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1、冠心病的诊治冠心病的诊治高唐县人民医院心内科高唐县人民医院心内科 周法强周法强【纲要】【纲要】n n冠心病定义和防治形势n n什么人容易得冠心病n n冠心病的分型n n两种常见冠心病的诊治n n冠心病的预防n n冠心病介入情况介绍n n是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（冠状动脉粥样硬化性心脏病）n n它和它和冠脉功能性改变（痉挛）冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠一起，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart
2、disease，CHD）简称）简称冠心病冠心病。【定义】【定义】形势形势n n慢性非传染性疾病（non-communicable diseases，NCD)已造成全球的沉重负担n n包括 心血管疾病，脑卒中，糖尿病，癌症和慢性呼吸系统疾病n nNCD共同危险因素 烟草使用、饮食中饱和脂肪酸和反式脂肪酸、食盐和糖摄入过多、缺乏体力活动和有害的饮酒n n心血管疾病及其所致的死亡在NCD中占有重要比例n n急性心肌梗死是冠心病的严重类型，我国急性心肌梗死发病率50/10万，只有很少部分接受了积极、正确的治疗。【病因】【病因】主要危险因素主要危险因素主要危险因素主要危险因素血脂异常：血脂异常：血脂异常
3、：血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要最重要最重要最重要的的的的 危险因素危险因素危险因素危险因素总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）n n高血压：高血压：高血压：高血压：诊断标准诊断标准140/90mmHg140/90mmHg 肥胖、酗酒、高盐饮食肥胖、酗酒、高盐饮食n n中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南20
4、10 2010 刘力生教授刘力生教授刘力生教授刘力生教授 患病率患病率患病率患病率18.8%18.8%，中国，中国，中国，中国2 2亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者n n吸吸 烟：烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增高硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增高26倍倍n n呼吁立法，戒烟。n n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前
5、将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等危症等危症等危症等危症”次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：n n肥胖肥胖肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量氧量氧量氧量 ；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立 （超重（超重（超重（超重10%10%为轻，为轻，为轻，为轻，20%20%为中，为中，为中，为中，30%30%为重）为重）为重）为重）20%20%以上易患本病以上易患本病以上易患本病以上易患本病n n西方的饮食方式：西
6、方的饮食方式：西方的饮食方式：西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者n n体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（BMIBMI）：小于）：小于）：小于）：小于2424理想理想理想理想,24-28 24-28超重，超重，超重，超重，2828肥胖肥胖肥胖肥胖 n n从事体力活动少，从事体力活动少，从事体力活动少，从事体力活动少，脑力活动紧张脑力活动紧张脑力活动紧张脑力活动紧张，经常有紧迫，经常有紧迫，经常有紧迫，经常有紧迫感的工作者感的工作者感的工作者感的工作者 生命在
7、于运动！生命在于运动！生命在于运动！生命在于运动！n nA A型性格者：型性格者：型性格者：型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人斗的人斗的人斗的人n n其他：其他：海鱼、豆类摄入不足，负性生活海鱼、豆类摄入不足，负性生活事件的影响。事件的影响。n n不可改变的因素：年龄、性别、家族遗不可改变的因素：年龄、性别、家族遗传传【临床分型】【临床分型】W
8、HO WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：n n无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：STST段压低、段压低、段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置n n心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛n n心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏
9、死所致性坏死所致性坏死所致性坏死所致n n缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常n n猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS（acute coronary syndrome）n n由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹
10、，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的30%30%n n共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块n n包括：不稳定性心绞痛（包括：不稳定性心绞痛（包括：不稳定性心绞痛（包括：不稳定性心绞痛（unstable anginaunstable angina，UAUA）非非非非STST段抬高心肌梗
11、死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）ST ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）心绞痛心绞痛（angina pectoris）【定义】【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的，以缺血与缺氧所引起的，以发作性发作性胸胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 n n病因病因 最基本的原因是最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管腔引起管腔狭窄和狭窄和/或痉挛；或痉挛；n n诱因诱因 劳累、情激、
12、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等n n发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾生矛盾疼痛产生机制疼痛产生机制(补充补充)n n心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心其直接因素与心其直接因素与心其直接因素与心肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经主神经
