冠心病诊治的现代观念.ppt

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1、冠心病诊治的现代观念冠心病诊治的现代观念福建省立医院、省心血管病研究所福建省立医院、省心血管病研究所关瑞锦关瑞锦省立医院 关瑞锦心血管领域之亮点：循证医学、PCI、危险分层心脏血管结构：泵血功能（心功能）维持：营养血管（冠状动脉）整体：心电传导（传导组织）省立医院 关瑞锦内内容容冠心病的病理机制与发病模式冠心病的病理机制与发病模式冠心病谱临床判断与危险分层冠心病谱临床判断与危险分层急性与慢性冠心病的治疗原则急性与慢性冠心病的治疗原则省立医院 关瑞锦WHO:影响人类健康与寿命的因素影响人类健康与寿命的因素遗传遗传15%环境环境17%医疗医疗8%生活方式生活方式60%决定性作用决定性作用肥胖与动脉

2、粥样硬化成为肥胖与动脉粥样硬化成为21世纪的流行病，世纪的流行病，幽灵般挥之不去幽灵般挥之不去省立医院 关瑞锦吸烟吸烟高胆固醇血症高胆固醇血症高血压高血压/糖尿病糖尿病2型糖尿病型糖尿病腹型肥胖腹型肥胖代谢综合征代谢综合征195060199000 他汀类他汀类他汀类他汀类 高血压药物高血压药物高血压药物高血压药物 戒烟戒烟戒烟戒烟 久坐久坐久坐久坐 富含热量的食物富含热量的食物富含热量的食物富含热量的食物 冠心病危险因素的流行：演变的进程省立医院 关瑞锦发展中国家面临双重危害传统危险因素传统危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病）的危害还未消除，新的流行危险新的流行危险因素（肥胖、代谢综合征

3、、胰岛素抵抗）已经在危害人群，而且比发达国家有过之无不及这些因素足以阻碍其国家的现代化进程省立医院 关瑞锦危险因素及治疗对冠心病死亡率的影响2000200020002000年推迟或预防的死亡人数年推迟或预防的死亡人数 20002000年减少死亡年减少死亡年减少死亡年减少死亡68,23068,230例例例例 由于糖尿病增加死亡由于糖尿病增加死亡由于糖尿病增加死亡由于糖尿病增加死亡2,8882,888例例例例 由于缺乏体力活动增加死亡由于缺乏体力活动增加死亡由于缺乏体力活动增加死亡由于缺乏体力活动增加死亡2,6622,662例例例例 由于肥胖增加死亡由于肥胖增加死亡由于肥胖增加死亡由于肥胖增加死亡

4、2,0972,097例例例例治疗治疗 42%危险因素危险因素:好转好转 71%危险因素危险因素危险因素危险因素:恶化恶化恶化恶化 13%13%年份年份年份年份1981198110,00010,0000 010,00010,00020,00020,00030,00030,00040,00040,00050,00050,00060,00060,00070,00070,000例如糖尿病、例如糖尿病、肥胖肥胖例如吸烟、例如吸烟、胆固醇、胆固醇、血压血压例如二级预例如二级预防，治疗心防，治疗心衰衰通过改变和治疗危险因素预防或推迟通过改变和治疗危险因素预防或推迟 CHD死亡的人数死亡的人数（1981-20

5、00，英格兰和威尔士），英格兰和威尔士）Unal B,et al.Circulation 2004;109:11011107Unal B,et al.Circulation 2004;109:11011107省立医院 关瑞锦危险因素危险因素高血压高血压.血脂血脂糖尿病糖尿病.吸烟吸烟组织损伤组织损伤(心血管事件心血管事件)适应性改变适应性改变重构重构终末期病变终末期病变死亡死亡Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.自然转归自然转归Braunwald：心血管事件链心血管事件链动脉粥样硬化动脉粥样硬化结构结构病理改变病理改变靶器官靶器官功

