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1、危重病人的营养危重病人的营养七大类营养素七大类营养素1.蛋白质蛋白质2.脂肪脂肪3.碳水化合物碳水化合物4.维生素维生素5.矿物质矿物质6.微量元素微量元素7.特殊营养素特殊营养素没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素.水水营养治疗的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官维持组织器官结构与功能结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能调节免疫功能,增强机体抗病能力增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。从而影响疾病的发展与转归。3.实
2、施营养治疗实施营养治疗2.决定营养需求决定营养需求1.评估营养状态评估营养状态营养治疗三部曲营养治疗三部曲营养支持观念的转变营养支持观念的转变营养途径：营养途径：营养要素：营养要素：肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养深静脉高营养深静脉高营养代谢支持代谢支持代谢调理代谢调理1960s1960s1980s1980s1990s1990s水解蛋白水解蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖7001000g/d。热量热量实际需要实际需要150深静脉高营养深静脉高营养代谢紊乱代谢紊乱能量供给能量供给能量消耗能量消耗 19871987年，年，CerraCerra提出了提出了代谢支持代谢支持的概念，其目的是保护和支持器官的
3、结的概念，其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，推进构和功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供给而各种代谢通路，不因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损害。加重人体器官和功能的损害。代谢支持代谢支持葡萄糖葡萄糖脂肪乳剂脂肪乳剂微生素、微量元素、特殊营微生素、微量元素、特殊营养素等养素等能量供给能量供给能量消耗能量消耗氨基酸氨基酸代谢支持代谢支持metabolicsupport目的：目的：维持基本代谢需要，满足对维持基本代谢需要，满足对蛋白质需要量的增加，保护器官蛋白质需要量的增加，保护器官的功能和结构，避免不适当的营的功能和结构，避免不适当的营养供给而
4、加重病人的代谢紊乱，养供给而加重病人的代谢紊乱，造成对机体器官功能的损害。造成对机体器官功能的损害。应用原则：应用原则：1.降低总热卡供给量：通常降低总热卡供给量：通常35kcal/(kgd)2.减少葡萄糖负荷：由脂肪乳减少葡萄糖负荷：由脂肪乳剂提供剂提供40%以上的非蛋白热卡以上的非蛋白热卡3.增加蛋白供给量：热氮比增加蛋白供给量：热氮比100Kcal:1g氮氮4.能量底物由葡萄糖、氨基酸能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂组成，并补充维生素、和脂肪乳剂组成，并补充维生素、微量元素和特殊营养物质微量元素和特殊营养物质微生素、微量元素、微生素、微量元素、特殊营养素等特殊营养素等分解代谢分解代谢合
5、成代谢合成代谢氨基酸氨基酸脂肪乳剂脂肪乳剂代谢调理代谢调理metabolicintervention通通过过某某些些药药物物、生生物物制制剂剂或或其其他他人人工工手手段段，来来调调理理应应激激后后的的代代谢谢和和营营养养改改变变，降降低低分分解解代代谢水平，促进合成代谢。谢水平，促进合成代谢。葡萄糖葡萄糖微生素、微量元素、特殊营微生素、微量元素、特殊营养素等养素等代谢调理代谢调理：是人为地干预机体的分解与合是人为地干预机体的分解与合成代谢，扭转机体在应激状态下分解优势，中成代谢，扭转机体在应激状态下分解优势，中断机体代谢的恶性循环。断机体代谢的恶性循环。抑制抑制合成代谢药物：合成代谢药物：酚妥
6、拉明、消炎痛、酚妥拉明、消炎痛、阿斯匹林、生长抑素阿斯匹林、生长抑素；促进促进合成代谢药物：合成代谢药物：生长激素、生长激素、IGF-1代谢调理代谢调理营养物质的构成与作用营养物质的构成与作用蛋白质蛋白质组成组成:基本结构单位是氨基酸基本结构单位是氨基酸8种人体必需氨基酸种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸种非必需氨基酸功能功能:1.维持、修补和更新机体组织维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质合成各种生物活性物质(酶酶,激素激素);3.构成抗体构成抗体;4.可作为能量来源可作为能量来源.需求需求:推荐值每天推荐
