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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用及细菌耐药研究进展及细菌耐药研究进展感染性疾病是危害健康的重要杀手感染性疾病是危害健康的重要杀手 感染性疾病（感染性疾病（infectious diseasesinfectious diseases）是临）是临床上最常见的一类疾病，也是引起患者死亡的床上最常见的一类疾病，也是引起患者死亡的最常见病因之一。最常见病因之一。WHO 1997 WHO 1997年报告，感染性疾年报告，感染性疾病死亡的人数占总死亡人数的病死亡的人数占总死亡人数的 33.3%33.3%尽管内、外、妇、儿、五官科、口腔科和眼科等尽管内、外、妇、儿、五官科、口腔科和眼科等所有的临床科室均可
2、遇到感染性疾病，但所有的临床科室均可遇到感染性疾病，但WHOWHO的统计的统计资料显示，资料显示，急性下呼吸道和肺部感染是最常见且发生急性下呼吸道和肺部感染是最常见且发生率最高的感染性疾病。率最高的感染性疾病。因此，呼吸科医师更有必要掌因此，呼吸科医师更有必要掌握抗感染药物的合理应用。握抗感染药物的合理应用。呼吸科医师必须掌握抗感染药物的合理应用呼吸科医师必须掌握抗感染药物的合理应用抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素、细菌、人体临
3、床抗生素合理使用的意义临床抗生素合理使用的意义n n如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“R R R R原则原则原则原则”（Right TimeRight TimeRight TimeRight Time、Right PatientsRight PatientsRight PatientsRight Patients、Right
4、AntibioticRight AntibioticRight AntibioticRight Antibiotic），是关系到能否提高感），是关系到能否提高感），是关系到能否提高感），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗费用的关键。少医疗费用的关键。少医疗费用的关键。少医疗费用的关键。抗生素不合理应用的危害抗生素不合理应用的危害n n降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后n n延长就诊和住院时间，增加医药
5、费用延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用n n诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生n n增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致死甚至导致死甚至导致死甚至导致死亡亡亡亡抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代
6、谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERSPARAMETERS：PKPK：CmaxCmax、AUCAUC、T1/2T1/2 PDPD：MICMIC PK/PDPK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMICAUC/MIC Cmax/MIC TMIC 抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究n n 抗生素抗生素PK/P
7、DPK/PD分类分类抗生素分类抗生素分类抗生素分类抗生素分类PK/PD PK/PD PK/PD PK/PD 参数参数参数参数药物药物药物药物时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型（短（短（短（短PAEPAEPAEPAE）TMICTMICTMICTMIC青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类、氨氨氨氨曲曲曲曲南南南南、碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型（长（长（长（长PAEPAEPAEP
8、AE）AUC24/MICAUC24/MICAUC24/MICAUC24/MIC链链链链阳阳阳阳霉霉霉霉素素素素、四四四四环环环环素素素素、万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、替替替替考考考考拉拉拉拉林林林林、氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型AUC24/MIC or AUC24/MIC or AUC24/MIC or AUC24/MIC or Cmax/MICCmax/MICCmax/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝氨基糖苷类、氟
9、喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素唑、两性霉素唑、两性霉素唑、两性霉素B B B B 第一大类：第一大类：时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖型型型型杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用n n特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在MICMICMICMIC之上，其抗菌活性不再随浓度增之上，其抗菌活性不再随浓度增之上，其抗菌活性不再随浓度增之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在高而加强。在高而加强。在高而加强。在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依
10、杀菌范围主要依杀菌范围主要依杀菌范围主要依赖于接触时间赖于接触时间赖于接触时间赖于接触时间n n超过超过超过超过MICMICMICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数n n -L Abx-L Abx-L Abx-L Abx（P P P P、CefCefCefCef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）（红、克）（红、克）（红、克）TMIC TMIC 模式图模式图时间（时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血
