与灼伤。不要按压石膏或将石膏固定的将石膏固定的 患肢放置在硬物上，防止产生凹陷压迫皮肤。患肢放置在硬物上，防止产生凹陷压迫皮肤。抬高患肢时，应拖住主要关节以防关节活动引起石膏断裂。抬高患肢时，应拖住主要关节以防关节活动引起石膏断裂。石膏固

35、定后护理石膏固定后护理抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。抬高患肢，有助静脉及淋巴回流。注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻肤的颜色、温度并与健侧比较，如有剧痛、麻木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示木、指、趾肿胀、发冷、苍白或青紫等，提示血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪血循环障碍或神经受压，石膏夹板固定者可剪除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏除绷带，重新固定；管形石膏固定者应将石膏一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴一侧或二侧沿长轴方向剖开，直到皮肤完全暴露为止，血循改善后，再在其间隙

36、填以棉花用露为止，血循改善后，再在其间隙填以棉花用软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行软绷带包扎，如不能缓解应折除全部石膏进行检查。检查。石膏固定后护理石膏固定后护理3.3.病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，病人诉石膏内局限性持续疼痛，经观察不缓解时，为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处为预防压迫性溃疡发生，应在疼痛处“开窗开窗”减压。减压。4.4.若需检查、拆线、换药行局部石膏若需检查、拆线、换药行局部石膏“开窗开窗”时，时，应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀应用棉花纱布将开窗部位填平包扎，以免局部肿胀疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。疼痛，甚至发生边缘压迫性溃疡。5.5.石

37、膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌肉萎缩而失去固定作用时，应予重新更换石膏。而失去固定作用时，应予重新更换石膏。6.6.加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节加强患肢功能锻练，防止和减少肌肉萎缩与关节僵直。僵直。石膏固定后护理石膏固定后护理7.7.石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污石膏内皮肤发痒，禁用木棍，筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。8.8.要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。要保护石膏，防止折裂、被水浸湿及大小便污染。9.9.防止发生褥疮，应予翻身擦背。防止发生褥

38、疮，应予翻身擦背。石膏固定的并发症石膏固定的并发症 1.1.压迫性溃疡：压迫性溃疡：石膏塑性不好、衬垫不当可引起压石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。以软垫。2.2.缺血性肌挛缩或肢体坏死，缺血性肌挛缩或肢体坏死，石膏过紧可能引起静石膏过紧可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及

39、时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。死。石膏固定的并发症石膏固定的并发症3.3.神经损伤神经损伤:以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。以软垫。4.4.过敏性皮炎，过敏性皮炎，极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。骨折患者功能锻炼骨折患者功能锻炼早期阶段：骨折后早

40、期阶段：骨折后1 12 2周内，此期功能锻炼的目的是促周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。中期阶段：即骨折中期阶段：即骨折2 2周以后，骨折处已有纤维连接，日周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵

41、硬。硬。晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。早日恢复正常功能。骨折骨折早期并发症：早期并发症：1.1.休克休克2.2.血管损伤血管损伤3.3.周围神经损伤周围神经损伤4.4.脊髓损伤脊髓损伤5.5.内脏损伤内脏损伤6.6.脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征7.7.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征骨折骨折晚期并发症：晚期并发症：1.1.关节僵硬关节僵硬2.2.损伤性骨化损伤性骨化3.3.创伤性关节炎创伤性关节炎4.4.缺血

42、性骨坏死缺血性骨坏死5.5.缺血性肌痉挛缺血性肌痉挛6.6.压疮压疮7.7.坠积性肺炎坠积性肺炎关于弥漫性腹膜炎？小肠破裂为空腔脏器破裂小肠破裂为空腔脏器破裂受伤机会多受伤机会多 常有多处破裂常有多处破裂 早期即产生明显腹膜炎，易诊断早期即产生明显腹膜炎，易诊断一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎常无气腹征常无气腹征常规手术治疗常规手术治疗预后一般较好预后一般较好术后管理：保持减压引流通畅，加强营养，控制感术后管理：保持减压引流通畅，加强营养，控制感染染急性化脓性腹膜炎定义急

43、性化脓性腹膜炎定义 细菌细菌化学刺激化学刺激 腹膜、腹膜腔腹膜、腹膜腔炎症炎症物理损伤物理损伤病因：细菌性、非细菌性病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性累及范围：弥漫性、局限性分分 类类急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般为混合感染，毒

44、性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（二、原发性腹膜炎（primary peritonitisprimary peritonitis）自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌致病途径致病途径 血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 上行感染上行感染女性女性 直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降

45、抵抗力下降病理生理病理生理 细细菌菌或或胃胃肠肠内内容容物物进进入入腹腹腔腔腹腹膜膜充充血血、水水肿肿浆浆液液性性渗渗出出:稀稀释释、中中和和毒毒素素减减轻轻对对腹腹膜膜的刺激。的刺激。渗渗出出液液中中大大量量吞吞噬噬细细胞胞(含含多多种种炎炎性性介介质质)吞吞噬、包围噬、包围:细菌、异物、破碎组织。细菌、异物、破碎组织。渗渗出出液液中中纤纤维维蛋蛋白白产产生生粘粘连连防防止止感感染染扩扩散散和修复受损的组织。和修复受损的组织。渗渗出出液液的的中中性性粒粒细细胞胞死死亡亡、组组织织坏坏死死，细细菌菌和和纤维蛋白凝固纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。渗出液由清变浊为脓性。腹膜炎的转归腹膜炎的转归

46、影响因素影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。转归转归:治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散炎症扩散:水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克；低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。感染性休克，可致死亡。临床表现临床表现(Clinical manifestation)Clinical manifestation)

47、两大症状两大症状:腹痛恶心呕吐。腹痛恶心呕吐。四大体征四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。体位全身征象腹部体征指诊。四小体征四小体征:视、听、触、叩。视、听、触、叩。腹腹痛痛:最最主主要要，持持续续性性剧剧烈烈，腹腹压压增增加加及及体体位位变变换可加重。病灶部位最为显著。换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全全身身症症状状:体体温温升升高高，脉脉搏搏增增快快。脉脉搏搏体体温温病情凶险。全身感染中毒症状。病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征腹膜刺激征:腹腹部部压压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张。肌肌紧紧张张可可如如木

48、木板板样样，但但在在老老年年、婴婴儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和体体质质衰衰弱弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。腹部体征腹部体征视诊视诊:腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 触诊触诊:压痛、压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊叩诊:肝浊音界，移动性浊音肝浊音界，移动性浊音听诊听诊:

49、肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失指诊指诊:直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。或形成盆腔脓肿。辅助检查辅助检查X X线线:小肠胀气小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。、液气平面，膈下游离气体。B B超超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验化验:WBC WBC、N N或有中毒颗粒。或有中毒颗粒。腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊

50、断，腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。根据穿刺液的性质判断病因。分为非手术治疗与手术治疗分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征非手术治疗指征1.1.对病情较轻，或病程较长超过对病情较轻，或病程较长超过2424小时，且腹部小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。体征已减轻或有减轻趋势者。2.2.伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。3.3.作为手术前的准备工作。作为手术前的准备工作。治治 疗疗非手术治疗非手术治疗体位体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约或头、躯干和下