7、值每天0.81.5克克/公斤体重公斤体重.蛋白质是生命的物质基础蛋白质是生命的物质基础 消化消化:蛋白质蛋白质 -多肽多肽 -短肽短肽,游离氨基酸游离氨基酸 吸收吸收:游离氨基酸游离氨基酸;短肽短肽.代谢代谢:氨基酸的转换氨基酸的转换;蛋白质的合成蛋白质的合成;“燃烧燃烧”提供能量提供能量.(蛋白质测量的依据蛋白质测量的依据:蛋白质的量蛋白质的量 =6.25N)蛋白质蛋白质碳水化合物碳水化合物1)种类种类:单糖单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖多糖:淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、(膳食纤维膳食纤维).2)功能功能:提供
8、能量提供能量;构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；保肝解毒作用；抗生酮作用抗生酮作用.3)需求需求:最低需要量最低需要量50-100克克/天天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)4)4)消化消化:淀粉淀粉 糊精和麦芽糖糊精和麦芽糖 单糖单糖 5)5)吸收吸收:单糖单糖6)6)代谢代谢:所有单糖在肝脏转化为葡萄糖所有单糖在肝脏转化为葡萄糖,葡萄糖葡萄糖 产生能量产生能量.糖元储备在肝脏和肌肉糖元储备在肝脏和肌肉.碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 组成组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.(及磷脂及磷脂,固醇固
9、醇)功能功能:1.:1.浓缩的能源浓缩的能源;2.2.构成机体组织；构成机体组织；3.3.必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源;4.4.促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收;5.5.维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；6.6.饱腹作用饱腹作用 (延长胃的排空延长胃的排空).).需求需求:1.:1.占总能量的占总能量的 30%30%35%35%;2.2.平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸;3.3.必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3%3%;4.4.理想的亚油酸理想的亚油酸:亚麻酸比例亚麻酸比例(5:15:1左右左右).).NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例比值
10、提示了配方中能量和蛋白质的比例关系关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应足以达到节氮效应.非蛋白能量非蛋白能量/氮的比值氮的比值(NPC:N)建议标准建议标准:NPC:N=130:1维生素维生素人体正常代谢必需的有机物质人体正常代谢必需的有机物质,多数不能由体内合成多数不能由体内合成包括包括:1.脂溶性维生素脂溶性维生素:A,D,E,K;2.水溶性维生素水溶性维生素:C,B1,B2,B6,B12,H,烟酸烟酸,叶酸叶酸,泛酸泛酸.来源来源:新鲜的水果新鲜的水果,蔬菜中富含维生素蔬菜中富含维生素需要量需要量:极少量的维生素即可满足人体需要极
11、少量的维生素即可满足人体需要RDA标准标准水溶性维生素水溶性维生素VitC 100 mgVitC 100 mgVitB1 30 mgVitB1 30 mgVitB2 3.6 mgVitB2 3.6 mgVitB6 4.0 mgVitB6 4.0 mgVitpp 40 mgVitpp 40 mgVitB12 5.0 g VitB12 5.0 g 泛酸泛酸 15 mg 15 mg叶酸叶酸 400 g 400 g肠外营养中每天水溶性肠外营养中每天水溶性维生素推荐需要量维生素推荐需要量脂溶性维生素脂溶性维生素肠外营养中每天脂溶性肠外营养中每天脂溶性维生素推荐需要量维生素推荐需要量VitA 1000 g
12、(3300IU)VitA 1000 g(3300IU)VitD 5 g(200IU)VitD 5 g(200IU)VitE 10 mg VitE 10 mg VitK 150 g VitK 150 g 脂溶性维生素脂溶性维生素E E、A A等的抗氧化特性日益受到重视，等的抗氧化特性日益受到重视，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的组织细胞损伤。基造成的组织细胞损伤。矿物质矿物质,微量元素微量元素包括包括:钠、氯、钾钠、氯、钾 (电解质电解质)钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴
13、、锌、硒 (微量元素微量元素)功能功能:1.:1.参与酸碱平衡参与酸碱平衡,及渗透压作用及渗透压作用 2.2.参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运 3.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4.4.构成机体的组分构成机体的组分,如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿需要量需要量:RDA:RDA 标准标准钠钠1.01.4mmol钾钾0.70.9mmol镁镁0.04mmol钙钙0.11mmol肠外营养中每天每公斤体重电解质需要量肠外营养中每天每公斤体重电解质需要量电解质电解质微量元素微量元素肠外营养中每天微量元素推荐需要量肠外营养中每天微量元素推荐需要量铜铜824mo
14、l铁铁20mol锰锰315mol锌锌38100mol氟氟50mol碘碘1.0mol铬铬0.20.3mol硒硒0.4mol钼钼0.2mol生理作用：参与生理作用：参与1.1.蛋白质的合成及蛋白质的合成及功能的稳定功能的稳定2.2.营养物质的代谢营养物质的代谢3.3.酶的催化活性酶的催化活性4.4.神经传导神经传导5.5.肌肉运动肌肉运动 水水水是生命所必需的水是生命所必需的.占体重的占体重的6570%功能功能:*溶剂溶剂*载体载体*润滑润滑*调节体温调节体温来源来源:饮品饮品,水果水果,蔬菜蔬菜.需求需求:正常人一般情况下每天需要约正常人一般情况下每天需要约2500毫升水毫升水.(每摄入每摄入1
15、千卡能量需要千卡能量需要1毫升水毫升水)保持机体水平衡十分重要保持机体水平衡十分重要.膳食纤维膳食纤维:一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能 直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能功能:经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；促进结肠对水和电解质的重吸收；促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质增加粪便重量，改善便质.非淀粉多糖非淀粉多糖菊粉、寡果糖菊粉、寡果糖吸收不良的淀粉吸收不良的淀粉木质
16、素木质素非纤维素多糖非纤维素多糖纤维素纤维素可溶性非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖半纤维素半纤维素膳食纤维的分类膳食纤维的分类膳食纤维膳食纤维功能功能:可溶性纤维可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度降低单糖吸收速度,改善糖耐量改善糖耐量.不溶性纤维不溶性纤维-吸收水分吸收水分,增加粪便增加粪便.-促进肠蠕动促进肠蠕动,改善肠道功能改善肠道功能.来源来源:植物植物,蔬菜蔬菜,粗质谷物粗质谷物.需要量需要量:健康成人每日摄入纤维健康成人每日摄入纤维 30 30克克.对肠道的生理功能：对肠道的生理功能：对肠道的生理功能：对肠道的生理功能：、维持肠道粘膜结构完整、维持肠道
17、粘膜结构完整、维持肠道粘膜结构完整、维持肠道粘膜结构完整、促进肠道吸收功能、促进肠道吸收功能、促进肠道吸收功能、促进肠道吸收功能、增强肠道免疫功能。、增强肠道免疫功能。、增强肠道免疫功能。、增强肠道免疫功能。谷氨酰胺谷氨酰胺精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸一氧化氮一氧化氮聚胺聚胺巨噬细胞杀菌力巨噬细胞杀菌力肠粘膜细胞增殖分化肠粘膜细胞增殖分化胃肠激素胃肠激素保护肠道屏障功能保护肠道屏障功能 -3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸降低病人的感染性并发症降低病人的感染性并发症提高机体免疫能力提高机体免疫能力对肠道粘膜的增殖反应起重要作用对肠道粘膜的增殖反应起重要作用 短链脂肪酸的作用短链脂肪酸的作用1.1.
18、是结肠细胞的主要能量来源；是结肠细胞的主要能量来源；2.2.刺激升结肠对水和钠的重吸收；刺激升结肠对水和钠的重吸收；3.3.促进正常的结肠粘膜细胞增生，增加结肠血流量；促进正常的结肠粘膜细胞增生，增加结肠血流量；4.4.促进回、结肠运动；促进回、结肠运动；5.5.促进肠道粘液分泌，维持肠粘膜表面的粘液层；促进肠道粘液分泌，维持肠粘膜表面的粘液层；6.6.保护肠粘膜屏障，防止细菌易位保护肠粘膜屏障，防止细菌易位.增强细胞免疫功能增强细胞免疫功能恢复萎缩的小肠粘膜恢复萎缩的小肠粘膜增加肠粘膜蛋白质含量和刷状缘增加肠粘膜蛋白质含量和刷状缘双糖酶活性双糖酶活性核苷酸核苷酸人体营养状况的评定人体营养状况
