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1、LOGO第四节第四节第四节第四节 太阳病变证太阳病变证太阳病变证太阳病变证中医学院临床基础教研室（一）变证治则（一）变证治则【原文】【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉观其脉证，知犯何逆，随证治之。证，知犯何逆，随证治之。（1616）分析分析 太阳病太阳病病程病程-三日三日辨治经过辨治经过 已发汗已发汗 若吐若下若温针若吐若下若温针决诊：坏病决诊：坏病 治治则则：“观观其其脉脉证证，知知犯犯何何逆逆，随随证证治治之之”仍不解。仍不解。(二）辨寒热真假二）辨寒热真假【
2、原文】【原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。骨髓也。（1111）分析分析病病人人真寒假热真寒假热-身大热，反欲得衣身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨热在皮肤，寒在骨真热假寒真热假寒-身大寒，反不欲得衣身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨。寒在皮肤，热在骨。太阳病误吐而致胃气耗伤的变证太阳病误吐而致胃气耗伤的变证【原文】【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之热，关上
3、脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。为小逆。(120)(120)分析 太太阳阳病病 当恶寒、发热当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争寒邪束表，正邪交争现证现证 自汗出自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热不恶寒发热-表证已解；表证已解；关脉关脉 细细-阴液不足阴液不足 数数-脾胃虚阳躁动脾胃虚阳躁动吐后吐后中阳损伤中阳损伤邪陷中焦邪陷中焦两种两种情形情形一二日误吐一二日误吐 饥而不欲饮食饥
4、而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲胃伤不重，尚有食欲三四日误吐三四日误吐 朝食暮吐朝食暮吐-不能腐熟水谷不能腐熟水谷 欲食冷食欲食冷食-阳虚躁动阳虚躁动 不喜糜粥不喜糜粥-不能纳食化谷。不能纳食化谷。胃伤较重胃伤较重讨论胃虚呕吐证讨论胃虚呕吐证【原文】【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。(122)(122)分析脉脉数数 虚证虚证 因机：误汗，过汗因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆胃中虚寒，胃
5、气上逆 证证 呕吐（清冷）呕吐（清冷）-胃寒气逆胃寒气逆 不思饮食不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力脉：数无力-胃中虚阳躁动胃中虚阳躁动-数为客热数为客热实证实证 因机：胃热亢盛，机能亢奋因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食证：消谷引食-胃热亢盛胃热亢盛 脉：数有力脉：数有力-胃中实热胃中实热（三）辨虚证实证【原文】【原文】发汗后恶寒者，虚故也。不发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。气，与调胃承气汤。（7070）分析分析太阳病太阳病发汗后发汗后体质体质 虚证虚证恶寒甚，不发热恶寒甚，不发热 汗后伤阳汗后伤阳 阳
6、气大虚，机体失温阳气大虚，机体失温治则治则-温阳益气温阳益气方药方药-根据三阴证而选根据三阴证而选实证实证 不恶寒但热，必烦、便秘不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤方药：调胃承气汤虚寒变证的主症主脉虚寒变证的主症主脉【原文】【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。所以然者，以内外俱虚故也。（6060）分析分析太太阳阳病病因机因机 先攻下先攻下-阴亏里虚阴亏里虚 后发汗后发汗-阳气外耗阳气外耗 微微-阳
7、虚推动无力阳虚推动无力 细细-阴虚脉道不充阴虚脉道不充 振寒振寒-筋脉失温，身乏自持筋脉失温，身乏自持 恶寒恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴治法：温阳和阴方药：以四逆加人参汤化裁。方药：以四逆加人参汤化裁。内外俱虚内外俱虚证证脉脉重发汗损伤心阳及重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治汗后水饮伤肺的证治【原文】【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之亦喘
8、。之亦喘。（7575）病病人人 望诊：病人叉手自冒心望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足心肾不足 耳窍失养耳窍失养决诊：耳聋无闻决诊：耳聋无闻原因：重发汗，虚故也原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋虚证耳聋转机：饮水多必喘转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘以水灌之亦喘形形寒寒饮饮冷冷伤伤肺肺，肺虚气逆肺虚气逆分析分析（四）辨汗下先后（四）辨汗下先后【原文】本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）v表里同病表里同病表证为急为重 先表后里为顺 若先里后表为逆若先里后表为逆里证为重为急先里后
9、表为顺若先表后里为逆若先表后里为逆 分析根据小便清否辨表里证治【原文】伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。汤。（5656）伤伤寒寒 不大便六七日不大便六七日-燥实内结，腑气不通燥实内结，腑气不通头痛头痛-浊热上扰（以前额为甚）浊热上扰（以前额为甚）发热（蒸蒸发热）发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾里热蒸腾小便黄赤小便黄赤-热郁于里热郁于里诊断：阳明里证诊断：阳明里证分析分析 （五）辨标本缓急（五）辨标本缓急【原文】v伤寒，医