11、药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线T TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱-中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应 杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应 PK/PD PK/PD PK/PD PK/PD参数参
12、数参数参数 TMIC AUCMIC TMIC AUCMIC TMIC AUCMIC TMIC AUCMIC 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 -内内内内 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 注：注：PK=PK=PK=PK=药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学 PD=PD=P
13、D=PD=药效学药效学药效学药效学 T=T=T=T=时间时间时间时间 MIC=MIC=MIC=MIC=最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度 AUC=AUC=AUC=AUC=血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003 2003 2003 2003：177 177 177 177 泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦为时间依赖型
14、抗菌药物，由于它的半衰期短为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（1h1h1h1h），一日用），一日用），一日用），一日用1-21-21-21-2次是收不到预期疗效的。而应次是收不到预期疗效的。而应次是收不到预期疗效的。而应次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每该是等距离给药，每该是等距离给药，每该是等距离给药，每6-86-86-86-8小时一次。小时一次。小时一次。小时一次。青霉素的半衰期仅青霉素的半衰期仅青霉素的半衰期仅青霉素的半衰期仅0.5h0.5h0.5h0.5h，它的消除速度快，它的消除速度快，它的消除
15、速度快，它的消除速度快，以以以以6-8h6-8h6-8h6-8h投药一次等距离投药较妥。投药一次等距离投药较妥。投药一次等距离投药较妥。投药一次等距离投药较妥。长半衰期的时间依赖型抗菌药物，长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。可以一日一次。如头孢曲松如头孢曲松 半衰期为半衰期为8h8h，可以一日，可以一日一次给药。一次给药。如阿齐霉素如阿齐霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h35-48h，一，一日一次，也有人主张可隔日一次。日一次，也有人主张可隔日一次。n n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强
16、。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MICMICMICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。一段时间。一段时间。一段时间。n n氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B B B B属属属属于此型。于此型。于此型。于此型。n n体内外研究证明体内外研究证明体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCm
17、ax/MICCmax/MICCmax/MIC为为为为10101010左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAEPAEPAE（0.750.750.750.757.5hr7.5hr7.5hr7.5hr）。）。）。）。第二大类:浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素n n低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药n n高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药n n高剂量少次数给药可避免耐
18、药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药n n如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药n n如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次，只需每日一次，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点 注意抗生素后效应（PAE）作用n n抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应指当抗生素与细菌短暂接触后，指当抗生素与细菌短暂接触后，指当抗生素与细菌短暂接触后，指当抗生素与细菌短暂接触后，在一定
19、时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。这是一种非致死性损伤。这是一种非致死性损伤。这是一种非致死性损伤。n n原因：原因：原因：原因：抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如-内内内内酰胺类与酰胺类与酰胺类与酰胺类与PBPsPBPsPBPsPBPs的共价键结合，氨基糖苷类与细的共价键结合，氨基糖苷类与细的共价键结合，氨基糖苷类与细的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；菌核
20、糖体的结合）；菌核糖体的结合）；菌核糖体的结合）；促白细胞效应：抗生素促白细胞效应：抗生素促白细胞效应：抗生素促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。影响PAE的因素（1）1.1.同一抗生素对不同细菌的同一抗生素对不同细菌的PAEPAE值不值不同。如青霉素同。如青霉素G G对对G G+球菌的球菌的PAEPAE为为1-3h1-3h，而对，而对G G杆菌几乎无杆菌几乎无PAEPAE或极短或极短（1h100/13-18TMP/SMX 100/13-18TMP/SMX 100/1