6、能功能异常异常(心衰、肾衰心衰、肾衰)压力压力/应激应激器官损害器官损害省立医院 关瑞锦“主要危险因素主要危险因素”(预测85-90）血脂异常(包括高LDL-C或低HDL-C)高血压(BP 140/90 mmHg或正接受降压治疗)吸烟早发冠心病家族史男性男性直系亲属直系亲属55岁患岁患CHD女性女性直系亲属直系亲属70%50 70%500um），），可通过冠脉造影，或可通过冠脉造影，或16层层MSCT检查判断；检查判断；功能血管水平：功能血管水平：微循环血管灌注，可通过核素微循环血管灌注，可通过核素ECT心肌扫描、超声发泡剂心肌造影检查判断；心肌扫描、超声发泡剂心肌造影检查判断；靶细胞水平：靶

7、细胞水平：心肌细胞，通过心肌细胞，通过PET代谢扫描判断代谢扫描判断重要的影响因素：侧枝循环情况，参与冠心病的重要的影响因素：侧枝循环情况，参与冠心病的复杂病理变化复杂病理变化省立医院 关瑞锦4 侧枝循环 分层总结分层总结 1 2 3 1 2 3冠脉造影冠脉造影 核素核素ECTECT显像显像 PET PET代谢代谢 导水血管导水血管 微血管灌注微血管灌注 靶细胞代谢靶细胞代谢血流通畅血流通畅 功能血管灌注功能血管灌注靶细胞功能靶细胞功能省立医院 关瑞锦评价血管影像技术评价血管影像技术Carotid IMTIVUS-PAVQCA-%stenosisCMR省立医院 关瑞锦动脉粥样硬化是进展性疾病斑

8、块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变133天后天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄省立医院 关瑞锦1 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X（CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（

9、4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环3心肌缺血轻（心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）省立医院 关瑞锦1 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X（CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环3心肌缺血轻（心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿

10、）2微循环微循环x3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）省立医院 关瑞锦1 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X（CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环3心肌缺血轻心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）省立医院 关瑞锦1 1冠脉、冠脉、2 2微

11、循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X（CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环3心肌缺血轻心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）省立医院 关瑞锦冠心病主要的表现形式可以是胸痛（心绞痛）、冠心病主要的表现形式可以是胸痛（心绞痛）、心力衰竭（发病初期或是延迟发生），也可以是心力衰竭

12、（发病初期或是延迟发生），也可以是心律失常或猝死心律失常或猝死要了解冠心病发病的复杂和多变，特别强调：有要了解冠心病发病的复杂和多变，特别强调：有时心肌梗死起初可以不表现为一次严重的事件，时心肌梗死起初可以不表现为一次严重的事件，可以只是轻微的胸部不适；可以只是轻微的胸部不适；随后却可能突然变症随后却可能突然变症必须明确：凡有心肌肌钙蛋白必须明确：凡有心肌肌钙蛋白(cTn)升高（数倍）升高（数倍）就有心肌坏死（损伤、梗死），可伴有或不伴有就有心肌坏死（损伤、梗死），可伴有或不伴有明显症状，随后却可能突然病情恶化明显症状，随后却可能突然病情恶化省立医院 关瑞锦既要重点关注既要重点关注ACS中肌钙

13、蛋白突然明显升中肌钙蛋白突然明显升高的急性心梗高的急性心梗也要重视肌钙蛋白低水平持续升高的微小也要重视肌钙蛋白低水平持续升高的微小心肌坏死心肌坏死单纯诊断心肌梗死是不够的，还要确定梗单纯诊断心肌梗死是不够的，还要确定梗死范围、左心室功能、冠脉病变严重程度死范围、左心室功能、冠脉病变严重程度（CAG定量诊断），从而预测患者的转归定量诊断），从而预测患者的转归省立医院 关瑞锦全球心肌梗死统一分类全球心肌梗死统一分类(1类类)与主要冠脉事件与主要冠脉事件(如斑块破裂如斑块破裂)相关的心肌相关的心肌缺血缺血(2类类)继发于氧供需失衡继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低如冠脉痉挛、贫血、低血压血压)的

14、心肌缺血的心肌缺血(3类类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓等证实存在冠脉血栓(4a类类)接受接受PCI的、的、(4b类类)支架血栓形成的支架血栓形成的(5类类)与与CABG相关的心梗相关的心梗省立医院 关瑞锦医技检查的评价心电图心脏远达片超声心动图生化全套cTnI、CKMB（D二聚体、NT-proBNP）MSCT或MDCT冠脉造影冠脉造影其他：动态心电图、活动平板、ECT心肌扫描省立医院 关瑞锦急性心梗病情的判断急性心梗病情的判断单纯性心梗有并发症的心梗进