10、下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。（91）伤伤寒寒患患者者 误治：医下之误治：医下之证：下利清谷不止证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛身体疼痛-表证未解。表证未解。病机：表证不解，真阳大伤病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤四逆汤药后：清便自调（利止）药后：清便自调（利止）-里阳已复里阳已复 身疼痛身疼痛-表证仍在表证仍在病机：里阳已复，表证独在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤方药：桂枝汤分析
11、分析表里同病，舍证从脉【原文】v病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）病病人人 证：发热头痛证：发热头痛-风寒束表风寒束表 脉反沉脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。少阴阳虚，证属表里同病。治疗经过：与表里双解治疗经过：与表里双解-不差不差目前情况：身体疼痛目前情况：身体疼痛-表证不除表证不除 下利清谷下利清谷-里虚较急里虚较急 治疗：当救其里治疗：当救其里-四逆汤四逆汤-回阳救逆。回阳救逆。分析分析【原文】【原文】发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反
12、复颠倒，心中懊憹若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（7676）栀子豉汤证太太阳阳病病 病因：误汗吐下，正虚邪陷病因：误汗吐下，正虚邪陷变变证证 较轻者：虚烦不得眠较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈余热留扰胸膈较重者：反复颠倒较重者：反复颠倒-卧起不安卧起不安 心中懊憹心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅邪热阻隔，气机不畅 兼兼证证 治疗：栀子豉汤治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦清热宣郁除烦兼少气
13、：热扰胸膈，中气受损兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤【原文】火郁影响气分、血分的证治。【原文】火郁影响气分、血分的证治。发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。汤主之。（7777）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（7878）伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。朴汤主之。（7979）烦热烦热误治引起邪热
14、郁留胸膈，扰及心神误治引起邪热郁留胸膈，扰及心神 胸中窒胸中窒火郁胸中气机火郁胸中气机身热不去身热不去余热未尽余热未尽心中结心中结痛痛者者-火郁胸中气机，留气积血火郁胸中气机，留气积血 心烦心烦郁热上扰郁热上扰腹满腹满火郁脘腹气机火郁脘腹气机【原文】【原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。烦者，栀子干姜汤主之。（8080）凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。之。（8181）太太阳阳病病 病因：误汗吐下，正虚邪陷病因：误汗吐下，正虚邪陷变变证证 较轻者：虚烦不得眠较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈余热留扰
15、胸膈较重者：反复颠倒较重者：反复颠倒-卧起不安卧起不安 心中懊憹心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅邪热阻隔，气机不畅 兼兼证证 治疗：栀子豉汤治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦清热宣郁除烦 兼少气：热扰胸膈，中气受损兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干栀子干姜汤姜汤禁例：旧微溏者禁之禁例：旧微溏
16、者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜脾胃（肾）虚寒者不宜 v虚烦：虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热v实烦：实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热v阴烦：阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。细沉伏。鉴别医案选录医案选录郑某，胃脱疼痛，医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫初返，过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈，今迁延多日
17、，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对心中懊憹”、“欲呕”二症，投以栀子生姜豉汤：栀子9克，生姜9克，香豉15克，分温作二服，若一服吐，便止后服。病家问价值，我说:一角左右足矣。病家云:前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力l请先生增药。我笑答云:姑试试，或有效。若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘾，昨夜安然人睡，今晨大便已下，并能进食少许。(伤寒论汇要分析1964：66)麻杏石甘汤证麻杏石甘汤证【原文】【原文】发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与