19、的评定1.1.人体的化学组成人体的化学组成2.2.营养指标的测定营养指标的测定3.3.营养不良的分类营养不良的分类人体的化学组成人体的化学组成基本化学组成基本化学组成:蛋白质蛋白质,脂肪脂肪,碳水化合物碳水化合物,矿物质矿物质,水水机体组成机体组成:BF体脂体脂25%LBM瘦体群瘦体群75%BCM体细胞群体细胞群40%ECM细胞外支持组织细胞外支持组织35%骨骼肌骨骼肌内脏内脏其它组织细胞其它组织细胞营养指标的测定营养指标的测定1.静态营养指标静态营养指标身高体重指数身高体重指数对营养状况的粗略估计对营养状况的粗略估计,易受人体中水份含量的影响易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度皮肤折褶厚度反
20、应人体中脂肪的储存反应人体中脂肪的储存肌酐身高指数肌酐身高指数反应人体肌肉总量反应人体肌肉总量血清蛋白水平血清蛋白水平反应人体内脏蛋白质状况反应人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数淋巴细胞计数反应细胞免疫功能反应细胞免疫功能三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 脂肪贮存情况脂肪贮存情况臂肌围、肌酐臂肌围、肌酐身高指数身高指数 骨骼肌情况骨骼肌情况血清白蛋白、转铁蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合前白蛋白、视黄醇结合蛋白及皮肤超敏反应蛋白及皮肤超敏反应 内脏蛋白耗损内脏蛋白耗损人体组成与营养状况评价参数的对应关系人体组成与营养状况评价参数的对应关系称重床称重床称重床称重床 三头肌皮褶厚度正常参考
21、值（cm）美国 日本 男 12.5 8.3 女 18.5 15.3三头肌皮肤折褶厚度TSF尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。织的厚度。正常值：男：正常值：男：12.3mm女：女：16.5mm臂肌围MAMC正常参考值 （cm）美国 日本 男 25.3 24.8 女 23.2 21.0臂肌围MAMC臂肌围（臂肌围（cm）=臂周径（臂周径（cm）TSF（mm）3.14正常值：男：正常值：男：24.8cm女：女：21.0cm肌酐身高指数CHI（正常成人:1.09）受试者24小时尿肌酐排出量mg*100CHI=相同身高正常人24小时尿肌酐排出量mg
22、肌酐身高指数CHI9080-9060-8060臂肌围臂肌围正常正常轻度不良轻度不良中度不良中度不良重度不良重度不良皮褶厚度皮褶厚度正常正常轻度不良轻度不良中度不良中度不良重度不良重度不良肌酐身高指数肌酐身高指数正常正常轻度亏缺轻度亏缺中度亏缺中度亏缺重度亏缺重度亏缺理想值理想值营养状态营养状态指标指标%血清白蛋白血清白蛋白 20 20 天天转铁蛋白转铁蛋白 8 8 天天甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白 48 48 小时小时视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 12 12 小时小时血清蛋白血清蛋白 半衰期半衰期 免疫功能测定免疫功能测定 淋巴细胞计数淋巴细胞计数 迟发型皮肤过敏反应迟发型皮肤过敏
23、反应 2.动态营养指标动态营养指标能量消耗测定能量消耗测定氮平衡测定：氮平衡测定：氮平衡氮平衡(B)=氮入量氮入量(I)-氮出量氮出量(U+F+O)营养指标的测定营养指标的测定营养不良营养不良/不当不当(malnutrition)营养不足营养不足(underfeeding)结构不平衡结构不平衡过度营养过度营养(overfeeding)慢慢性性疾疾病病患患者者营营养养不不良良的的简简单单判判断断标标准准体重血清白蛋白血红蛋白淋巴细胞计数月月10%30g/L80g/L1.5*109/L营养不良的分类营养不良的分类1.蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良(消瘦型消瘦型)2.蛋白质营养不良蛋白质营养
24、不良(恶性营养不良恶性营养不良)3.混合性营养不良混合性营养不良(长期营养不良长期营养不良)蛋白质蛋白质白蛋白白蛋白转铁蛋白转铁蛋白总淋巴细胞总淋巴细胞皮肤试验皮肤试验营养不良营养不良g/Lg/L109/L,mm中度中度21301.01.50.81.2严重严重211.00.85蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质能量蛋白质能量占理想体重占理想体重肌酐身高指数肌酐身高指数皮肤试验皮肤试验营养不良营养不良,mm中度中度60806080重度重度60605蛋白质能量营养不良蛋白质能量营养不良人体测量学指标人体测量学指标血清蛋白水平血清蛋白水平混混合合型型营营养养不不良良营养风险筛查营养风险筛查nutri
