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1、第九章第九章脑卒中并发症的处理脑卒中并发症的处理 脑卒中的并发症脑卒中的并发症高颅压高颅压血压异常血压异常肺炎与肺部水肿肺炎与肺部水肿血糖异常血糖异常吞咽困难吞咽困难上消化道出血上消化道出血尿失禁与尿路感染尿失禁与尿路感染脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑心脏损害心脏损害尿失禁与泌尿系感染尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭水电解质紊乱水电解质紊乱深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞继发癫痫继发癫痫褥疮褥疮体温异常体温异常高颅压的一般处理高颅压的一般处理1.1.卧床，避免头颈部过度扭曲。卧床，避免头颈部过度扭曲。2.2.避免引起避免引起ICPICP增高的其他因素，增高的其他因素，如
2、激如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。咳嗽、便秘等。3.3.有条件情况下给予亚低温治疗。有条件情况下给予亚低温治疗。高颅压的高颅压的脱水治疗脱水治疗1.1.甘露醇：甘露醇：2020甘露醇甘露醇125125250250mlml，快速静快速静滴，滴，6 68 8小时小时1 1次，次，5 57 7天为宜。天为宜。2.2.呋喃苯胺酸（速尿）：呋喃苯胺酸（速尿）：20208080mgmg，静注，静注，6 68 8小时小时1 1次，与甘露醇交替使用。次，与甘露醇交替使用。3.3.甘油果糖：甘油果糖：250250500500mlml，静滴，每日静滴，每日
3、1 12 2次。次。4.4.七叶皂苷钠：七叶皂苷钠：10102020mgmg加入加入5%5%葡萄糖或生葡萄糖或生理盐水理盐水100100mlml，静滴，每日静滴，每日1 12 2次。次。5.5.皮质类固醇激素：不主张使用。皮质类固醇激素：不主张使用。6.6.白蛋白：白蛋白：2020g g，静滴，每日静滴，每日2 2次。次。高颅压的外科治疗高颅压的外科治疗1.1.大脑半球大面积梗死大脑半球大面积梗死:开颅减压，梗死组开颅减压，梗死组织切除。织切除。2.2.较大小脑梗死或小脑出血：开颅减压并较大小脑梗死或小脑出血：开颅减压并去除梗死组织或血肿。去除梗死组织或血肿。3.3.大量脑出血：开颅或钻颅清除
4、血肿。大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。4.4.伴脑积水：脑室引流伴脑积水：脑室引流高颅压处理的建议高颅压处理的建议1.高颅压脱水治疗，首选甘露醇。高颅压脱水治疗，首选甘露醇。2.不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗，如腔不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗，如腔 隙性脑梗死。隙性脑梗死。3.脱水治疗无效或早期脑疝者，可外科治疗。脱水治疗无效或早期脑疝者，可外科治疗。血压调控的处理原则血压调控的处理原则1.1.积极平稳控制过高的血压。积极平稳控制过高的血压。2.2.防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。3.3.严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。4.4.
5、降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。5.5.降血压要个体化治疗。降血压要个体化治疗。6.6.维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药物维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药物 为佳。为佳。7.7.降血压过程中，注意保护重要器官。降血压过程中，注意保护重要器官。TIATIA的血压处理的血压处理 1.1.血压一般不会过高，多不需降血压。血压一般不会过高，多不需降血压。2.2.TIATIA完全控制后，应积极治疗原有的完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。高血压病。3.3.使血压缓慢降至正常水平或可耐受使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。的最低水平。脑梗死的血压
6、处理脑梗死的血压处理 1.1.首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。2.2.早期脑梗死：收缩压在早期脑梗死：收缩压在180180220220mmHgmmHg或舒张压在或舒张压在110110120120mmHgmmHg之间之间,暂不用药，严密观察；如暂不用药，严密观察；如220/120220/120mmHgmmHg，则应缓降血压。则应缓降血压。3.3.出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维持在收缩压180180mmHgmmHg或舒张或舒张压压105105mmHgmmHg。4.4.溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180180mmHg
7、mmHg或舒张压或舒张压105105mmHgmmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。5.5.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑出血的血压处理脑出血的血压处理1.1.收缩压收缩压200200或舒张压或舒张压110110mmHgmmHg以上者，脱水以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在水平或在180/1051
8、80/105mmHgmmHg左右为宜。左右为宜。2.2.收缩压收缩压170170200200mmHgmmHg或舒张压或舒张压100100110110mmHgmmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。升，按前者处理。3.3.收缩压收缩压165165mmHgmmHg或舒张压或舒张压9595mmHgmmHg，仅降低颅内仅降低颅内压，不降血压治疗。压，不降血压治疗。4.4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围至正常范围。蛛网膜下腔出血的血压处理蛛网膜下腔出血的血压处理 1.1.血压高时
9、，应及时降至正常水平。血压高时，应及时降至正常水平。2.2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。脑动脉痉挛。3.3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。高的效果。肺炎及肺水肿的处理肺炎及肺水肿的处理1.1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助肺炎治疗包
10、括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。于抗生素的选择。4.4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。神经源性肺水肿以降颅内压为主。5.5.对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿等。对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿等。6.6.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。辅助通气。血糖变化的处理血糖变化的处理1.1.血糖超过血糖超过mmol/Lmmol/L，立即给予胰岛素治疗，立即给予胰岛素治疗，控制在控制在mmol/Lmmol/L以下。以下。2.2.开始使用胰岛素时，应开始使用胰岛素时，应1 12 2h h监测血糖一监测血糖一次。次。3.3.
