《并发症处理》PPT课件.ppt

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1、PICC常见并发症及处理1PICC的潜在并发症感染、感染、血栓、静脉炎、血栓、静脉炎、医护人员针刺伤和医护人员针刺伤和血源曝露血源曝露穿刺相关的并发症送管困难出血/血肿导管异位神经损伤/刺激心包填塞/3 Becton Dickinson and Company 1999送管困难症状及体征阻力无法送管导管扭曲导管蛇样外型4送管困难5原因原因病人体位病人体位导管异位导管异位静脉痉挛静脉痉挛导管型号导管型号疤痕疤痕硬化硬化辦膜辦膜分叉分叉送管困难6选择合适的导管规格根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则血管的特性穿刺点外的状况开口位置治疗及输液的要求7送管困难措施切忌暴力送管暂停送管，等待片刻调整

2、位置嘱病人握拳松拳8生理盐水冲管生理盐水冲管撤出导丝少许撤出导丝少许热敷热敷导管异位症状及体征送管时阻力病人不适导管弯曲打折无法抽到回血9导管异位10原因原因解剖异常解剖异常既往手术史或外伤史既往手术史或外伤史病人体位病人体位测量误差测量误差导管异位11预防预防Prevention阻断颈内静脉法阻断颈内静脉法 准确测量准确测量 准确修剪准确修剪 抽回血抽回血 切勿用力送管切勿用力送管导管异位措施X-ray确认快速冲管/病人体位给予时间，自然重力重新定位12出血/血肿症状及体征穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹13原因原因Causes导入针型号过大导入针型号过大留置导管过小留置导管过小凝血功

3、能障碍凝血功能障碍创伤性穿刺创伤性穿刺出血/血肿14出血/血肿15预防预防用药史用药史实验室结果实验室结果静脉评估静脉评估静脉评估评估包括：两侧手臂禁忌症排除颈内锁骨下穿刺的可能性整体评估 既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选新技术的运用（MST）16出血/血肿措施加压加压敷料固定2x2纱布延缓敷料更换24H48H止血剂17临近组织神经肘窝处3个主要神经 正中皮神经正中神经桡神经18临近组织-动脉桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至上臂动脉臂动脉位于二头肌和正中神经之间19心包渗漏&填塞诊断方法影像学-X射线VS超声波临床诊断突然不明的条件反射恶化低沉的心跳声血压脉搏&灌注情况&皮肤颜色颜色呼吸

4、改变对心脏按压无反应意识丧失无脉博电活动心包渗漏&填塞PericardialEffusion&Tamponade措施寻求帮助停止输液尝试撤出导管心包穿刺术收回导管至适宜位置持续随访观察防止复发维护相关/穿刺部位并发症静脉炎导管相关血源性感染导管堵塞导管移位穿刺点渗液22静脉炎症状及体征痛红肿静脉条索状分泌物23静脉炎分级静脉炎分级静脉炎分级级别级别临床标准临床标准0没有症状没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿3输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉条索

5、状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出 按按规定定标准准检查评估血管穿刺估血管穿刺处的症状体征，的症状体征，评价静脉炎的价静脉炎的严重程度。重程度。6，8-9（V）确定引起静脉炎的可能病因确定引起静脉炎的可能病因化学、机械、化学、机械、细菌因素或菌因素或输液后感染液后感染并采取并采取针对中等中等长度度导管和外周中心管和外周中心导管的适当措施。管的适当措施。1，6，10-15（V）移除短期移除短期应用的外周用的外周导管（管（

6、见标准准44，输液装置的移除）。液装置的移除）。1，6，10-15（V）评估并估并记录患者患者对介入治介入治疗的反的反应。6-8（V）处理原则处理原则早期机械性静脉炎25原因原因导管材料和型号导管材料和型号穿刺者技巧穿刺者技巧导管尖端位置导管尖端位置病人状况病人状况惯用手惯用手头静脉进入头静脉进入早期机械性静脉炎26预防预防提高穿刺技巧提高穿刺技巧 选择合适的导管型号选择合适的导管型号 避免直接触碰导管避免直接触碰导管早期机械性静脉炎措施通知主治医师立即处理休息抬高患肢冷、热湿敷轻微活动持续处理直到症状消失27化学性静脉炎28原因原因刺激性药物刺激性药物pH渗透压超出正常范围渗透压超出正常范围

7、不合理稀释不合理稀释快速输注快速输注药物微粒药物微粒留置时间与导管尖端位置留置时间与导管尖端位置Dwell time&tip location化学性静脉炎29预防预防保证充分的血液稀释保证充分的血液稀释合理稀释药液合理稀释药液应用滤器应用滤器按常规更换导管及穿刺部位按常规更换导管及穿刺部位化学性静脉炎措施通知主治医师拔管或更换导管30INS指南对减少静脉炎发生率及严重程度应采取的的措施：在肠外营养液中加入肝素及类固醇，与脂肪乳共同输入，循环输液，将渗透压保持在600mOsm以下，频繁更换导管部位（每24-48小时）限制外周静脉肠外营养液的输入时间对于经外周静脉输入的肠外营养液，最保守的推荐方法