25、tional risk screening2002年欧洲营养学会（年欧洲营养学会（ESPEN）营养风险筛查的方案（营养风险筛查的方案（NRS2002）营养风险筛查方法营养风险筛查方法(一一)首次营养监测首次营养监测BMI20.5？患者在过去患者在过去3个月有体重下降吗？个月有体重下降吗？患者在过去的患者在过去的1周内有摄食减少吗？周内有摄食减少吗？患者有严重疾病吗（如在患者有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）接受治疗）营养风险筛查方法营养风险筛查方法(二二)最终筛查最终筛查疾病严重程度评分疾病严重程度评分 营养状态受损评分营养状态受损评分 年龄评分年龄评分 疾病的严重程度评分疾病的严重程度评分
26、没有（没有（0分）分）正常营养需要量正常营养需要量轻度（轻度（1分）分）髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症者（包括肝硬化髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症者（包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及一般肿瘤患者）及需慢性阻塞性肺病、糖尿病以及一般肿瘤患者）及需 血液透析者，不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但血液透析者，不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但 可以通过口服和补充来满足。可以通过口服和补充来满足。中度（中度（2分）分）腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤的腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤的 患者，需要卧床，其蛋白质需要量相应增加，但大多数人患者，需要卧床，其蛋白质需要量相应增
27、加，但大多数人 仍可以通过人工营养得到恢复。仍可以通过人工营养得到恢复。重度（重度（3分）分）颅脑损伤、骨髓移植、急性生理学与慢性健康状况评分颅脑损伤、骨髓移植、急性生理学与慢性健康状况评分 （APACHE）大于）大于0分的分的ICU患者，需在加强病房中靠机械患者，需在加强病房中靠机械 通气支持，其蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持通气支持，其蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持 满足，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显满足，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显 减少。减少。营养状态受损评分营养状态受损评分 没有（没有（0分）分）正常营养状态正常营养状态轻度（轻度（1分
28、）分）3个月内体重丢失个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量，或食物摄入比正常需要量 低低25%50%中度（中度（2分）分）一般情况差，或一般情况差，或2个月内体重丢失个月内体重丢失5%，或食物摄，或食物摄 入比正常需要量低入比正常需要量低50%75%重度（重度（3分）分）BMI18.5且一般情况差，或且一般情况差，或1个月内体重丢失个月内体重丢失5%（或（或3个月体重下降个月体重下降15%），或者前一周食物摄入比），或者前一周食物摄入比 正常需要量低正常需要量低75%100%年龄评分年龄评分 超过超过70岁者加岁者加1分分 NRS2002的应用的应用对于下列所有对于下列所有NRS评分评分
29、33分的患者应设定营养支分的患者应设定营养支持计划。包括：持计划。包括：严重营养状态受损严重营养状态受损(3(3分分)；严重疾病严重疾病(3(3分分)；中度营养状态受损轻度疾病中度营养状态受损轻度疾病(2(2分分1 1分分)；轻度营养状态受损中度疾病轻度营养状态受损中度疾病(1(1分分2 2分分)。能量代谢与测算能量代谢与测算能量代谢与测算能量代谢与测算能量代谢：能量代谢：伴随着生物体内物质代谢过程中的能伴随着生物体内物质代谢过程中的能量释放、转移和利用等过程。量释放、转移和利用等过程。能量平衡：能量平衡：能量摄入量、体内总能量储备及能量能量摄入量、体内总能量储备及能量消耗之间的平衡。消耗之间
30、的平衡。能量摄入能量摄入能量消耗能量消耗体内总能量储备体内总能量储备基础能量消耗基础能量消耗BEE:又称基础代谢率又称基础代谢率BMR。是。是指人体在清醒而又极端安静状态下，不受肌肉活指人体在清醒而又极端安静状态下，不受肌肉活动，环境温度，食物及精神紧张等因素影响的能动，环境温度，食物及精神紧张等因素影响的能量代谢率。量代谢率。静静息息能能量量消消耗耗REE:指指人人体体进进食食后后2小小时时以以上上,在在合合适适温温度度下下,安安静静平平卧卧或或静静坐坐30分分钟钟以以上上所所测测得得的的人体能量消耗。人体能量消耗。总能量消耗总能量消耗TEE:指全天的能量消耗指全天的能量消耗.。基础能量消耗