18、麻黄杏仁甘草石膏汤。大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（6363）下后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大下后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162162）分析分析汗下后，邪热壅肺作喘的证治汗下后，邪热壅肺作喘的证治太太阳阳病病 因：汗后伤津因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证已无桂枝证 证：汗出证：汗出-里热熏蒸，津液外泄里热熏蒸，津液外泄 喘喘-热邪壅肺，肺气上逆热邪壅肺，肺气上逆 无大热无大热-热甚于里，表热不甚热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。清热宣肺平喘。医案选录医案选录
19、张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜批把叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰:肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服l剂而愈。刘渡舟临证验案精选医案选录医案选录邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，
20、请我及某医师会诊。患者体温40，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起(时在50年代中期一编者注)。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺;痰中夹血，血色带褐，胸隔疼痛，均系内热垂盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方：石膏72克，麻黄9克。杏仁9克，甘草6克，水煎，分三次服，每隔一小时服一次。服1剂后，证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻
21、白散2剂，恢复健康。（伤寒论汇要分析1964:5253)白虎加人参汤证【原文】【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。洪大者，白虎加人参汤主之。(26)(26)知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合人参三两草（炙）二两粳米六合人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。滓，温服一升，日三服。分析分析服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治服服桂桂枝枝汤汤后后 证证大汗出大汗出-表邪虽解，津液耗伤表邪虽
22、解，津液耗伤 大烦渴大烦渴-里热灼津里热灼津 发热不退发热不退-里热炽盛里热炽盛脉：洪大脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈热邪内盛，脉道充盈治：白虎加人参汤治：白虎加人参汤-清热益气生津清热益气生津葛根芩连汤证葛根芩连汤证【原文】【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（主之。（3434）葛根半斤甘草二两（炙）黄芩三两黄葛根半斤甘草二两（炙）黄芩三两黄连三两连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再
23、服。诸药，煮取二升，去滓，分温再服。分析分析太太阳阳病病，见见桂桂枝枝汤汤证证施施治治过过程程误误下下转转归归利不止利不止-理同上理同上喘息喘息-里热迫肺，肺失清肃里热迫肺，肺失清肃汗出汗出-邪热内盛，迫津外出邪热内盛，迫津外出治治-葛根芩连汤葛根芩连汤-清热止利兼透表清热止利兼透表利不止利不止-表邪内陷，胃肠受伤表邪内陷，胃肠受伤脉促脉促-表邪未解，正气抗邪表邪未解，正气抗邪无汗（补）无汗（补）-表寒犹在，毛窍不开表寒犹在，毛窍不开治（补）治（补）-用葛根汤用葛根汤桂枝证桂枝证-桂枝汤，解肌祛风桂枝汤，解肌祛风医反下之医反下之-表证误下，是为误治表证误下，是为误治一一二二桂枝甘草汤证【原文】
24、【原文】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。欲得按者，桂枝甘草汤主之。（6464）分析太太阳阳病病 因：汗多损伤心阳因：汗多损伤心阳证：叉手自冒心证：叉手自冒心-望诊所见体征望诊所见体征心下悸心下悸-心阳不足心阳不足欲得按欲得按-虚则喜按虚则喜按治：桂枝甘草汤治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳辛甘化合，恢复心阳医案选录医案选录周某某，男，29岁。现病史：1个月前突起耳聋，经他医用“益气聪明汤”等治疗，耳聋如故，痛苦不堪。刻诊:自诉耳聋，并觉心悸乏力，稍有畏寒感。细询知病起于感冒过汗之后。查体：舌淡红，苔薄白，脉细软无力。诊断：耳聋病因病
25、机：发汗过多，损伤心阳，心阳不足处方：桂枝甘草汤加味。桂枝12克，炙甘草8克，石菖蒲4克。结果：首服2剂，自觉听力明显增强，心悸好转，畏寒感消失，药已对证，再服2剂，耳聋全除，诸症亦平。(周福生.桂枝甘草汤治疗耳聋一则.新中医，1989，（11）：43)桂枝甘草龙骨牡蛎汤证桂枝甘草龙骨牡蛎汤证【原文】【原文】火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。骨牡蛎汤主之。(118)(118)分析病病 因：火逆因：火逆-火疗劫汗火疗劫汗 下之下之-攻下攻下变证：烦躁变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越心阳虚损，心神浮越治：桂甘龙牡汤主之治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇
26、安神。温补心阳，重镇安神。更伤阳气更伤阳气医案选录医案选录刘某，男，30岁。现病史：东北泰来地区出现一条疯狗，到处咬人，人人恐惧。一天患者不料遇到疯狗，虽未被咬伤，但被惊吓致病，出现心慌、惊悸、恐惧、失眠等症，用中西药治疗久不见效。查体：患者外观泰然，神色无异常，舌苔白腻，脉弦数。诊断：癔病辨证：阳虚水逆而致心阳不振处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减桂枝四钱，炙甘草二钱，茯苓五钱，生龙骨一两，生牡蛎一两结果:上药服六剂，诸症已，高兴回原籍，并来信告之一年多也未复发。-（胡希恕经方理论与实践）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证【原文】【原文】伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳
27、。必伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。蛎龙骨救逆汤主之。(112)(112)分析伤伤寒寒 脉浮脉浮-表证之脉表证之脉误治误治-以火迫劫之以火迫劫之-火疗夺汗火疗夺汗诊断：亡阳诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外大汗，心阳浮越于外变证：惊狂变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明火热内迫，扰乱神明 卧起不安卧起不安-惊狂时作，神志不宁惊狂时作，神志不宁救治：救逆汤救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊温通心阳，重镇安神兼涤痰浊医案选录医案选录王某，女，26岁，空军翻译。现病史：患者因旁观修理电线而受惊吓，出现惊悸、心慌、
28、失眠、头痛、纳差、恶心，时有喉中痰鸣，每有声响则心惊变色，躁烦而骂人不能自控，逐渐消瘦，由两人扶持来诊。查体：舌苔白腻，脉弦滑寸浮。诊断：癔病病机：心阳亏虚，寒饮上犯治法：温通心阳，潜镇安神，化痰降逆处方：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤加减桂枝三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，半夏四钱，茯苓四钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。结果:上药服三剂，心慌、喉中痰鸣减轻。服六剂，纳增，睡眠好转。再服10剂诸症皆消。-（胡希恕经方理论与实践）桂枝加桂汤证【原文】【原文】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各
29、一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。(117)(117)分析太太阳阳病病 误治：烧针令其汗误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入处理不当，寒邪从针孔而入证证核起而赤核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心气从少腹上冲心-寒水之气上逆寒水之气上逆治治 外治外治-灸其核上各一壮灸其核上各一壮-散针处寒邪散针处寒邪内治内治-服桂枝加桂汤服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。平冲
30、降逆，兼解表邪。苓桂草枣汤证【原文】【原文】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（6565）分析病病因：过汗损伤心、肾之阳因：过汗损伤心、肾之阳证：脐下悸，欲作奔豚证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势水停下焦有上逆之势治：苓桂甘枣汤治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水温壮心阳，行气化水医案选录医案选录张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味:茯苓24克，佳枝
31、12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。-(经方传真1994:60)苓桂术甘汤证【原文】【原文】伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（6767）分析伤伤寒寒 治疗经过：若吐若下治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮误吐下后，脾伤停饮证证 心下逆满、气上冲胸心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩起则
32、头眩-清阳不升，浊阴不降清阳不升，浊阴不降脉：沉紧脉：沉紧-里有水饮里有水饮治：苓桂术甘汤治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气温中阳，化水气治禁：发汗治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛阳气更伤，水饮更盛误治后果：动经误治后果：动经-扰动经脉扰动经脉 身为振振摇身为振振摇-身体振颤，摇动不定身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）救治：真武汤（补）苓桂术甘汤证与苓桂枣甘汤证比较苓桂术甘汤证与苓桂枣甘汤证比较苓桂术甘汤苓桂术甘汤苓桂枣甘汤苓桂枣甘汤主证主证心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧脐下悸，欲作奔豚病机病机误治后脾阳虚，水停中焦误治后心阳虚，水停下焦治则治则温阳健脾，利水降冲温通心阳，化气利水方药方药用
33、白术，重在制水倍茯苓，用大枣，重在健脾医案选录医案选录陆某某，男，42岁。现病史：形体肥胖，患有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证:心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作，每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。查体：视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。诊断：水心病病机：水气凌心，心阳受阻，血脉不利处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草10克。结果：此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾阳气。服3剂手足转温