11、血糖太低时，口服或注射血糖太低时，口服或注射10%10%20%20%葡萄糖。葡萄糖。4.4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在胰岛素控制在mmol/Lmmol/L以下；如低血糖，及以下；如低血糖，及时纠正。时纠正。吞咽困难的处理吞咽困难的处理1.1.注意进食方式：如坐着进食；以软食、注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成做成“中药丸中药丸”大小，将其置于舌根大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。上。2.2.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管
12、过渡。轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。3.3.严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。上消化道出血的处理上消化道出血的处理胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。血药。制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。静脉或胃管内注入。防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。也可静脉输全血或红细胞。胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出
13、血，胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。在胃镜下进行高频电凝止血。手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血。术止血。尿失禁与尿路感染的处理尿失禁与尿路感染的处理1.1.解小便训练，如每解小便训练，如每2 2小时排尿小时排尿1 1次。次。2.2.留置尿管，采用小型号，每月更换一次。留置尿管，采用小型号，每月更换一次。3.3.酸化尿液。酸化尿液。4.4.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏 试验，以指导抗生素应用试验，以指导抗生素应用。脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑的处理的处理
14、1.1.加强心理护理及心理治疗。加强心理护理及心理治疗。2.2.2.2.可用第一代经典抗抑郁药，即三可用第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（环类抗抑郁药（TCATCA）或五羟色胺再或五羟色胺再摄取抑制剂（摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）。）。心脏损害的处理心脏损害的处理1.1.积极治疗脑血管病。积极治疗脑血管病。2.2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担 的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘 露醇。露醇。3.3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。死、心
15、律紊乱或心功能衰竭等。急性肾功能衰竭的处理急性肾功能衰竭的处理1.1.减少或停止使用甘露醇减少或停止使用甘露醇2.2.避免用对肾功能有损害的药物避免用对肾功能有损害的药物3.3.控制补液量，保持出入量平衡。控制补液量，保持出入量平衡。4.4.应用速尿利尿。应用速尿利尿。5.5.少或无尿者，应透析治疗。少或无尿者，应透析治疗。6.6.积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。水电解质紊乱的处理水电解质紊乱的处理1.1.预预防：防：监测监测水水电电及酸碱平衡。及酸碱平衡。记记出入量，使用出入量，使用等渗性溶液，等渗性溶液，补钾补钾、钠钠离子。中心静脉离子。中心静脉压压保持保持
16、在在5 51212mmHgmmHg，肺肺动动脉楔脉楔压压保持在保持在10101414mmHgmmHg。2.2.低低钾钾血症：血血症：血钾钾mmol/Lmmol/L，口服口服氯氯化化钾钾6 68 8g/dg/d，低于低于mmol/Lmmol/L或有肌无力或心律失常，或有肌无力或心律失常，加加静脉静脉补钾补钾。3.3.低低钠钠血症：限制水血症：限制水摄摄入，成人每日液体限入，成人每日液体限50050010001000mlml之内，直至血之内，直至血钠钠正常。正常。4.4.高高钠钠血症：限血症：限钠摄钠摄入，入，补充补充水分，水分，严严重重者者静滴静滴5%5%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。但但纠纠正正不不
17、过过快，以免引起快，以免引起脑脑水水肿肿。深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞的处理的处理1.1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。免瘫痪的下肢输液。2.2.如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗治疗继发癫痫的处理继发癫痫的处理偶发者，观察，不急于用抗癫药。偶发者，观察，不急于用抗癫药。频繁发作者，应正规使用抗癫药频繁发作者，应正规使用抗癫药出现癫痫持续状态，
18、按其治疗原则进行出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。处理。卒中后卒中后3 3个月再发者，按癫痫的常规治个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。疗方法进行。褥疮的处理褥疮的处理1.1.预防性护理：预防性护理：1 12 2小时翻身小时翻身1 1次，保持皮肤清洁，可放次，保持皮肤清洁，可放 置气枕或气圈。置气枕或气圈。2.2.褥疮的护理：褥疮的护理：皮肤红肿时，涂皮肤红肿时，涂2%2%的碘酒或的碘酒或0.5%0.5%的碘伏。的碘伏。皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%0.5%碘伏，保持创面干燥。碘伏，保持创面干燥。水泡破损时，涂水泡破损时，涂0.5%
19、0.5%碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。红外线灯照射。表皮坏死溃疡时，表皮坏死溃疡时，3 3双氧水去除腐烂组织，生理双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂盐水清洁创面，涂0.5%0.5%的碘伏，保持创面干燥。的碘伏，保持创面干燥。溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。创面用凡士林油纱覆盖。体温异常体温异常的处理的处理1.1.中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。工亚冬眠。2.2.感染性发热：及时合理使用抗生素和退热感染性发热：及时合理使用抗生素和退热剂。剂。