31、基础能量消耗静息能量消耗静息能量消耗总能量消耗总能量消耗基础能量消耗基础能量消耗静息能量消耗静息能量消耗总能量消耗总能量消耗食物的特食物的特殊动力效殊动力效应和保持应和保持清醒状态清醒状态所消耗的所消耗的能量能量各种形各种形式的活式的活动动能量能量机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要测定单位测定单位:千卡千卡(Kcal)千焦千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用作用:肌肉运动肌肉运动,代谢反应代谢反应,维持体温维持体温,传递神经冲动传递神经冲动来源来源:1克蛋白质克蛋白质4Kcal(1015%)1克脂肪克脂肪9Kcal(3545%)1克碳水化合物克碳水化合物4K
32、cal(4555%)每天能量需求每天能量需求:健康成人健康成人3545Kcal/kg/day能能量量代代谢谢测测定定直接测热法直接测热法间接测热法间接测热法闭合式测定法闭合式测定法开放式测定法开放式测定法热稀释法热稀释法吸入气吸入气浓度浓度C浓浓度度呼出气呼出气浓度浓度C浓度浓度潮气量潮气量VVCEE=1440（3.941V）(1.11VC)能量消耗能量消耗经代谢测定仪测量能量消耗经代谢测定仪测量能量消耗机械通气机械通气自主呼吸（吸空气）自主呼吸（吸空气）自主呼吸（吸氧）自主呼吸（吸氧）经代谢测定仪测量能量消耗经代谢测定仪测量能量消耗能量消耗的临床估计能量消耗的临床估计能量需要能量需要BEE活
33、动因素活动因素损伤因素损伤因素体温因素体温因素活动因素活动因素损伤因素损伤因素体温因素体温因素卧床卧床1.20中等程度饥饿中等程度饥饿0.851.00381.1下床少量活动下床少量活动1.25术后（无并发症）术后（无并发症）1.001.05391.2正常活动正常活动1.30癌症癌症1.101.45401.3腹膜炎腹膜炎1.051.25411.4长骨骨折长骨骨折1.151.30严重感染严重感染/多发创伤多发创伤1.301.55烧伤烧伤体表面积体表面积10%30%1.50体表面积体表面积30%50%1.75体表面积体表面积50%2.001 1水水、电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱基本纠正；
34、基本纠正；2 2休休克克复复苏苏后后，循循环环、呼呼吸吸功功能趋于稳定；能趋于稳定；3 3血血糖糖平平稳稳或或能能在在胰胰岛岛素素控控制制下趋于稳定；下趋于稳定；4.4.肝肝、肾肾衰衰竭竭经经过过初初步步处处理理或或经经血血液液净净化化治治疗疗趋趋于于稳稳定定；胆胆道道梗阻解除。梗阻解除。营养支持的时机掌握原则营养支持的时机掌握原则营养支持途径的选择原则营养支持途径的选择原则 TPNPN+ENTENEN+口服正常饮食1.胃肠道功能胃肠道功能2.经济经济3.软硬件软硬件TPNPN+ENTENEN+口服正常饮食肠肠外外营营养养parenteral nutritionPN肠外营养液组成成分肠外营养液
35、组成成分1.葡萄糖溶液葡萄糖溶液2.氨基酸溶液氨基酸溶液3.脂肪乳剂脂肪乳剂4.维生素制剂维生素制剂5.电解质及微量元素制剂电解质及微量元素制剂6.磷制剂磷制剂7.其他制剂其他制剂葡萄糖是肠外营养主要热能来源，人葡萄糖是肠外营养主要热能来源，人体利用葡萄糖的最大极限为体利用葡萄糖的最大极限为5mg/kg.min。其提供的热能约占总热卡的其提供的热能约占总热卡的40%至至60%左右。左右。另外，少部分病人可以用木糖醇、麦芽另外，少部分病人可以用木糖醇、麦芽糖部分糖部分或全部替代葡萄糖作为碳水化合物或全部替代葡萄糖作为碳水化合物的主要来源。的主要来源。葡萄糖溶液葡萄糖溶液一般氨基酸溶液提供热能约占
36、总热卡的一般氨基酸溶液提供热能约占总热卡的12%至至18%左右左右维持合理的必需维持合理的必需/非必需氨基酸比率；非必需氨基酸比率；维持合理的支链维持合理的支链/芳香族氨基酸比率；芳香族氨基酸比率；根据不同疾病选择不同组分的氨基酸溶液；根据不同疾病选择不同组分的氨基酸溶液；根据不同年龄选择不同组分的氨基酸溶液；根据不同年龄选择不同组分的氨基酸溶液；补充谷氨酰胺制剂。补充谷氨酰胺制剂。氨基酸氨基酸支链氨基酸支链氨基酸异亮氨基酸、亮氨酸、缬氨酸异亮氨基酸、亮氨酸、缬氨酸代谢特点：代谢特点：不能被肝脏分解代谢，只能在肝外肌肉等组不能被肝脏分解代谢，只能在肝外肌肉等组织中分解代谢；织中分解代谢；生理上
37、是相互拮抗，需三种氨基酸之间维持生理上是相互拮抗，需三种氨基酸之间维持正常配比，方可充分发挥其效应。正常配比，方可充分发挥其效应。(1)补充外源性支链氨基酸补充外源性支链氨基酸,可减少可减少肌肉的分解肌肉的分解(2)促进肝脏与器官白蛋白的合成促进肝脏与器官白蛋白的合成,有利于机体从创伤与感染中恢复有利于机体从创伤与感染中恢复(3)支链氨基酸能在周围组织中代支链氨基酸能在周围组织中代谢供能谢供能,起节氮作用起节氮作用.输注高支链氨基酸的复方氨基酸液的优点输注高支链氨基酸的复方氨基酸液的优点脂肪乳剂脂肪乳剂1935年年Holt等报道静脉脂肪乳剂临床用于消瘦儿童等报道静脉脂肪乳剂临床用于消瘦儿童获得