15、展性心梗反复性心梗其他:糖尿病 老年 女性 GFR 省立医院 关瑞锦心梗的心电图定位与定范围诊断心肌梗死的心电图定时诊断省立医院 关瑞锦省立医院 关瑞锦ACSACS及时正确诊断、治疗与转归及时正确诊断、治疗与转归省立医院 关瑞锦左心室功能障碍左心室功能障碍 梗死区的心肌发生收缩功能障碍，按其梗死区的心肌发生收缩功能障碍，按其改变程度可分为改变程度可分为收缩减弱收缩减弱收缩丧失收缩丧失反常的收缩期膨出反常的收缩期膨出省立医院 关瑞锦心脏特殊部位的梗死产生的机械性并发症，心脏特殊部位的梗死产生的机械性并发症，如如乳头肌梗死乳头肌梗死引起的二尖瓣关闭不全及引起的二尖瓣关闭不全及室室间隔穿孔间隔穿孔，

16、会加重心脏排血功能障碍，会加重心脏排血功能障碍临床意义与教训临床意义与教训省立医院 关瑞锦心源性休克心源性休克vs低血压低血压 收缩期动脉压低于收缩期动脉压低于90mmHg，同时有以下，同时有以下几项周围循环血流灌注不足的表现：几项周围循环血流灌注不足的表现：尿量显著减低（每小时尿量显著减低（每小时20ml以下）；以下）；神志迟钝，有时烦躁；神志迟钝，有时烦躁；皮肤湿冷及紫绀，在四肢特别明显。皮肤湿冷及紫绀，在四肢特别明显。单纯血压过低不伴有灌注不足表现者则称单纯血压过低不伴有灌注不足表现者则称之为低血压，不诊断休克之为低血压，不诊断休克省立医院 关瑞锦急性心梗心源性休克两种类型急性心梗心源性

17、休克两种类型早发型休克，早发型休克，常见于大面积前壁梗死常见于大面积前壁梗死迟发型休克，迟发型休克，多与梗死面积扩展有关多与梗死面积扩展有关一旦出现心源性休克，必定合并有肺水肿；一旦出现心源性休克，必定合并有肺水肿；如如Killip4级就是心源性休克加肺水肿级就是心源性休克加肺水肿唯一例外：右室梗死时的心源性休克，唯一例外：右室梗死时的心源性休克，肺部可以清晰，但必定有颈静脉怒张肺部可以清晰，但必定有颈静脉怒张（反映右房压增高，但无左心室衰竭表现）省立医院 关瑞锦心源性休克心源性休克 vs vs 低血容量低血容量倘若有低血压、肺部清晰，而倘若有低血压、肺部清晰，而颈静脉塌陷的颈静脉塌陷的，那很

18、可能是低血容量，而不是真正的心源性那很可能是低血容量，而不是真正的心源性休克休克但倘若没有及时处理，由于心肌灌注不足，但倘若没有及时处理，由于心肌灌注不足，可使梗死扩展，发生真正的心源性休克可使梗死扩展，发生真正的心源性休克省立医院 关瑞锦脉压可粗略地反映心输出量脉压可粗略地反映心输出量临床实践中观察脉压的大小也很重要。临床实践中观察脉压的大小也很重要。脉脉压可粗略地反映心输出量。压可粗略地反映心输出量。当心输出量减少时，当心输出量减少时，反射性引起外周小动反射性引起外周小动脉收缩而使舒张压升高。脉收缩而使舒张压升高。因此，收缩压可因此，收缩压可以不低，仅是脉压变小。以不低，仅是脉压变小。临床

19、上如遇到临床上如遇到100/80mmHg的血压，就应的血压，就应注意是否因血容量不足而引起的心输出量注意是否因血容量不足而引起的心输出量减少减少省立医院 关瑞锦危险分层的概念年龄：75岁胸痛：持续分钟 x（48小时内）既往史：事件？再通术？危险因素几个？几年？糖尿病、肾功能Cr、心电图：几个导联新变化心功能、EF影像：狭窄%？发作时的血压、心率省立医院 关瑞锦内内容容冠心病的病理机制与发病模式冠心病的病理机制与发病模式冠心病谱临床判断与危险分层冠心病谱临床判断与危险分层急性与慢性冠心病的治疗原则急性与慢性冠心病的治疗原则省立医院 关瑞锦ABCDE冠心病的冠心病的ABCDE治疗治疗有效药物有效药

