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1、急性心力衰竭诊治规范与流程急性心力衰竭诊治规范与流程廖廖晓星星中山大学附属第一医院急中山大学附属第一医院急诊科科20082008年年ESCESC对急性心力衰竭的定义对急性心力衰竭的定义急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的的急性心力衰竭常常急性心力衰竭常常发展展为慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭常常出慢性心力衰竭常常出现急性失代急性失代偿心力衰竭症状体征快速出现心力衰竭症状体征快速出现/变化需要紧急治疗变化需要紧急治疗可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化症状或体征的迅速恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿症状或体征的迅速
2、恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病20122012年年ESCESC指南主要更新指南主要更新20122012年年5 5月欧洲心月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心病学会公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）力衰竭（心衰）诊疗指南（指南（ESC Guidelines for the ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart diagnosis and treatment of acute and chro
3、nic heart failure 2012failure 2012），与前版（），与前版（20082008版）指南相比，主要版）指南相比，主要对以以下内容下内容进行了更新：行了更新：1.1.盐皮皮质激素（激素（醛固固酮）拮抗）拮抗剂的适用范的适用范围2.2.窦房房结抑制抑制剂依伐布雷定的新适依伐布雷定的新适应症症3.3.心心脏再同步化治再同步化治疗（CRTCRT）适）适应证拓展拓展4.4.冠状冠状动脉血运重建脉血运重建对心功能的影响心功能的影响5.5.心室心室辅助装置助装置应用用进展展6.6.瓣膜病的瓣膜病的经皮介入治皮介入治疗心力衰竭患病率心力衰竭患病率心力衰竭患病率心力衰竭患病率心衰心衰
4、-美国流行病学美国流行病学心衰是美国65岁以上人群最常见住院原因100万住院人次650万个住院日120亿美元治疗费用每年50万新发病人数心衰心衰-中国流行病学中国流行病学出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率,中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2003年年,31(1):3-6.我国成年人心衰的我国成年人心衰的总体患病率体患病率为0.9%0.9%目前目前3535岁至至7474岁成年人中成年人中约有有400400万心衰患者万心衰患者急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 急性心衰患者中急性心衰患者中约15152020为首首诊心衰，大部心衰，大部分分则为原有的
5、心衰加重原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰致急性心衰 随着慢性心衰患者数量逐随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失增加，慢性心功能失代代偿和急性心衰和急性心衰发作，已成作，已成为心衰患者住院的心衰患者住院的主因主因急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学2020年中，冠心病和高血年中，冠心病和高血压病分病分别从从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而，而风湿性心湿性心脏病病则从从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%入院入院时心功能以心功能以级居多（居多（42.5%42.5%43.
6、7%43.7%），），此此类住院患者基本住院患者基本为慢性心衰的急性加重慢性心衰的急性加重急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学l我国我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个个时段住院病段住院病历所做的回所做的回顾性分析表明，因心衰住院性分析表明，因心衰住院约占住院心血占住院心血管病患者的管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均，平均年年龄为63636767岁，6060岁以上者超以上者超过60%60%；平均住院；平均住院时间分分别为35.135.1、31.631.6和和21.821.8天
7、天l心衰病种主要心衰病种主要为冠心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和高血湿性心瓣膜病和高血压病病急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭20092009年美国大年美国大约有有580580万例心力衰竭患者，万例心力衰竭患者，约占占总人口的人口的2%2%1 1 心衰心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急急性性发作作80%80%心衰住院患者首心衰住院患者首诊在急在急诊科科2 2，因此急，因此急诊科医科医生的生的识别和和处理至关重要理至关重要英国的一英国的一项调查研究表明，急研究表明，急诊入院患者中的入院患者中的5%5%是因是因为心衰，而且，住院患者中心衰，而且，住院患者中1
8、0%10%是心衰患者，是心衰患者，仅心衰就占用了国家心衰就占用了国家约2%2%的医的医疗费用用3 3 1.ACCF/AHA/HFSA.2011 Survey Results.Circ Heart Fail.2011;4;378-387.2.Adhere 研究协作组.Am Heart J.2005;149:209-216 3.Stewart S.Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-371.急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭多数心力衰竭患者到急多数心力衰竭患者到急诊室就室就诊的原因往往是出的原因往往是出现急性症状急性症状发作，通常是急性呼吸困作，通常是急性呼吸困难患者症状患