8、为使用最大渗透压为600mOsm的最终浓度。2，5，7-11（V）导管断裂症状及体征（显著导管分离、漏液）32断管原因：对导管过度用力未固定完善使用剪刀去除敷料胶带粘得太紧意外事件(例如儿童玩耍时)皮肤外端导管过长导管断裂34原因原因不正确导管修复不正确导管修复 用力冲管用力冲管不正确导管固定法不正确导管固定法导管损伤导管损伤高压注射高压注射机械性原因夹断综合症导管在锁骨,第一肋和锁骨韧带间的压力仅出现在通过锁骨中段穿刺的(导管植入)35导管断裂36预防预防不要暴力冲管不要暴力冲管使用使用10毫升以上注射器毫升以上注射器正确固定正确固定不要在导管处缝合或贴不要在导管处缝合或贴胶带胶带避免使用利

9、器避免使用利器注射器选择&PSI 冲洗时使用较大容量注射器以减小冲管压力冲洗时使用较大容量注射器以减小冲管压力抽回时使用小型注射器产生较小压力抽回时使用小型注射器产生较小压力Macklin,D.,“与物理学何干？”JVAD.1999年夏天JVAN,第3卷,编号1,1993冬天,pp11-17.37注射器尺寸注射器尺寸驱动压驱动压（空）（空）驱动压（满）驱动压（满）1毫升毫升120-150磅平方英寸磅平方英寸 300磅平方英寸磅平方英寸 3毫升毫升 25磅平方英寸磅平方英寸 110磅平方英寸磅平方英寸 5毫升毫升 15磅平方英寸磅平方英寸 57磅平方英寸磅平方英寸 10毫升毫升10磅平方英寸磅平

10、方英寸 40磅平方英寸磅平方英寸 导管断裂处理快速反应处理加压固定导管通知主治师确定位置找回并取出导管38导管移位症状及体征滴速减慢输液泵警报无法抽到回血外量导管长度增加输液时疼痛神经异常呼吸困难听觉感知39导管移位40原因原因过度活动过度活动 胸腔压力的改变胸腔压力的改变 不正确的导管固定不正确的导管固定 疏忽中导管外移疏忽中导管外移 导管移位41预防预防固定技术固定技术 导管尖端位置在导管尖端位置在SVC 导管移位措施观察导管功能通知X线定位不要重复插入外移导管可能更换导管42右侧成角导管异位右侧成角导管异位 Courtesy L A Bowe GeddesNote:Digital Por

11、table CXRCopyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved导管异位：右心房导管异位：右心房 Courtesy L A Bowe GeddesNote:Digital Portable CXRCopyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved导管阻塞CatheterOcclusion确定病因外部VS内部近期是否进行任何输液？近期是否引起任何操作或其他事件？治疗注意事项：更换导管移除导管根据实际需要使用清洁剂预防措施肝素化输液-婴儿冲洗输液配伍禁忌肝素VS持续输液封管方法每小时最小输液速度堵管原因血栓或纤维蛋白凝

12、块（占60%）非血栓(占40%)例如:药物沉淀，静脉液体微粒、脂肪粒等。导管扭转或打结导管异位堵管堵管Copyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved血栓血栓导管机械性梗阻导管机械性梗阻血栓血栓沉积物沉积物Graphic 2010 SP Sukavaneshwar Used with PermissionCopyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved血液血液血小板血小板(激活的激活的)红细胞红细胞蛋白质蛋白质导管内血栓形成导管内血栓形成Thrombosis血栓症状及体征Signs&Symptoms大多数为无症状肿

13、胀侧肢循环的形成漏液不能回抽滴速变慢局部水肿49肩颈部不适肩颈部不适麻木刺痛麻木刺痛呼吸困难呼吸困难心动过速心动过速血管损伤血管损伤凝血酶原激活凝血酶原激活凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板血小板血小板 血细胞血细胞血细胞血细胞 血浆血浆血浆血浆 血栓血栓 凝血瀑布链反应凝血瀑布链反应Copyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved50Graphic Public Domain from NLM.GOV 血栓血栓 血小板血小板交错的纤维蛋白交错的纤维蛋白红细胞红细胞Graphic 201

14、0 SP Sukavaneshwar Used with PermissionCopyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved血栓和纤维蛋白管腔内血栓形成处理方法:严格按照指南冲管严格按照指南冲管!血管内血栓Copyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved静脉血栓Copyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved附壁血栓附壁血栓血管内血栓血管内血栓静脉阻塞血栓静脉阻塞血栓血栓和纤维蛋白血栓和纤维蛋白纤维蛋白尾巴或片纤维蛋白尾巴或片 导致可以正常冲管，但是无法回抽血液。纤维鞘纤维