13、的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经1 1 1 15 5 5 5胸交感神经胸交感神经胸交感神经胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之n n放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布
14、的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射分类分类n n稳定性心绞痛：机理为固定狭窄n n不稳定性心绞痛：除稳定性心绞痛以外心绞痛。机理为不稳定斑块【临床表现】（典型）【临床表现】（典型）症状症状1 1、部位：部位：部位：部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达
15、无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2 2、性质：性质：性质：性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往
16、往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解缓解缓解缓解3 3、诱因：诱因：诱因：诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时4 4、持续时间：持续时间：持
17、续时间：持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在3 35 5分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般1570%70%会影响心肌血供，会影响心肌血供，会影响心肌血供，会影响心肌血供，505070%70%也有意义也有意义也有意义也有意义 本检有本检有本检有本检有确诊价值确诊价值确诊价值确诊价值，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判断极为重要断极为重要断极为重要断极为重要n n其他：其他：其他：其他：二维超声心动图
18、可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常异常异常异常 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变【诊断要点】【诊断要点】1 1、根据、根据、根据、根据典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和，结合年龄和，结合年龄和，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的
19、心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；可诊断；可诊断；可诊断；2 2、发作时、发作时、发作时、发作时ECGECG可见以可见以可见以可见以R R波为主的导联中，波为主的导联中，波为主的导联中，波为主的导联中，STST段压低，段压低，段压低，段压低，T T波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联STST段抬高）段抬高）段抬高）段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；3 3、ECGECG无改
20、变者可作无改变者可作无改变者可作无改变者可作ECGECG负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图4 4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影鉴别诊断鉴别诊断n n心血管神经症n n非心源性胸痛，如胃食管返流，肋间神经痛等n n肺栓塞【治疗要点】【治疗要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化同时治疗
21、动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解二个目标：缓解二个目标：缓解二个目标：缓解(终止终止终止终止)急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：1 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；除症状；除症状；除症状；2 2、药物治疗：首选、药物治疗：首选、药物治疗：首选、药物治疗：首选作用快作用快作用快作用快，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高
22、的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂 作用机理作用机理作用机理作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量常用药物常用药物常用药物常用药物 （1 1）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：舌下含化，舌下含化，舌下含化，舌下含化，1 12 2分开始起作用，分开始起作用，分开始起作用，分开始起作用，约半小
23、时后作用消失。约半小时后作用消失。约半小时后作用消失。约半小时后作用消失。副作用：副作用：副作用：副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BPBP降低（体位性）降低（体位性）降低（体位性）降低（体位性）注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧吸氧吸氧吸氧 （2 2）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯
24、）：舌下含化，舌下含化，舌下含化，舌下含化，2 25 5分分分分钟见效，作用持续钟见效，作用持续钟见效，作用持续钟见效，作用持续2 23 3小时小时小时小时缓解期治疗：缓解期治疗：1 1、一般治疗、一般治疗、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度劳逸适度劳逸适
25、度2 2、药物治疗、药物治疗、药物治疗、药物治疗 使用使用使用使用作用持久作用持久作用持久作用持久的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用 硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物3 3、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形
26、术经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCAPTCA）及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（stentstent）4 4、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术5 5 5 5、中医中药（补充）、中医中药（补充）、中医中药（补充）、中医中药（补充）治标：治标：治标：治标：活血化瘀法活血化瘀法活血化瘀法活血化瘀法 常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金
