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1、生殖生殖细胞胞肿瘤瘤(Germ cell tumor,GCT)中日友好医院中日友好医院 肿瘤内科瘤内科 张如如艳 2014-10-21起源起源生殖生殖细胞胞肿瘤是瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，瘤，由原始生殖由原始生殖细胞或多能胚胞或多能胚细胞胞转型而形成型而形成胚胎胚胎发育第育第4周在卵黄囊区可周在卵黄囊区可见未分化的、无性未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指令令调控控发育成熟育成熟为卵巢或睾丸，并分卵巢或睾丸，并分别下降至盆
2、下降至盆腔、阴囊腔、阴囊在此在此过程中，原始生殖腺也可程中，原始生殖腺也可发生生异位移行异位移行，如，如移行至松果体、移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等隔、后腹膜、骶尾部等起源起源部位部位生殖生殖细胞性胞性肿瘤可瘤可发生于任何一个原始生生于任何一个原始生殖腺殖腺正常或异位正常或异位移行的部位移行的部位原原发于性腺：卵巢和睾丸于性腺：卵巢和睾丸原原发于性腺外，多位于中于性腺外，多位于中线附近，如松果附近，如松果体，骶尾椎、体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等膈腔、后腹腔等起源起源组织类型型原始生殖原始生殖细胞未分化胞未分化时可可发生无性生无性细胞瘤胞瘤/精原精原细胞瘤胞瘤/生殖生殖细胞瘤胞瘤生殖生殖细
3、胞未分化可胞未分化可发生胚胎癌生胚胎癌如如发生胚胎分化生胚胎分化则可形成畸胎瘤可形成畸胎瘤胚外胚外组织分化可分化可发生生绒毛膜癌，内胚毛膜癌，内胚窦瘤瘤睾丸生殖睾丸生殖细细胞胞肿肿瘤瘤流行病学流行病学睾丸睾丸肿瘤在北欧国家的瘤在北欧国家的发病率病率较高，有明高，有明显的种族差异的种族差异在我国其在我国其发病率占男性全部病率占男性全部恶性性肿瘤的瘤的12，其中生殖，其中生殖细胞胞肿瘤占瘤占90-95睾丸睾丸肿瘤瘤组织学分学分类（2004，WHO）起源于睾丸生殖起源于睾丸生殖细胞的胞的肿瘤，占瘤，占90-95%。分分为精原精原细胞瘤和非精原胞瘤和非精原细胞瘤。胞瘤。非精原非精原细胞瘤包括胚胎癌、胞
4、瘤包括胚胎癌、绒毛上皮癌、毛上皮癌、畸胎瘤和卵黄囊瘤畸胎瘤和卵黄囊瘤来自睾丸性索来自睾丸性索/性性间质的的肿瘤，包括睾丸瘤，包括睾丸间质细胞瘤、支持胞瘤、支持细胞瘤、胞瘤、颗粒粒细胞瘤等胞瘤等睾丸的睾丸的杂类肿瘤，后两种瘤，后两种临床均少床均少见两种血清两种血清标记物物AFP是胎儿期最早出是胎儿期最早出现的血的血浆结合蛋白，合蛋白，胚胎早期在卵黄囊内胚胎早期在卵黄囊内产生，之后由肝生，之后由肝细胞胞及消化道及消化道产生；生；胚胎性癌和卵黄囊胚胎性癌和卵黄囊肿瘤升高瘤升高-HCG（-human chorionic gonadotropin）是一种糖蛋白，妊娠期由）是一种糖蛋白，妊娠期由胎胎盘合体
5、滋养合体滋养层细胞合成胞合成维持黄体活性，持黄体活性，血清血清测定的是具有抗原特异性的定的是具有抗原特异性的片段。片段。生殖生殖细胞胞肿瘤患者伴有血清瘤患者伴有血清-HCG升高，升高，提示具有两种提示具有两种细胞的克隆，一种是合体滋胞的克隆，一种是合体滋养养层，如，如绒毛膜癌毛膜癌；一种是合体滋养；一种是合体滋养层巨巨细胞，常胞，常见于于精原精原细胞瘤或无性胞瘤或无性细胞瘤胞瘤，胚胎性癌偶胚胎性癌偶见分期分期分期分期分期（分期（美国美国Royal Marsden医院医院）期期 局限于睾丸，无腹膜后局限于睾丸，无腹膜后LN转移移期期 有腹膜后有腹膜后LN转移移 a期 转移LN直径2cmb期 转移