15、鞘可能完全覆盖导管头端开口附壁血栓附壁血栓在导管与静脉壁接触处形成腔内血栓腔内血栓当血液回吸时在导管壁内形成Slide courtesy of Genentech血栓56原因原因导管材质导管材质穿刺时创伤穿刺时创伤高凝状态高凝状态高渗液体高渗液体导管异位导管异位留置时间留置时间静脉状况静脉状况血栓57预防预防确保导管尖端位置确保导管尖端位置 固定和敷料护理固定和敷料护理小剂量抗凝剂小剂量抗凝剂处理方法处理方法*告知医生告知医生*如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维持导管通畅持导管通畅*尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（如尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（

16、如0.1%的的HCL,NaHCO3,C2H5OH）根据所使用的装置的操作指南每次冲洗多腔装置的每一个管腔均应保持通畅，以减少感染风险*上述这些均在医师或药师指导下进行From:Trerotola,SO.2008.Thrombosis-pull the catheter or treat through it.22nd Annual AVA Scientific Meeting,Savannah,GA.Association for Vascular Access.Copyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved59静脉静脉血栓血栓保留导管保留导管抗凝治疗

17、抗凝治疗是否是否有症有症状状症症状状是是否否缓缓解解是否有其是否有其他穿刺点他穿刺点选择选择保留导管保留导管抗凝治疗抗凝治疗是否是否脓栓脓栓考虑溶栓考虑溶栓移除导管移除导管抗凝治疗抗凝治疗是否是否上腔上腔静脉静脉综合综合症症考虑溶栓考虑溶栓移除导管移除导管重新置入导管重新置入导管抗凝治疗抗凝治疗立刻除导管立刻除导管应用抗生素应用抗生素抗凝治疗抗凝治疗需要引起高度重需要引起高度重视视是否必是否必要保留要保留导管导管60PICC移除困难原因移除时发生静脉痉挛纤维蛋白外壳血栓如果诱发静脉痉挛是采取的策略重新准备&去除穿刺点敷料使用局部热敷或后脚跟取暖器20-30分钟后重新尝试移除可以大幅度旋转导管如

18、果遇到阻力，重新准备、去除敷料&应用加热器允许在12-至24小时的间隔时间内移除导管PICC移除困难亦可导管安插点上方使用止血带极速旋转引起松弛如果持续时间超24小时，使用超声波、X-射线、静脉造影调查移除阻力起因非类固醇抗炎药和血管扩张药（成年人报告）CR-BSI导管相关性血流感染62原因原因没有很好的手部消毒没有很好的手部消毒没有很好的消毒皮肤没有很好的消毒皮肤未达到无菌技术未达到无菌技术敷料护理不良敷料护理不良 穿刺时污染导管穿刺时污染导管 早期静脉炎早期静脉炎危重病人:通常会同时有2-4 血管通路装置药物接头接头/输液管路输液管路血源 敷料敷料皮肤皮肤 导管所有潜在的感染来源均是预防点

19、Slide courtesy of William R.Jarvis,MD未充分洗手穿刺植入过程 皮肤消毒静疗液体被污染急诊室插管输液系统多重入口(接头，输液港，三通开关等CR-BSI导管相关性血流感染64预防预防严格无菌操作严格无菌操作减少不必要的导管减少不必要的导管留置留置减少不必要的接头减少不必要的接头操作操作 2008 Lynn Hadaway Associates,Inc.All rights reserved菌膜和导管相关血流感染菌膜可以在任何有水系统形成，包括血管内导管细菌的细胞有序的排列，并被自我保护的基质围绕微生物有机的相互合作得以在宿主体内存活外观看上去很粘滑IHI对中心导

20、管的一揽子要求中心静脉导管一揽子要求（集束护理）是一系列基于循证研究得出的中心静脉操作指南。研究也发现，集中实施这一揽子策略中的每一项，结果明显好于单独实施其中的每一项。一揽子要求中的重要内容一揽子要求中的重要内容 手卫生手卫生 穿刺点最大化无菌屏障穿刺点最大化无菌屏障洗必泰皮肤消毒选择最佳导管穿刺点，成人应避免选择股静脉进行中心静脉置管对输液管路的必要性进行每日评估，停止不必要的管路MaximalBarrierPrecautionsforPICCInsertionPICC置管时应采用最大化无菌屏障CR-BSI导管相关性血流感染措施通知主治医师根据成因和导管类型进行处理 主要处理包括:培养抗生素拔除导管或更换68并发症发展的相关因素Copyright2011Clinmarked,LLCAllRightsReserved静脉炎静脉炎/血栓性静脉炎血栓性静脉炎外渗外渗/漏液漏液穿刺失败穿刺失败导管打折扭曲导管打折扭曲栓塞，等等栓塞，等等患者因素患者因素静脉条件静脉条件皮肤状态皮肤状态一般状况一般状况免疫状态免疫状态之前静疗病史之前静疗病史医务人员因素医务人员因素学术水平学术水平操作技巧操作技巧技术水平技术水平产品使用产品使用不能改进不能改进可以改进可以改进