38、成功。获得成功。1945年日本制成麻油乳剂用于临床。年日本制成麻油乳剂用于临床。1957年美国制成含年美国制成含15棉脂油乳剂，棉脂油乳剂，但副反应明显。但副反应明显。1961年瑞典年瑞典Wretlind应用大豆油、卵磷脂应用大豆油、卵磷脂、甘油等制成、甘油等制成10脂肪乳剂。脂肪乳剂。发展历史发展历史脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点1.含热量高；含热量高；2.提供人体必需脂肪酸和甘油三酯；提供人体必需脂肪酸和甘油三酯；3.大多为等渗液，适于外周输注；大多为等渗液，适于外周输注；4.作为脂溶性维生素的载体；作为脂溶性维生素的载体；5.无利尿作用，也不自尿和粪中丢失。无利尿作用，也不自尿和粪中丢失。
39、机体利用脂肪乳剂的量有限，我国机体利用脂肪乳剂的量有限，我国成人以每天克成人以每天克/公斤为宜；一般它所提供公斤为宜；一般它所提供的热能约占总热卡的的热能约占总热卡的30%至至50%左右。左右。一一般般在在开开始始输输入入的的2-3小小时时血血清清甘甘油油三三酯酯最最高高；输输入入4-6小小时时游游离离脂脂肪肪酸酸达达最最高高值值；后后的的4-6小小时时内内恢复正常恢复正常成人利用脂肪乳剂的最大剂量为成人利用脂肪乳剂的最大剂量为3g/kg.d3g/kg.d同同时时给给予予葡葡萄萄糖糖有有利利于于FFA的的氧氧化化,并并显显著著增增加加FFA的清除速度的清除速度.肝肝素素刺刺激激脂脂蛋蛋白白酶酶
40、的的释释放放,胰胰岛岛素素减减少少脂脂肪肪组组织织中中FFA的释放的释放,从而增加脂肪的清除率从而增加脂肪的清除率.目目前前主主张张应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂的的同同时时合合用用适适量量的的肝肝素素和胰岛素和胰岛素.脂肪乳剂在体内的代谢动力学脂肪乳剂在体内的代谢动力学脂肪乳剂脂肪乳剂甘油三酯甘油三酯脂蛋白酶等脂蛋白酶等甘油、脂肪酸甘油、脂肪酸血液血液脂肪乳剂脂肪乳剂长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCT）脂肪乳剂：）脂肪乳剂：18碳原子以上的长链甘油三酯碳原子以上的长链甘油三酯含中链甘油三酯（含中链甘油三酯（MCT）脂肪乳剂）脂肪乳剂（MCTs：LCTs=1：1）612碳原子的中链甘油三酯碳原子的中
41、链甘油三酯长链甘油三酯长链甘油三酯：含热量高含热量高 可提供人体必需脂肪酸和甘油三酯可提供人体必需脂肪酸和甘油三酯 溶液等渗溶液等渗 作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素 无利尿作用无利尿作用需借助肉毒碱进入细胞线粒体内氧化产能需借助肉毒碱进入细胞线粒体内氧化产能阻抑网状内皮系统功能阻抑网状内皮系统功能损害中性粒细胞的吞噬能力损害中性粒细胞的吞噬能力改变细胞介导的免疫功能改变细胞介导的免疫功能 含长链甘油三酯的脂肪乳剂含长链甘油三酯的脂肪乳剂中链甘油三酯中链甘油三酯：分子量小，易水解，体内清除迅速可不需肉毒碱而进入线分子量
42、小，易水解，体内清除迅速可不需肉毒碱而进入线粒体粒体输入静脉后迅速被利用廓清输入静脉后迅速被利用廓清,且不形成脂肪组织且不形成脂肪组织不干扰胆红素代谢过程，不引起血浆胆红素水平升高，适不干扰胆红素代谢过程，不引起血浆胆红素水平升高，适用于新生儿黄疸用于新生儿黄疸以乙酰辅酶以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能和酮体两种形式供能具有较好的节氮效能具有较好的节氮效能减轻网状内皮细胞阻抑以及肝脏的脂肪浸润减轻网状内皮细胞阻抑以及肝脏的脂肪浸润抑制胰腺外分泌功能抑制胰腺外分泌功能不含必需脂肪酸不含必需脂肪酸含中链甘油三酯的脂肪乳剂含中链甘油三酯的脂肪乳剂 美国医学会对肠外营养中维生素及微量美国医学会对肠外营养
43、中维生素及微量元素的补充提出建议元素的补充提出建议:对于有胃肠液大量丢失的病人对于有胃肠液大量丢失的病人,或接或接受静脉营养液中缺乏微量元素受静脉营养液中缺乏微量元素,维生素维生素,以及以及儿童和衰弱的老年人儿童和衰弱的老年人,应从治疗的一开始就进应从治疗的一开始就进行维生素和微量元素的补充行维生素和微量元素的补充.对于接受静脉营养的病人对于接受静脉营养的病人,维生素及维生素及微量元素的补充应视为常规微量元素的补充应视为常规.水溶性维生素水溶性维生素VitC 100 mgVitC 100 mgVitB1 30 mgVitB1 30 mgVitB2 3.6 mgVitB2 3.6 mgVitB6
44、 4.0 mgVitB6 4.0 mgVitpp 40 mgVitpp 40 mgVitB12 5.0 g VitB12 5.0 g 泛酸泛酸 15 mg 15 mg叶酸叶酸 400 g 400 g肠外营养中每天水溶性肠外营养中每天水溶性维生素推荐需要量维生素推荐需要量脂溶性维生素脂溶性维生素肠外营养中每天脂溶性肠外营养中每天脂溶性维生素推荐需要量维生素推荐需要量VitA 1000 g(3300IU)VitA 1000 g(3300IU)VitD 5 g(200IU)VitD 5 g(200IU)VitE 10 mg VitE 10 mg VitK 150 g VitK 150 g 脂溶性维生