34、，而不恶寒，然心悸气短犹未全廖，再与上方中加党参、五味子各10克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆痊。(刘渡舟临证验案精选1996：30-31)桂枝去桂加茯苓白术汤证【原文】【原文】服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）白术茯苓各三两大枣十二枚（擘）白术茯苓各三两大枣十二枚（擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。
35、本云：桂枝汤，今温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。去桂加茯苓、白术。分析分析服服桂桂枝枝汤汤-医医误误认认“头头项项强强痛痛，翕翕翕翕发发热热”为为可可汗之证汗之证或下之或下之-医误认医误认“心下满微痛心下满微痛”为可下之证为可下之证头项强痛，翕翕发热，无汗头项强痛，翕翕发热，无汗-太阳经气不利太阳经气不利心下满微痛心下满微痛-水气逆于心下水气逆于心下小便不利小便不利-水停膀胱水停膀胱桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝去桂加茯苓白术汤-利水以通阳利水以通阳病病人人病病史史证证候候治：治：医案选录医案选录嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦
36、，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰:前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。(长沙方歌括1982:76)朴姜夏草人参汤证【原文】【原文】发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。草人参汤主之。（6666）分析病病 因：过汗损伤脾阳因：过汗损伤脾阳证：腹胀满证：腹胀满 神疲乏力（补）神疲乏力（补）治：厚朴生姜法夏甘草人参汤治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。通补兼施。中虚失运中虚失运气滞不通气滞不通医案选录医案选录业师刘渡舟教授谓余曰:一人患腹胀，一医处以厚朴
37、生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。-名医验案精选2000：131小建中汤证小建中汤证【原文】【原文】伤寒二三日，心中悸而伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。烦者，小建中汤主之。（102102）分析分析伤寒伤寒 病程：二三日病程：二三日证：心中悸、烦证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚气血阴阳俱虚治：小建中汤治：小建中汤-温中补虚，化生气血温中补虚，化生气血桂枝人参汤证桂枝人参汤证【
38、原文】【原文】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163163）桂枝四两（别切）甘草四两（炙）白术三两人桂枝四两（别切）甘草四两（炙）白术三两人参三两干姜三两参三两干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。太太阳阳病病原有病：外证未除原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证尚有寒热头痛脉浮等证治疗经过：数下之治疗经过：数下之
39、-里气受伤，表邪内陷里气受伤，表邪内陷证证遂协热而利遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利里气虚寒，挟未陷之表热下利利不止利不止-脾胃虚寒，中阳不升脾胃虚寒，中阳不升心下痞硬心下痞硬-升降失调，阴寒上逆升降失调，阴寒上逆诊断：表里不解诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻表证发热，里证腹泻治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表温里解表分析分析干姜附子汤证【原文】【原文】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。身无大热者，干姜附子汤主之。（6
40、161）干姜一两附子一枚干姜一两附子一枚（生用，去皮，切八片）（生用，去皮，切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。顿服。分析病病人人 原发病：太阳阳明合病原发病：太阳阳明合病 误治：大下后，复发汗误治：大下后，复发汗-大伤阳气大伤阳气现现证证 昼日烦躁不得眠昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚昼日阳气虽虚 尚能与阴邪抗争尚能与阴邪抗争夜而安静夜而安静 夜间阳气更虚夜间阳气更虚 虚阳无力与阴邪相争虚阳无力与阴邪相争不呕、不渴、无表证不呕、不渴、无表证-非三阳病非三阳病 脉：沉微脉：沉微-里阳虚衰里阳虚衰 身无大热身无大热-阳气暴虚，浮越于外阳气暴虚，浮越于外治
41、：干姜附子汤治：干姜附子汤-急复其阳急复其阳茯苓四逆汤证【原文】【原文】发汗，若下之，病仍不解，烦发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。躁者，茯苓四逆汤主之。（6969）分析病病 因：发汗、下之因：发汗、下之 误汗下后误汗下后 病传少阴（心肾）病传少阴（心肾）证：病仍不解证：病仍不解-病证不见好转病证不见好转 烦躁烦躁-阳虚心神不宁阳虚心神不宁 应有恶寒肢厥下利脉微细应有恶寒肢厥下利脉微细 治：茯芩四逆汤治：茯芩四逆汤 回阳益阴回阳益阴 宁心安神宁心安神【原文】【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，心下悸，头眩