27、或丹参滴丸等 “芳香温通芳香温通芳香温通芳香温通”法法法法:常常常常用用用用脑脑脑脑心心心心通通通通、稳稳稳稳心心心心颗颗颗颗粒粒粒粒、麝麝麝麝香香香香保保保保心心心心丸丸丸丸、速速速速效效效效救救救救心心心心丸等丸等丸等丸等 治本：治本：治本：治本：一一一一般般般般在在在在缓缓缓缓解解解解期期期期应应应应用用用用，以以以以调调调调整整整整阴阴阴阴阳阳阳阳、脏脏脏脏腑腑腑腑、气气气气血血血血为为为为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法稳定性心绞痛稳定性心绞痛不不稳定性心绞痛稳定性
28、心绞痛n n胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似n n原有原有 稳定性心绞痛在稳定性心绞痛在1月内疼痛发作频率增月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱硝酸酯类药物作用减弱n n1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛n n休息状态下发作心绞痛休息状态下发作心绞痛n n有有ST段抬高的变异型心绞痛段抬高的变异型心绞痛n n不稳定性心绞痛的危险分层 低危、中危、高危主要根据：胸痛持续时间、心电图ST段压低程度、肌钙蛋白水平、心肌缺血面积大小。急性心肌梗死急性心肌梗死
29、（acute myocardial infarction）n nAMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌使相应的心肌严重而持久地缺血而导致严重而持久地缺血而导致心肌坏死心肌坏死n n临床表现为临床表现为持久持久的胸骨后的胸骨后剧烈剧烈疼痛、疼痛、血血清心肌酶增高清心肌酶增高以及以及心电图进行性改变心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型病的严重类型【定义】【定义】【病因与发病机制】【病因与发病机制】冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血斑块增
30、大、破溃、出血血栓形成血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛【病因与发病机制】【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1 1、晨起、晨起、晨起、晨起6 61212时交感神经活动增加，机体应激性增时交感神经活动增加，机体应激性增时交感神经活动增加，机体应激性增时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛高，易使冠
31、脉痉挛高，易使冠脉痉挛高，易使冠脉痉挛2 2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成3 3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致、重体力活动、情激、血
32、压剧升或用力大便时，致、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足4 4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心排血量骤降，冠脉血供锐减心排血量骤降
33、，冠脉血供锐减心排血量骤降，冠脉血供锐减n n心梗可发生在心梗可发生在心梗可发生在心梗可发生在频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛者，也可发生在者，也可发生在者，也可发生在者，也可发生在原来从原来从原来从原来从无症状者无症状者无症状者无症状者中中中中n n心梗后发生的心梗后发生的心梗后发生的心梗后发生的严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常、休克或心衰，均可、休克或心衰，均可、休克或心衰，均可、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大心肌梗死【病
34、理生理】【病理生理】心肌梗死心肌梗死心肌坏死心肌坏死心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心排血量减少心排血量减少血压下降、心率增快血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克心律失常、心衰、心源性休克【临床表现】【临床表现】（一）先兆（一）先兆（一）先兆（一）先兆50%50%81.2%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久续较久续较久续较久
35、 硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差 诱因不明显诱因不明显诱因不明显诱因不明显 ECG ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗【临床表现】【临床表现】（二）症状（二）症状（二）症状（二）症状1 1、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多常发生
36、于清晨、安静时，多无明显诱因无明显诱因无明显诱因无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似部位、性质与心绞痛相似部位、性质与心绞痛相似部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，程度更剧烈，程度更剧烈，程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊误诊误诊误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即
37、休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长，数小时或数天，数小时或数天，数小时或数天，数小时或数天休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油不能缓解不能缓解不能缓解不能缓解2 2、全身症状、全身症状、全身症状、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后242448h48h出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：发热：发
38、热：发热：T38T38左右，很少左右，很少左右，很少左右，很少3939，持续约一周，持续约一周，持续约一周，持续约一周心动过速或过缓心动过速或过缓心动过速或过缓心动过速或过缓WBCWBC增高、增高、增高、增高、ESRESR增快增快增快增快3 3 3 3、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆肠胀气、呃逆肠胀气、呃逆肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低与迷走神经受坏死心肌