21、3-18TMP/SMX 100/13-18n nAmikinAmikinAmikinAmikin24 24 24 24 n nGentamicin Gentamicin Gentamicin Gentamicin 27-4027-4027-4027-40n nNetilmicin 14-20Netilmicin 14-20Netilmicin 14-20Netilmicin 14-20n nIsepamicinIsepamicinIsepamicinIsepamicin80808080n nLevofloxacinLevofloxacinLevofloxacinLevofloxacin1001
22、00100100n nLinezolidLinezolidLinezolidLinezolid450450450450n nVancomycinVancomycinVancomycinVancomycin15151515临床不合理用药表现临床不合理用药表现不合理用药表现（一）不合理用药表现（一）n n表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断 对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药对待
23、，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。寄生虫病。寄生虫病。寄生虫病。发热性疾病病因分析发热性疾病病因分析（2796279627962796例，例，例，例，1990-19961990-19961990-19961990-1996）成人成人“未明热未明热”
24、病因分析病因分析老年病人发热性疾病病因分析老年病人发热性疾病病因分析危危 害害1.1.1.1.误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后2.2.2.2.增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加不必使用抗
25、菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感染及不良反应增加二重感染及不良反应增加二重感染及不良反应增加二重感染及不良反应3.3.3.3.临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲4.4.4.4.增加医疗纠纷增加医疗纠纷增加医疗纠纷增加医疗纠纷 表现二：病原学诊断明显滞后表现二：病原学诊断明显滞后 于临床实际需要于临床实际需要n n标本送检率低（标本送检率低（标本送检率低（标本送检率低（8%-20%8%-20%8%-20%8%-20%），重复送检率更
26、低），重复送检率更低），重复送检率更低），重复送检率更低n n及时、规范收集标本者尚不普遍及时、规范收集标本者尚不普遍及时、规范收集标本者尚不普遍及时、规范收集标本者尚不普遍n n检验方法偏少检验方法偏少检验方法偏少检验方法偏少n n先进技术引用不够，投入不足先进技术引用不够，投入不足先进技术引用不够，投入不足先进技术引用不够，投入不足n n检出阳性率低，时效性差检出阳性率低，时效性差检出阳性率低，时效性差检出阳性率低，时效性差n n临床医师善于分析培养结果者尚少临床医师善于分析培养结果者尚少临床医师善于分析培养结果者尚少临床医师善于分析培养结果者尚少血培养的基本要求血培养的基本要求1.1.1
27、.1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。2.2.2.2.一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括3 3 3 3份血样（至少二份），各份间份血样（至少二份），各份间份血样（至少二份），各份间份血样（至少二份），各份间相距相距相距相距15-30min15-30min15-30min15-30min。3.3.3.3.部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。4
28、.4.4.4.每份血标本，不少于每份血标本，不少于每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml5ml5ml5ml，最好是，最好是，最好是，最好是10ml10ml10ml10ml。5.5.5.5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。痰液培养标本有一定的特殊性痰液培养标本有一定的特殊性n n筛选痰液的标准筛选痰液的标准筛选痰液的标准筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 10 10 10 25 25 25 25个个个个/低倍视野低倍视野低倍视野低倍视野 或两者之比为或两者之比为或两者
29、之比为或两者之比为1 1 1 1：2.52.52.52.5n n经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义有临床意义有临床意义有临床意义n n痰细菌定量培养：痰细菌定量培养：痰细菌定量培养：痰细菌定量培养：病原菌病原菌病原菌病原菌101010106 6 6 6cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml不同采取标本方法的痰细菌不同采取标本方法的痰细菌不同采取标本方法的痰细菌不同采取标本方法的痰细菌 定量培养标准有些差别定量培养标准有些差别定量培养标准有些差别定量培
30、养标准有些差别n n痰痰痰痰 101010106 6 6 6cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/mln n纤支镜纤支镜纤支镜纤支镜 10 10 10 105 5 5 5cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/mln n支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 10 10 10 104 4 4 4cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/mln n经防污染标本刷、经防污染标本刷、经防污染标本刷、经防污染标本刷、防污染支气管肺泡防污染支气管肺泡防污染支气管肺泡防污染支气管肺泡 10 10 10 103 3 3 3cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml灌洗，有
31、慢阻肺史者灌洗，有慢阻肺史者灌洗，有慢阻肺史者灌洗，有慢阻肺史者危危 害害1.1.1.1.影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；2.2.2.2.经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使用；不合理使用；不合理使用；不合理使用；3.3.3.3.无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；无法进