42、，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤主之。（8282）真武汤证太太阳阳病病（原原发发病病）因：发汗因：发汗-汗不如法汗不如法证证 汗出不解汗出不解-汗后病邪未除汗后病邪未除 仍发热仍发热-表证未罢，变证已现表证未罢，变证已现心下悸心下悸头眩头眩身瞤動身瞤動振振欲擗地振振欲擗地 阳阳虚虚水水泛泛 凌心凌心清阳不升清阳不升侵犯四肢经脉侵犯四肢经脉 治：真武汤主之治：真武汤主之-温阳镇水温阳镇水分析阴阳两虚证阴阳两虚证【原文】【原文】伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便
43、厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（2929）原有证原有证伤伤寒寒服服桂桂枝枝汤汤后后变变证证 误汗误汗:四肢厥、咽干、烦躁、吐逆四肢厥、咽干、烦躁、吐逆-阴阳更伤阴阳更伤 处理处理:先作甘草干姜汤先作甘草干姜汤-先复其阳先复其阳(阳亏阳亏)然后随证施治然后随证施治 若厥愈足温，脚不伸若厥愈足温
44、，脚不伸-作芍药甘草汤（阴损）作芍药甘草汤（阴损）若谵语若谵语-调胃承气汤调胃承气汤-（热化）（热化）若重发汗，复加温针若重发汗，复加温针-四逆汤（寒化）四逆汤（寒化）阳虚阳虚-脉浮、自汗出、小便数、恶寒；脉浮、自汗出、小便数、恶寒；阴虚阴虚-心烦、脚挛急心烦、脚挛急治（补）：芍药甘草附子汤治（补）：芍药甘草附子汤分析分析芍药甘草附子汤证【原文】【原文】发汗病不解，反恶寒者，发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。虚故也。芍药甘草附子汤主之。（6868）分析病病 因：汗不得法因：汗不得法 证：证：病不解病不解-病证未好转病证未好转 反恶寒反恶寒-恶寒反加重恶寒反加重机理：虚故也机理：
45、虚故也-汗后阴阳两虚汗后阴阳两虚治：芍药甘草附子汤治：芍药甘草附子汤-养阴扶阳养阴扶阳炙甘草汤证炙甘草汤证【原文】【原文】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤方炙甘草汤方甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两桂枝甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两桂枝三两（去皮）生地黄一斤（酒洗）阿胶二两麦门冬三两（去皮）生地黄一斤（酒洗）阿胶二两麦门冬半斤（去心）麻仁半升大枣三十枚（擘）半斤（去心）麻仁半升大枣三十枚（擘）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。去滓；
46、内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。伤寒伤寒 脉证：脉结代脉证：脉结代 心动悸心动悸治疗：炙甘草汤治疗：炙甘草汤-补益气血阴阳补益气血阴阳（又名复脉汤（又名复脉汤-复断续之脉）复断续之脉）气血阴阳俱虚气血阴阳俱虚,脉道不充脉道不充运行无力，心失所养运行无力，心失所养分析分析【原文】【原文】问曰：病有结胸，有藏结，其状何如问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。？按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128128）分析分析结胸结胸证：按之痛证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实水热互结于胸腹，其证属实脉：寸脉浮脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力热邪盛于胸上，必
47、浮而有力关脉沉关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力痰浊结于心下，必沉而有力v结胸和脏结比较表脏结结胸共同点胸膈脘腹的疼痛不同点内脏阳虚，阴寒凝滞，正衰邪实，寸脉浮，关脉小细沉紧。饮食尚可，下利，苔白滑邪气和痰水相结于胸膈，属于实证，寸脉浮，关脉沉。食欲不好，便秘，苔黄【原文】【原文】病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。和，宜大陷胸丸。（131131）分析分析病病发发于于阳阳 证
48、候证候 结胸者结胸者-大结胸，邪结高位之证大结胸，邪结高位之证项亦强项亦强-邪偏于上，影响经脉不舒邪偏于上，影响经脉不舒如柔痉状如柔痉状-轻度角弓反张，发热汗出轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉类似柔痉呼吸不利（补）呼吸不利（补）-邪结高位，肺气不利邪结高位，肺气不利治疗：下之则和治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）宜大陷胸丸（峻药缓攻）【原文】【原文】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变
49、迟，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134134）分析太太阳阳病病脉脉 浮浮-风邪在表风邪在表 动动-正邪相搏，头痛身痛正邪相搏，头痛身痛 数数-主热；未与实邪相结主热；未与实邪相结-主虚主虚 证证 头头痛痛发发热热、微微盗盗汗汗出出，反反恶恶寒寒-表表未未解解 宜解表，禁攻下
50、宜解表，禁攻下 反下之转归：反下之转归：续前:结结胸胸 但头汗出但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗余处无汗-热湿内郁，不能外达热湿内郁，不能外达 齐颈而还齐颈而还-热盛于上，当不下行热盛于上，当不下行 小便不利小便不利-湿热郁滞，气化不行湿热郁滞，气化不行客气动膈客气动膈动数变迟动数变迟-邪气内陷，气血不畅邪气内陷，气血不畅膈内拒痛膈内拒痛-邪结胸中，气机不通邪结胸中，气机不通胃中空虚胃中空虚-误下损中，邪乘虚入误下损中，邪乘虚入短气躁烦短气躁烦-邪阻胸膈邪阻胸膈心中懊憹心中懊憹-邪热内伏邪热内伏心下因硬心下因硬-阳热内陷，水热互结阳热内陷，水热互结治疗：大结胸证治疗：大