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1、急性心力衰竭的诊断和治疗 杨 兵流行病学我国42家医院1980、1990、2000年3个时段心衰住院率16.3-17.9主要病种为冠心病、风心病和高血压病15-20为首诊心衰，余为原有心衰加重AHF住院病死率为3,3年和5年的病死率高达30和60AMI（32%-48%）致AHF病死率更高定义ALHF指急性发作或加重的左心功能异常所致心机收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴器官灌注不足和心源性休克的临床综合征AHF的临床分类 根据AHF的病因、诱因、血流动力学与临床特征做出的分类，便于理解，也有利于
2、诊断和治疗1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合症（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常2.急性右心衰3.非心源性急性心衰：（1）高心排血量综合症（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等ALHF病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：AMI、急性心肌缺血、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量（CO），PCWP,右室充盈压3.神经内分泌激活：RAAS、SAS4.心肾综合征：型：迅速恶化的心功能导致ARF 型：慢性心力衰竭引起进展性慢性肾病 型：原发、急速肾功能恶化导致AHF 型：慢性肾
3、病导致心功能下降和或心血管不良事件 型：急性或慢性全身疾病导致心肾功能同时衰竭5.慢性心衰失代偿：感染、依从性、心律失常、肺栓塞、水钠潴溜、气候、情绪、劳累等ARHF病理生理机制1.右心室梗死：常合并下壁梗死，10-15%出现明显血流动力学障碍，右室充盈压、右房压，左室舒张末容量、PCWP2.急性大块肺栓塞：持续严重肺动脉高压，气体交换障碍，血管活性物质释放3右侧瓣膜性疾病急性左心衰竭严重程度分级Killip分级适用于AMI分分级临床表床表现无心衰双肺中下部（50%肺野心源性休克，低血压、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级Forrester分级适于ICU、CCU分分级PCWP（mmHg)
4、CI(mls.m2)s.m2)组织灌注灌注1836.7无肺淤血，无组织灌注不良1836.7有肺淤血1836.7无肺淤血，有组织灌注不良1836.7有肺淤血，有组织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级 适用于一般的门诊和住院患者分分级皮肤皮肤肺部肺部啰音音干、暖无湿、暖有干、冷无有湿、冷有急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图初步诊断（拟诊）初始治疗进一步治疗BNPNT-proBNP考虑肺部疾病或其他疾病明确诊断，并做出心衰分级、评估严重程度、确定病因心衰标志物B型脑钠肽（BNP)N末端B型脑钠肽(NT
5、-proBNP)用于心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价BNP100ngL,NT-proBNP400ngL,阴性预测值90%BNP400ngL，NT-proBNP1500ngL，阳性预测值90%急性左心衰的处理流程初始治疗进一步治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、洋地黄和氨茶碱根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心力衰竭的治疗急性左心衰竭血管活性
6、药物的选择应用收收缩压肺淤血肺淤血推荐的治推荐的治疗方法方法100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张药（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦90-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）90mmHg有此情况为心源性休克：（1）在血流动力学监测下进行治疗（主要采用床边漂浮导管法）；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭
7、的药物治疗1.镇静剂 主要应用吗啡（推荐强度a类，证据强度C级）禁忌：明显和持续低血压、意识障碍、COPD、CO2潴留2.利尿剂（类，B级）袢利尿剂首选：呋塞米，托拉塞米，布美他尼慎用：AMI致左心衰3.血管扩张药（1）硝酸酯类药（类，B级）不减少心搏量（SV）,不增加心肌耗氧量，减轻肺淤血，联合小剂量呋塞米优于单纯大剂量利尿剂 硝酸甘油：5-10ugmin(起始，递增），最大100-200ugmin 硝酸异山梨酯：5-10mgh急性左心衰竭的药物治疗（2）硝普钠（类，C级)起始：10ugmin，递增至：50-100ugmin，严密观察血压，10060mmHg以上为宜（3)rhBNP(a类，B
8、级）国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可以抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环负荷量：1.5ugkg 维持量：0.0075-0.015ugkgmin 疗程：3d,不超过7d(4)乌拉地尔(a类，C级)外周、中枢双重降压作用100-400ugmin(5)ACEI(a类，C级)AMI后AHF可试用，口服，急性病期稳定48小时后加量，疗程至少6周急性左心衰竭的药物治疗4.正性肌力药物（1）洋地黄（a类，C级）（2）多巴胺（a类，C级）（3）多巴酚丁
9、胺（a类，C级）（4）磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）米力农、氨力农（5）左西孟旦（a类，B级）钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者，不增加死亡率5.支气管扩张剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱（a类，C级）慎用：ACS导致的AHF，伴心动过速或心律失常者非药物治疗1.主动脉内球囊反搏（IABP)(类，B级）适应证：AMI或严重心肌缺血伴心源性休克，药物无法纠正者；伴血流动力学障碍的严重冠心病；心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌证：严重的外周血管疾病；主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全；活动性出血或其它抗凝禁忌证；严重血小板缺乏2.机械通气（1）无创呼吸机辅助通气（
10、2）气道插管和人工机械通气（3）血液滤过治疗（a类，B级）（4）心室机械辅助装置（a类，B级）（5）外科手术急性心衰的基础疾病处理缺血性心脏病所致的急性心衰1.病因治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、改善心肌供血和减少心肌耗氧、他汀类药物治疗2.因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂3.对ST段抬高的AMI，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行急性心衰的基础疾病处理高血压所致的急性心衰1.病情较轻，可在24-48小时内逐渐降
11、压2病情重、伴肺水肿患者应在1小时内将平均动脉压较治疗前降低25%,2-6小时降至160100-110mmHg,24-48小时内使血压逐渐降至正常3.优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠4.呋塞米等袢利尿剂静脉给予能起辅助降压之效5.乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者急性心衰的基础疾病处理心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的唯一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取上述各种治疗措施，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术 风湿性二
12、尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效的控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花苷。效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始，酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑做介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄急性心衰合并症的处理1.肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心源性肺水肿也很有效。2.肾功能衰竭 改良eGFR=175*Scr(mgdl)-1.234*年龄-0.17
13、9*0.79(女）3.心律失常（1)如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮150-300mg(类，B级）（2）急性心衰并发持续性室速，易恶化成室颤，首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静注负荷量（类，C级）（3）利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大（4）心衰中的室速不能应用普罗帕酮急性心衰诊断和评估要点1.应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线、超声心动图和BNPNT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。2.常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者
14、可出现急性肺水肿和心源性休克。3.BNPNT-proBNP做为心衰的生物学标志，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。4.急性左心衰病情严重程度分级有不同的方法。Killp法适用于基础病因为AMI的患者Forrester法多用于CCU、ICU及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用与一般的门诊和住院患者。5.急性右心衰主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。急性心衰处理要点1.确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗
15、。2.初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、袢利尿剂、西地兰、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。3.初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。4.病情严重或有血压持续降低（90mmHg)甚至心源性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。5.BNPNT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍居高不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。6.要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因