32、行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；4.4.4.4.无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；5.5.5.5.无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查。流行病学调查。流行病学调查。流行病学调查。不合理用药表现（二）不合理用药表现（二）在在“选药选药”方面的表现方面的表现 表现之一表现之一：惯于选用广谱抗菌药物，：惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之经验性治疗时如此
33、，病原菌确定之后依然如此。后依然如此。氨苄西林、阿莫西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、替卡西林-克拉维克拉维克拉维克拉维酸、阿莫西林酸、阿莫西林酸、阿莫西林酸、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西克拉维酸、哌拉西林、哌拉西克拉维酸、哌拉西林、哌拉西克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林林林林-他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代头孢菌素、他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代头孢菌素、他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代头孢菌素、他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类及三、四代氟喹诺酮类等。碳青酶烯类及三、四代氟喹诺酮类等。碳青酶烯类及三、四代氟喹诺酮类等。碳青酶
34、烯类及三、四代氟喹诺酮类等。目前应用最多的广谱抗生素药目前应用最多的广谱抗生素药应用头孢吡肟的适应证（应用头孢吡肟的适应证（应用头孢吡肟的适应证（应用头孢吡肟的适应证（供参考供参考供参考供参考）1.1.1.1.产产产产AmpCAmpCAmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染2.2.2.2.部分产部分产部分产部分产ESBLESBLESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染菌所致的院内感染菌所致的院内感染3.3.3.3.中性粒细胞减少伴发热病人的经验中性粒细胞减少伴发热病人的经验中性粒细胞减少伴发热病人的经验中性粒细胞减少伴发热病人的经验 性治
35、疗性治疗性治疗性治疗4.4.4.4.如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用注意：不推荐用于社区感染注意：不推荐用于社区感染应用亚胺培南的适应证应用亚胺培南的适应证n n病原未确定前的严重感染病原未确定前的严重感染n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染n n免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染n n产产ESBLESBL菌株的感染菌株的感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染
36、替卡西林替卡西林-克拉维酸的适应证克拉维酸的适应证n肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染n假单胞菌感染假单胞菌感染（包括腹、盆腔感染）（包括腹、盆腔感染）n 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的适应证他唑巴坦的适应证n n敏感敏感G G-杆菌（产杆菌（产-内酰胺酶者）所致内酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、软组织呼吸道、腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症感染、骨关节感染与败血症n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染危危 害害1.1.菌群失调者增加；菌群失调者增加；2.2.耐药率普遍上升；耐药率普遍上升；3.3.治疗失败者增多；治疗失
37、败者增多；4.4.用药花费增加。用药花费增加。广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则n n重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。发展，最大程度地提高疗
38、效与拯救成功率。n n一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（效。即降阶梯治疗（效。即降阶梯治疗（效。即降阶梯治疗（de escalation therapyde escalation therapyde escalation therapyde esc
39、alation therapy，2001200120012001）。）。）。）。表现之二表现之二 忽视特殊感染应忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问用广谱抗菌药并不能解决治疗问题题大环内酯类在抗感染方面独特优势大环内酯类在抗感染方面独特优势大环内酯类在抗感染方面独特优势大环内酯类在抗感染方面独特优势n n用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。幽门螺旋杆菌感染。幽门螺旋杆菌感染。幽门螺旋杆菌感染。n n还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。还
40、可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。作用。n n以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳 磺胺类药物的治疗地位磺胺类药物的治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染卡氏
41、肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染 弧菌属感染弧菌属感染弧菌属感染弧菌属感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染 李斯忒菌感染李斯忒菌感染李斯忒菌感染李斯忒菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染 沙门菌感染沙门菌感染沙门菌感染沙门菌感染志贺菌感染志贺菌感染志贺菌感染志贺菌感染 百日咳菌感染百日咳菌感染百日咳菌感染百日咳菌感染A A A A型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染 流脑流脑流脑流脑黄杆菌属感染黄杆菌属感染黄杆菌属感染黄杆菌属感染 小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森