9、者症状严重程度不一，但大多数需要早期干重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气解症状，少数需要机械通气80%80%的急性心力衰竭的急性心力衰竭综合征患者最合征患者最终需住院治需住院治疗AHA AHA 急性心衰急急性心衰急诊表表现和和处理科学声明指出，急理科学声明指出，急诊科是科是诊疗AHF AHF 的最佳地点的最佳地点1 11.AHA Scientific Statement.Circulation,2010,122:1975-1996.急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2.2.急性心肌坏死
10、和（或）急性心肌坏死和（或）损伤 (1)(1)急性冠状急性冠状动脉脉综合征合征 (2)(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎 (3)(3)围产期心肌病期心肌病 (4)(4)药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死，如抗与坏死，如抗肿瘤瘤药物和物和毒物毒物 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因3.3.急性血流急性血流动力学障碍力学障碍 (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)(2)高血高血压危象危象 (3)(3)重度主重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄脉瓣或二尖瓣狭窄 (4)(4)主主动脉脉夹层 (5)(5)心包心包压塞塞 (6)(6)急性舒急性
11、舒张性左心衰竭，多性左心衰竭，多见于老年控制不良的高于老年控制不良的高 血血压急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰慢性心衰药物治物治疗缺乏依从性缺乏依从性(2)(2)心心脏容量超容量超负荷荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和重感染，尤其肺炎和败血症血症(4)(4)严重重颅脑损害或害或剧烈的精神心理烈的精神心理紧张与波与波动(5)(5)大手大手术后后(6)(6)肾功能减退功能减退(7)(7)严重心律失常如：室速、室重心律失常如：室速、室颤、房、房颤或房扑伴快或房扑伴快速心室率、室上性心速心室率、室上性心动过速以及速以及严重的心重的心动过缓急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰
12、竭的诱发因素(8)(8)支气管哮喘支气管哮喘发作作(9)(9)急性肺栓塞急性肺栓塞(10)(10)高心排血量高心排血量综合征如甲状腺机能亢合征如甲状腺机能亢进危象、危象、严重重贫血等血等(11)(11)应用用负性肌力性肌力药物如物如维拉帕、地拉帕、地尔硫卓、硫卓、受体阻受体阻滞滞剂等等(12)(12)应用非甾体用非甾体类抗炎抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒老年急性舒张功能减退功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜嗜铬细胞瘤胞瘤急性心力衰竭病理生理急性心力衰竭病理生理l急性左心衰竭急性左心衰竭：急性：
13、急性发作或加重的左心功能异常所致作或加重的左心功能异常所致的心肌收的心肌收缩力明力明显降低、心降低、心脏负荷加重，造成急性心荷加重，造成急性心排血量排血量骤降、肺循降、肺循环压力突然升高、周力突然升高、周围循循环阻力增阻力增加，引起肺循加，引起肺循环充血而出充血而出现急性肺淤血、肺水急性肺淤血、肺水肿并可并可伴伴组织器官灌注不足和心原性休克的器官灌注不足和心原性休克的临床床综合征合征l急性右心衰竭急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收：某些原因使右心室心肌收缩力急力急剧下下降或右心室的前后降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血荷突然加重，从而引起右心排血量急量急剧减低的减低的临床床综合征
14、合征l临床上急性左心衰竭最床上急性左心衰竭最为常常见，急性右心衰，急性右心衰则少少见心肌病心肌病心肌病心肌病/急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征(60-70%)(60-70%)(60-70%)(60-70%)高血压高血压高血压高血压/肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压急性心律失常急性心律失常急性心律失常急性心律失常心瓣膜疾病心瓣膜疾病心瓣膜疾病心瓣膜疾病容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退 急性心力衰竭病因和加重因素急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类
15、 1.1.急性左心衰竭急性左心衰竭（1 1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状）急性冠状动脉脉综合征合征（3 3）高血）高血压急症急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和）急性重症心肌炎和围生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰 （1 1）高心
16、排血量）高心排血量综综合征合征 （2 2）严严重重肾脏肾脏疾病（心疾病（心肾综肾综合征）合征）（3 3）严严重肺重肺动动脉高脉高压压 （4 4）大面大面积肺栓塞肺栓塞 （5 5）。）。急性左心衰竭的临床特点急性左心衰竭的临床特点临床急症床急症需准确需准确评估、估、诊断和断和紧急急处理理病情危重病情危重如如为病程晚期，又有急性病程晚期，又有急性发作，常作，常进展展为ShockShock、多、多脏器功能衰竭和死亡器功能衰竭和死亡病因多病因多样包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需甚至肺栓塞，需认真真鉴别治治疗困困难如
17、已合并多如已合并多脏器功能衰竭，器功能衰竭，则治治疗效果欠效果欠佳，需佳，需认真分析，真分析，调整方案整方案急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现早期表早期表现：原因不明的疲乏或运原因不明的疲乏或运动耐力明耐力明显降低，以降低，以及心率增加及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低的最，可能是左心功能降低的最早期征兆早期征兆 急性肺水急性肺水肿：突突发的的严重呼吸困重呼吸困难、端坐呼吸、喘息、端坐呼吸、喘息不止、不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达率可达30-5030-50次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫
18、色泡沫样血痰；心率血痰；心率快，心尖部常可快，心尖部常可闻及及S3S3；两肺；两肺满布湿布湿啰音和哮音和哮鸣音音急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现心心源源性休克：性休克：持持续低血低血压，S SBP90 mm HgBP90 mm Hg以下，或原有高血以下，或原有高血压患患者收者收缩压降幅降幅 60 mm Hg60 mm Hg，且持，且持续30 min30 min以上以上组织低灌注低灌注:皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍白和紫白和紫绀，出，出现紫色紫色条条纹；心心动过速速110110次次/min/min；尿量尿量显著减著减少甚至无尿少甚至无尿；意意识障碍障碍、意意识模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷血流血
19、流动力学障碍：力学障碍：PCWPPCWP 18 mm Hg18 mm Hg，CICI 2.2 2.2 L Lmin-1min-1m-2m-2急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级干、暖干、暖无无级湿、暖湿、暖有有级干、冷干、冷无无/有有级湿、冷湿、冷有有临床严重程度分级：适用一般的门诊和住院患者急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分分 级级 症状与体征症状与体征级无心衰无心衰级有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔及奔马律，律，X X线胸片有肺淤血胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水重心
20、衰，有肺水肿，细湿湿啰音遍布两肺（超音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级心原性休克、低血心原性休克、低血压（收（收缩压 90 mm Hg90 mm Hg）、）、紫紫绀、出汗、少尿、出汗、少尿 Killip分级：适用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-）组织灌注状态组织灌注状态级 181836.736.7无肺淤血，无无肺淤血，无组织灌注不良灌注不良级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级1818 36.736.7无肺淤血，有无肺淤血，有组织灌注不良灌注不良级1818 36
21、.736.7有肺淤血，有有肺淤血，有组织灌注不良灌注不良Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查常常规实验室室检查 心心电图电图胸部胸部X X线检查超声心超声心动图动脉血气分析脉血气分析 心肌坏死心肌坏死标志物：心肌肌志物：心肌肌钙蛋白蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）、肌肌红蛋白、蛋白、肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶同工同工酶（CK-MBCK-MB）心心钠素素 （BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）合成与分泌合成与分泌BNPBNP基因位于基因位于1
22、 1号染色体短臂末端号染色体短臂末端人人proBNPproBNP由心肌由心肌细胞合成。首先形成前体原胞合成。首先形成前体原结构，裂解掉含构，裂解掉含2626个氨基酸的信号多个氨基酸的信号多肽，再形成含，再形成含108108个氨基酸的前体个氨基酸的前体 在血循在血循环中可中可检测到到线型的型的NT-proBNP(NT-proBNP(含含7676个氨基酸的多个氨基酸的多肽)和和环状具生物活性的状具生物活性的BNPBNP(含含3232个氨基酸的多个氨基酸的多肽)。NT-proBNPNT-proBNP和和BNPBNP通通过冠状冠状窦分泌分泌在心房在心房细胞的胞的组织表达表达较心室心室细胞丰富。但由于心
23、室体胞丰富。但由于心室体积远大大于心房，于心房，70708888的的BNPBNP来源于心室来源于心室细胞胞心肌心肌细胞外，大胞外，大脑、肺、肺、肾脏、大、大动脉及脉及肾上腺有低上腺有低浓度度释放放 BNP的生物化学的生物化学BNP的产生的产生Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）t1/2=18 分钟 室壁张力增加t1/2=60-120 分钟有生理活性无生理活性心衰客观指标心衰客观指标-BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP 的意义和诊断界值的意义和诊断界值（1 1）心衰的）
24、心衰的诊断和断和鉴别诊断：断：BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰，心衰可能性很大，其阳性可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急。急诊就医的明就医的明显气气急患者，如急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性除外急性心衰的可能性（2
25、 2）心衰的危）心衰的危险分分层：有心衰有心衰临床表床表现、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又水平又显著增高者属高危人群著增高者属高危人群（3 3）评估心衰的估心衰的预后：后：临床床过程中程中这一一标志物持志物持续走高，走高，提示提示预后不良后不良急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超）、超声心动图声心动图改变改变考虑肺部疾病或其他疾病考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（
26、拟诊）BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无（一）无创性性监测 急性心衰患者均需用床急性心衰患者均需用床边监护仪持持续测量体温、心率、呼吸量体温、心率、呼吸频率、血率、血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等（推荐和度等（推荐强度度类，证据据强度度B B级）（二）血流（二）血流动力学力学监测 （1 1）床）床边漂浮漂浮导管：管：测定主要的血流定主要的血流动力学指力学指标（推荐（推荐强