39、刺激和心排血量降低与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关组织灌注不足等有关组织灌注不足等有关组织灌注不足等有关4 4、心律失常：、心律失常：、心律失常：、心律失常：见于见于见于见于757595%95%病人，病人，病人，病人，1 12 2周内多见，而周内多见，而周内多见，而周内多见，而以以以以24h24h内最多见；内最多见；内最多见；内最多见；以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是室早室早室早室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特
40、别是入院前主要的死因室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：频发：频发：频发：频发：5bpm 5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-TR-on-T：早搏的：早搏的：早搏的：早搏的R R波落在前一搏动的波落在前一搏动的波落在前一搏动的波落在前一搏动的T T波上波上波上波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：
41、连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早 5 5、低血压和休克：、低血压和休克：、低血压和休克：、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBPSBP仍仍仍仍80mmHg40%40%）坏死，）坏死，）坏死，）坏死，心排血量急剧下降心排血量急剧下降心排血量急剧下降心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律
42、失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等6 6、心衰：、心衰：、心衰：、心衰：约约约约323248%48%在起病在起病在起病在起病最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现克好转阶段出现克好转阶段出现克好转阶段出现 主要是急性左心衰主要是急性左心衰主要是急性左心衰主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心
43、衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降（三）体征（三）体征（三）体征（三）体征1 1、心脏体征：、心脏体征：、心脏体征：、心脏体征：心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢 心尖区心尖区心尖区心尖区S1S1减弱减弱减弱减弱 心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音心尖区可出现第四心音奔马律，少
44、数第三心音心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律奔马律奔马律奔马律 101020%20%在在在在2 23 3天出现心包摩擦音，为反应性天出现心包摩擦音，为反应性天出现心包摩擦音，为反应性天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎纤维性心包炎纤维性心包炎纤维性心包炎【临床表现】【临床表现】心尖区粗糙的心尖区粗糙的心尖区粗糙的心尖区粗糙的SMSM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断，为二尖瓣乳头肌功能失调或断，为二尖瓣乳头肌功能失调或断，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致裂所致裂所致裂所致可有各种心律失常可有各种心律失常可有各种心律失常可有各种心律失常2 2、血压
45、：除极早期、血压：除极早期、血压：除极早期、血压：除极早期BPBP可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有BPBP下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平3 3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征（四）并发症（四）并发症（四）并发症（四）并发症1 1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头
46、肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2 2、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现 ，多为心室游，多为心室游，多为心室游，多为心室游离壁破
47、裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3 3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5 520%20%【临床表现】【临床表现】4 4、栓塞：发生率、栓塞：发生率、栓塞：发生率、栓塞：发生率1 16%6%，见于起病后，见于起病后，见于起病后，见于起病后1 12 2周周周周5 5、心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后综综综综合合合合征征征征：发发发发生生生生率率率率约约
48、约约10%10%，于于于于心心心心梗梗梗梗后后后后数数数数周周周周至至至至数数数数月月月月内内内内出出出出现现现现，可可可可反反反反复复复复发发发发生生生生，表表表表现现现现为为为为心心心心包包包包炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎或或或或肺肺肺肺炎炎炎炎，有有有有发发发发热热热热、胸胸胸胸痛痛痛痛等等等等症症症症状状状状，可可可可能能能能为为为为机机机机体体体体对对对对坏坏坏坏死死死死物物物物质质质质的的的的过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应。（抗抗抗抗生生生生素素素素效效效效果果果果不不不不佳佳佳佳而而而而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）消炎痛或糖皮质激素疗效显著）消炎痛或糖皮质激素疗效显著）消
49、炎痛或糖皮质激素疗效显著）【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后都有帮助演变及预后都有帮助（1）特征性改变：）特征性改变：STEMI：ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）宽而深的宽而深的Q波（坏死区波型）波（坏死区波型）T波倒置（缺血区波型）波倒置（缺血区波型）NSTEMI：先是先是ST段普遍压低段普遍压低0.1mV（除（除aVR，有时，有时V1导联外）导联外）继而继而T波倒置加深呈对称型；波倒置加深呈对称型；STT改变持续数日或数周改变持续数日或数周 始终不出现始终不出现Q
50、波波 部分无病理性部分无病理性Q波，无波，无ST段变化，段变化，仅有仅有T波倒置，持续波倒置，持续16月月数小时内：异常高大两肢不对称的数小时内：异常高大两肢不对称的T波波 ST弓背向上抬高弓背向上抬高（2）动态性改变）动态性改变数小时数小时2天内：出现病理性天内：出现病理性Q波，此后大多永波，此后大多永 久存在久存在数日至数日至2周左右：周左右：ST段回到基线水平，段回到基线水平，T波平坦或倒置波平坦或倒置数周至数月后：数周至数月后：T波呈波呈V形倒置，两肢对称形倒置，两肢对称（3 3）梗塞部位定位和定范围：）梗塞部位定位和定范围：）梗塞部位定位和定范围：）梗塞部位定位和定范围：V1 V1V