42、菌感染小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染表现之三：对特殊抗菌药物未采用表现之三：对特殊抗菌药物未采用表现之三：对特殊抗菌药物未采用表现之三：对特殊抗菌药物未采用“重点保护重点保护重点保护重点保护”或适当控制的措施或适当控制的措施或适当控制的措施或适当控制的措施n n万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡是治疗耐甲氧西林金葡是治疗耐甲氧西林金葡是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。n n近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，
43、近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于但对万古霉素处于但对万古霉素处于但对万古霉素处于“中介中介中介中介”状态者已有明显上状态者已有明显上状态者已有明显上状态者已有明显上升。升。升。升。n n上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。于预防感染。于预防感染。于预防感染。n n利福平利福平 对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包
44、括对多种病原菌有杀灭作用，包括G G G G+球菌球菌球菌球菌与杆菌，与杆菌，与杆菌，与杆菌，G G G G-球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性n n由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，或与相关药物联用治疗某些其他感染核病，或与相关药物联用治疗某些其他感染核病，或与相关药物联用治疗某些其他感染核病，或与
45、相关药物联用治疗某些其他感染n n不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染 甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑 对厌氧菌有强大的杀菌作对厌氧菌有强大的杀菌作对厌氧菌有强大的杀菌作对厌氧菌有强大的杀菌作用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。一是很少有病原学支持，二是与其他抗厌氧菌一是很少有病原学支持，二是与其他抗厌氧菌一是很少有病原学支持，二是与其他抗厌氧菌一是很少有病原学支
46、持，二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如药联合应用，如药联合应用，如药联合应用，如泰能、克林霉素泰能、克林霉素泰能、克林霉素泰能、克林霉素等。等。等。等。表现之四：未注意抗菌活性的差别表现之四：未注意抗菌活性的差别表现之四：未注意抗菌活性的差别表现之四：未注意抗菌活性的差别 在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后却换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先却换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先却换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先却换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先选用抗菌活性强的
47、。选用抗菌活性强的。选用抗菌活性强的。选用抗菌活性强的。如磷霉素与如磷霉素与如磷霉素与如磷霉素与-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物均为作用于细菌细均为作用于细菌细均为作用于细菌细均为作用于细菌细胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于轻、中度感染；若治疗较重感染，须与氨基糖苷类合轻、中度感染；若治疗较重感染，须与氨基糖苷类合轻、中度感染；若治疗较重感染，须与氨基糖苷类合轻、中度感染；若治疗较重感染，须与氨基糖苷类合用（有
48、协同作用），适用于金葡菌（包括用（有协同作用），适用于金葡菌（包括用（有协同作用），适用于金葡菌（包括用（有协同作用），适用于金葡菌（包括MRSAMRSAMRSAMRSA）与铜）与铜）与铜）与铜绿假单胞菌所致感染绿假单胞菌所致感染绿假单胞菌所致感染绿假单胞菌所致感染n n对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强。如氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗菌活性逊于青霉素。一代头孢抗菌活性：一代头孢抗菌活性：头孢唑林头孢唑林 头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定 头孢羟氨苄。头孢羟氨苄。可是目前应用头孢唑林者尚较少。可是目前应用头孢唑林者尚较少。n n大环内酯类对多数大环内酯类对多数G G+
49、球菌的抗菌活性较强，球菌的抗菌活性较强，而对肠球菌的抗菌活性较弱。而对肠球菌的抗菌活性较弱。n n阿齐霉素对流感杆菌的抗菌活性比阿齐霉素对流感杆菌的抗菌活性比红霉素强红霉素强4 4倍以上。倍以上。表现之五：表现之五：未依药敏结果选药未依药敏结果选药n n药敏结果是选药的重要依据，尽管药敏与药敏结果是选药的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率仅是临床疗效之间的一致率仅是70%70%80%80%。n n如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，也可选择针对性较强
50、的窄谱抗菌药；也可选择针对性较强的窄谱抗菌药；也可选择针对性较强的窄谱抗菌药；也可选择针对性较强的窄谱抗菌药；n n如已奏效可酌情减量，或改用口服；如已奏效可酌情减量，或改用口服；如已奏效可酌情减量，或改用口服；如已奏效可酌情减量，或改用口服；n n如临床未奏效，则依药敏结果换药。如临床未奏效，则依药敏结果换药。如临床未奏效，则依药敏结果换药。如临床未奏效，则依药敏结果换药。药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释n n敏感：常规剂量其平均血药浓度已超过：常规剂量其平均血药浓度已超过MIC5MIC5倍以上倍以上n n中介：使用较大剂量后，其平均血药浓：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于度