6、LN直径25cmc期 转移LN直径5cm期期 有膈上有膈上LN转移或移或结外外转移移治治疗疗手术化疗放疗腹膜后淋巴结清扫（RPLND）实体体肿瘤瘤综合治合治疗的成功典范的成功典范治治疗疗原原则则睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检单纯手术治疗远不如综合治疗，术后根据病理、分期决定下一步治疗精原细胞和非精原细胞瘤术后治疗明显不同非精原细胞瘤在临床上更具侵袭性，如同时存在精原和非精原，按非精原细胞瘤治疗精原精原细细胞瘤胞瘤I期 监测；放疗；单药卡铂IIA/IIB期 放疗（主动脉旁及髂内淋巴结）化疗 EP4 or BEP3IIC/III
7、期 预后好 EP4 or BEP3 预后中等 BEP 4II III期精原期精原细细胞瘤化胞瘤化疗疗后后无残留病灶或残留病灶无残留病灶或残留病灶3cm3cm；且血清；且血清标志志物正常物正常 观察察残留病灶残留病灶3cm3cm，且血清，且血清标志物正常志物正常 PET-CT PET-CT（6 6周）阴性周）阴性 观察观察 阳性阳性 RPLND RPLND 或二线化疗或二线化疗 疾病进展（肿块增大、标记物升高）疾病进展（肿块增大、标记物升高）二线或三线化疗二线或三线化疗非精原非精原细细胞瘤胞瘤非精原非精原细细胞瘤胞瘤RPLND后后pN0 观察pN1 观察或EP/BEP2PN2 EP/BEP2或观
8、察pN3 EP4/BEP3非精原非精原细细胞瘤胞瘤IB IIA IIB化化疗疗后后 标记物阴性，物阴性，CT检查肿物物1cm 保留神经 双侧腹膜后淋巴结清扫 定期复查（2B）标记物阴性，物阴性，CT检查无残留病灶或无残留病灶或T2）CT腹膜后LN（-）者，清扫后有30%为LN（+）RPLND可明显降低远处复发（2-5降至0.6）有高危因素者复发率在20%以上 化疗血管侵犯（复发机率超过50%）高增殖比率（MIB-1 score 70）*胚胎癌成分超过50%Tumor marker增高N1（IIA）及）及N2（IIB）术后治后治疗精原细胞瘤：放疗(IIA)或化疗（IIB）非精原细胞瘤：Tumor
9、 marker 正常：RPLND or 化疗 Tumor marker 升高：化疗哪些患者哪些患者术术后需化后需化疗疗？需要化疗：S+、N3、M1选择化疗：I、IIA、IIB有高危因素的I期非精原细胞瘤化化疗疗方案与方案与疗疗程程常用的方案常用的方案EP(VP-16+DDP)、BEP(VP-16+DDP+BLM)、VIP(VLB+IFO+DDP).低危的生殖低危的生殖细胞胞肿瘤患者，瘤患者，3周期的周期的PEB或或4周期的周期的PE化化疗 中危患者，中危患者，BEP4周期的化周期的化疗 高危患者，高危患者，2030转移性患者不能通移性患者不能通过含含铂方案治愈方案治愈 BEP4周期化周期化疗不能耐受不能耐受BLM的考的考虑VIP方方案或案或临床床试验 一一线化化疗复复发：标准解救治准解救治疗是是4周期的周期的VIP或或TIP，还可考可考虑高高剂量化量化疗 和自体干和自体干细胞移植胞移植化疗方案：EP或 BEP疗程stage+1哪些患者哪些患者术术后需放后需放疗疗精原细胞瘤术后I期可放疗或化疗精原细胞瘤术后II期需放疗或化疗 （IIA期首选放疗，IIB期首选化疗）放疗区域：主动脉旁区域或联合同侧髂腹 股沟区域(3036Gy)不推荐预防性纵隔照射 非精原细胞瘤术后，据分期行RPLND预预后后 THANK GOD!ITS FINALLY OVER!