20、物+有效剂量有效剂量+有效疗程有效疗程AAntiplatelet（抗血小板）、ACEI/ARB（转换酶抑制剂）、anti-ischemia（抗心肌缺血）B-blocker（阻滞剂）、Blood pressure（控制血压）、BMI controlCCholesterol lowering（他汀降低胆固醇）、Cigarette quitting（戒烟）、Chinese medicine 地位？DDiabetes control（控制糖尿病）、Diet（合理饮食）、Drink&life styleEExercise（适度运动）、Education（健康教育）、Emotion省立医院 关瑞锦冠心病患

21、者抗心肌缺血治疗方案药物治疗-血液动力学药物（BB，CCB，Nitrates等)-代谢性抗心肌缺血药物（曲美他嗪）一级预防之ABC 阿司匹林、CCB、ACEI、他汀二级预防之ABC 阿司匹林、BB、ACEI、他汀、曲美他嗪省立医院 关瑞锦治疗治疗洋地黄制剂洋地黄制剂儿茶酚胺制剂儿茶酚胺制剂米力农米力农脑钠素脑钠素(新活素新活素)硝酸酯硝酸酯抗血小板抗血小板抗凝抗凝他汀他汀BBACEI/ARB省立医院 关瑞锦省立医院冠心病PCI随访本1.抗血栓：抗血小板药2.抗动脉硬化：他汀3.控制心率：B阻滞剂4.抗心室重构：ACEI/ARB5.其他:硝酸酯 CCB 尼可地尔 曲美他嗪省立医院 关瑞锦硝酸酯降

22、低左室舒张末压、扩张冠脉小剂量-扩张静脉，可用于心衰中剂量-扩张冠脉，用于心绞痛大剂量-扩张阻力血管，控制急性血压升高；心绞痛发作期：控制治疗心绞痛：速效、短效硝酸酯 稳定期：预防心绞痛：长效硝酸酯 静脉硝酸酯：不超过48小时副作用：兴奋交感、心率加速、长期使用副作用增加剂量较大时 在AMI（广泛前壁或右室）时降低血压，在急诊PCI中加重低血压风险能否改善预后 目前尚无证据现状：滥用倾向省立医院 关瑞锦作用机理不同：左卡尼丁作用机理不同：左卡尼丁为为左旋肉碱，其作用是左旋肉碱，其作用是仅仅将游离脂肪酸从将游离脂肪酸从线线粒粒体外运至体外运至线线粒体内等待消耗粒体内等待消耗产产生能量，效果是增加

23、了游离脂肪酸生能量，效果是增加了游离脂肪酸这这一能一能量底物。但缺血量底物。但缺血时线时线粒体内氧供明粒体内氧供明显显减少，脂肪酸氧化消耗更多氧，原减少，脂肪酸氧化消耗更多氧，原则则上并不能提高缺血上并不能提高缺血时产时产能效率，提供更多能效率，提供更多ATPATP适适应应症不同：左卡尼丁症不同：左卡尼丁这这一作用更适合于心衰的一作用更适合于心衰的严严重病人，可通重病人，可通过这过这种方式迅速种方式迅速获获得能量，左卡尼丁目前的适得能量，左卡尼丁目前的适应应症症仅为仅为心衰心衰肉碱富含于肉食中，可通肉碱富含于肉食中，可通过过食肉食肉获获得；左卡尼丁一般得；左卡尼丁一般为为含量含量1-3g1-3

24、g静脉注静脉注射；用于病情的急性期，治射；用于病情的急性期，治疗疗不方便，万爽力可以不方便，万爽力可以长长期服用期服用所以并非与万爽力作用机理相反，而是不同的所以并非与万爽力作用机理相反，而是不同的产产生能量的方式和相匹配生能量的方式和相匹配的适的适应应症症万爽力被万爽力被ESC2006，ACC/AHA和中国最新心和中国最新心绞绞痛指南推荐痛指南推荐，左卡尼左卡尼丁未得到任何指南的推荐丁未得到任何指南的推荐万爽力与左卡尼汀万爽力与左卡尼汀Ashrafian H,Frenneaux etal Circulation.2007 Jul 24;116(4):434-48 省立医院 关瑞锦抗心绞痛药物