45、素脂溶性维生素E E、A A等的抗氧化特性日益受到重视，等的抗氧化特性日益受到重视，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的组织细胞损伤。基造成的组织细胞损伤。钠钠1.01.4mmol钾钾0.70.9mmol镁镁0.04mmol钙钙0.11mmol肠外营养中每天每公斤体重电解质需要量肠外营养中每天每公斤体重电解质需要量电解质电解质微量元素微量元素肠外营养中每天微量元素推荐需要量肠外营养中每天微量元素推荐需要量铜铜824mol铁铁20mol锰锰315mol锌锌38100mol氟氟50mol碘碘1.0mol铬铬0.20.3mol硒硒0.4mol钼
46、钼0.2mol生理作用：参与生理作用：参与1.1.蛋白质的合成及蛋白质的合成及功能的稳定功能的稳定2.2.营养物质的代谢营养物质的代谢3.3.酶的催化活性酶的催化活性4.4.神经传导神经传导5.5.肌肉运动肌肉运动 磷制剂甘油磷酸钠磷制剂甘油磷酸钠磷的每天需要量：磷的每天需要量：一般病人一般病人15mmol/d术后病人术后病人0.2mmol/kgd严重分解代谢病人严重分解代谢病人0.5mmol/kgd长期静脉营养治疗中长期静脉营养治疗中往往会发生低磷血症。往往会发生低磷血症。周围静脉营养液输周围静脉营养液输注注1 1采取全营养混合液采取全营养混合液的形式输注；的形式输注；2 2每日更换输注静脉
47、每日更换输注静脉 ；3 3总疗程不宜太长，总疗程不宜太长，一般少于两周，否则一般少于两周，否则应选择中心静脉营养应选择中心静脉营养支持；支持；4 4病人总热量、氮量病人总热量、氮量及液体的需要量不宜及液体的需要量不宜太高。太高。中心静脉营养液输注中心静脉营养液输注适应证：适应证：1.1.需长期静脉营养支持需长期静脉营养支持治疗治疗2.2.热卡和蛋白质需求较热卡和蛋白质需求较大大3.3.对液体摄入量有限制对液体摄入量有限制肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径中心静脉中心静脉外周静脉外周静脉输注时间输注时间长期长期短期短期输注热量输注热量高高受限受限导管插入导管插入需熟练技术及无菌条件需熟练技术及
48、无菌条件较易，需有丰富可利用的静脉较易，需有丰富可利用的静脉对活动的限制对活动的限制较自由较自由受限受限导管并发症导管并发症气胸、血栓形成、气胸、血栓形成、血管痛、血栓性静脉炎血管痛、血栓性静脉炎导管败血症等导管败血症等经不同静脉途径输注营养液的比较经不同静脉途径输注营养液的比较肠外营养液的配制肠外营养液的配制、减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施、减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施、有利于机体更好地代谢、利用。避免了过度营养，、有利于机体更好地代谢、利用。避免了过度营养，节约了营养液，减少了费用节约了营养液，减少了费用、溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化、溶液稳定性好，便于配
49、制规范化、标准化、无需空气进入袋中，降低气栓发生率，减少营养液、无需空气进入袋中，降低气栓发生率，减少营养液的污染机会的污染机会、减少败血症、血栓性静脉炎的发生率、减少败血症、血栓性静脉炎的发生率、总渗透压较低，可经周围静脉输注，很少发生血栓、总渗透压较低，可经周围静脉输注，很少发生血栓性静脉炎。性静脉炎。优点：优点：肠外全营养混合液的配制肠外全营养混合液的配制 配制全营养混合液的所有操作要严格遵守无菌技术操作配制全营养混合液的所有操作要严格遵守无菌技术操作规程。规程。1.配配液液前前将将所所用用物物品品准准备备齐齐全全，消消毒毒层层流流台台表表面面和和输输液液瓶，洗手后带无菌手套，进入工作。
50、瓶，洗手后带无菌手套，进入工作。2.将将微微量量元元素素、电电解解质质溶溶液液和和胰胰岛岛素素等等加加入入氨氨基基酸酸溶溶液液中；中；3.将磷制剂加入另一瓶氨基酸溶液中；将磷制剂加入另一瓶氨基酸溶液中；4.将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中5.将将含含有有各各种种添添加加物物的的氨氨基基酸酸液液、脂脂肪肪乳乳剂剂和和葡葡萄萄糖糖溶溶液通过液通过“三升袋三升袋”的输入端同时加入的输入端同时加入“三升袋三升袋”中；中；静脉营养液的配制静脉营养液的配制、钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以、钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生沉淀。