25、的临床评价74省立医院 关瑞锦心绞痛（发作期）vs 心肌缺血（稳定期）(症状 vs 证据；治标 vs 预后)药物习惯沿用排序：BB 硝酸酯 CCB 尼可地尔 曲美他嗪 他汀药物证据支持排序：BB 尼可地尔 曲美他嗪 他汀 硝酸酯 CCB省立医院 关瑞锦PCI局限与血液动力学药物不足PCI围术期缺血心肌损害围术期缺血心肌损害PCIPCI仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管其余已发生病变的血管其余已发生病变的血管其余已发生病变的血管血液动力学药物仅改善血流动力学参数，血液

26、动力学药物仅改善血流动力学参数，血液动力学药物仅改善血流动力学参数，血液动力学药物仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护缺乏直接的心肌保护缺乏直接的心肌保护缺乏直接的心肌保护省立医院 关瑞锦PCI对斑块的结果：压扁斑块、压破斑块如何争取只压扁斑块，避如何争取只压扁斑块，避免压破斑块是减少免压破斑块是减少PCI相相关心梗损伤的关键关心梗损伤的关键Ross.N Engl J Med.1999;340:115-126.氧化应激与氧化应激与炎症反应炎症反应省立医院 关瑞锦心肌灌注心肌灌注心肌灌注依赖于大中型冠脉、微小冠脉和毛细血管的贯通性与灌注压。任何血管的狭窄（包括碎屑、血栓、水肿、微血管痉挛等）

27、都会影响心肌的灌注。大中型冠脉微小冠脉微小冠脉毛细血管心肌灌注示意图心肌灌注示意图省立医院 关瑞锦微血管狭窄（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）影响PCI术后血流灌注Circulation.2008;117:3152-3156省立医院 关瑞锦“遵从指南遵从指南”对院内死亡率的影响对院内死亡率的影响Multivariate Logistic Regression Analysis*Adjusted for age.gender.prior MI.prior stroke.renal failure.PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40

28、,60,811,21,41,61,8LowerHospitalMortalityHigherHospitalMortalityOddsRatio0.940.800.55ascomparedto1994-96省立医院 关瑞锦治疗小结治疗小结药物治疗解决致病危险因素，解决基础的、药物治疗解决致病危险因素，解决基础的、系统的问题。适用于慢性稳定的患者系统的问题。适用于慢性稳定的患者PCI解决药物治疗所不能解决的部分、严重解决药物治疗所不能解决的部分、严重狭窄、主要矛盾，特别急性、紧急状况时狭窄、主要矛盾，特别急性、紧急状况时的挽救生命的挽救生命光有药物治疗是不够的光有药物治疗是不够的严格药物有选择的

29、严格药物有选择的PCI是优化的治疗是优化的治疗省立医院 关瑞锦病例思考病例思考患者，男性，患者，男性，38岁岁风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤突发胸痛、心电图突发胸痛、心电图ST段抬高（前壁导联），段抬高（前壁导联），cTnI升高升高冠脉造影情况冠脉造影情况冠脉内发现血栓栓塞冠脉内发现血栓栓塞诊断？心梗？冠心病？诊断？心梗？冠心病？处理意见？处理意见？省立医院 关瑞锦正三角正三角东方：唯上东方：唯上倒三角倒三角西方：唯下西方：唯下共同价值共同价值不同部分不同部分不同部分不同部分认识这个世界认识这个世界省立医院 关瑞锦生活的理念投资你的期股不如投资你的动脉健康运动是一种生活方式年轻的心态微笑的心情：改变你所能改变的，接受你不能改变的三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十而从心所欲，八十不知老之将至，自在逍遥省立医院 关瑞锦省立医院 关瑞锦省立医院 关瑞锦谢谢！省立医院 关瑞锦人与动脉同寿关注动脉粥样硬化的血脂与炎症谢谢谢谢省立医院 关瑞锦