27、度度类，证据据强度度B B级）（2 2）外周）外周动脉插管：持脉插管：持续监测动脉血脉血压，还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查（推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度B B级）（3 3）肺）肺动脉插管：脉插管：对于病情复于病情复杂、合并心、合并心脏或肺部疾病者、其他或肺部疾病者、其他检查难以确定以确定时，可用来，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息（推荐力学信息（推荐强度度a a类，证据据强度度B B级）急性右心衰竭临床表现急性右
28、心衰竭临床表现（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血低血压、颈静脉静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症症（二）急性大（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表典型表现为突突发呼吸困呼吸困难，剧烈胸痛，有烈胸痛，有濒死感，死感，还有咳嗽、咯血痰、明有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和、皮肤湿冷、休克和晕厥，厥，伴伴颈静脉怒静脉怒张、肝、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、大、肺梗死区呼吸音减低、肺肺动脉瓣区脉瓣区杂音音（三）右（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭心
29、瓣膜病伴急性右心衰竭 主要主要为右心衰竭的右心衰竭的临床表床表现，有，有颈静脉充盈、下肢水静脉充盈、下肢水肿、肝、肝脏淤血等淤血等急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点根据基根据基础心血管疾病、心血管疾病、诱因、因、临床表床表现（病史、症状（病史、症状和体征）以及各种和体征）以及各种检查作出急性心衰的作出急性心衰的诊断、断、临床床评估、病情分估、病情分级、严重程度和重程度和预后后常常见的的临床表床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系，系由肺淤血所致，由肺淤血所致，严重患者可出重患者可出现急性肺水急性肺水肿和心原性和心原性休克休克BNP/NT-proBNPBNP/
30、NT-proBNP对急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断和断和鉴别诊断有肯断有肯定的价定的价值，对患者的危患者的危险分分层和和预后后评估有一定的估有一定的临床价床价值急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点急性左心衰竭病情急性左心衰竭病情严重程度分重程度分级有不同的方法：有不同的方法：临床床程度分程度分级则可用于一般的可用于一般的门诊和住院患者、和住院患者、KillipKillip法适法适用于急性心肌梗死的患者；用于急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心法多用于心脏监护室、重症室、重症监护室及有血流室及有血流动力学力学监测条件的条件的场合合急性右心衰竭主要常急性右心
31、衰竭主要常见病因病因为右心室梗死和急性大右心室梗死和急性大块肺栓塞，根据病史、肺栓塞，根据病史、临床表床表现如突如突发的呼吸困的呼吸困难、低、低血血压、颈静脉怒静脉怒张等，等，结合心合心电图和超声心和超声心动图检查可以作出可以作出诊断断 急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗治治疗目目标 1 1控制基控制基础病因和病因和矫治引起心衰的治引起心衰的诱因因 2 2缓解各种解各种严重症状重症状 3 3稳定血流定血流动力学状力学状态，维持收持收缩压 90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、正水、电解解质紊乱和紊乱和维持酸碱平衡持酸碱平衡 5 5保保护重要重要脏器如肺、器如肺、肾、肝和大、肝和大脑，
32、防止功能，防止功能损害害 6 6降低死亡危降低死亡危险，改善近期和，改善近期和远期期预后后急性心力衰竭的药物治疗原则急性心力衰竭的药物治疗原则 强心，利尿、心，利尿、扩血管、拮抗神血管、拮抗神经内分泌内分泌强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制抑制剂去容量：去容量：严格控制水入量（适当限格控制水入量（适当限盐）+利尿利尿剂去去负荷：血管（活性）荷：血管（活性）扩张药物物去神去神经分泌激活：分泌激活：ACEI ARBS B-B BNPACEI ARBS B-B BNP（有去（有去负荷作荷作用用+改善改善预后）后）急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般一般处
33、理：体位、四肢理：体位、四肢轮流流绑扎等扎等吸氧（鼻吸氧（鼻导管或面罩）管或面罩）药物物：呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂、吗啡啡、毛毛花花甙C C和氨茶碱或其他支气管解和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩压、肺肺淤淤血血状状态和和血血流流动力力学学监测，选择血血管管活活性性药物物包包括括血血管管扩张剂、正正性性肌肌力力药物物、缩血管血管药物等物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药物物治治疗：主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助助通通气气和和血血液液净化等化等动态评估估心心衰衰程程度度、治治疗效效果果、及及时调整整治治疗方方案案初始治初
34、始治疗进一步治一步治疗正性肌力药物正性肌力药物（1 1）洋地黄洋地黄类（推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度C C级）（2 2）多巴胺多巴胺（推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度C C级）（3 3）多巴酚丁胺多巴酚丁胺（推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度C C级）（4 4）磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂 米力米力农，氨力，氨力农（推荐（推荐强度度b b类，证据据强度度C C级）（5 5）左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于 肾上腺素能刺激，可用于正上腺素能刺激，可用于正接受接受 受体阻滞受体阻滞剂治治疗的患者。的患者。（推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度B B级）
35、利尿剂利尿剂血管活性药物血管活性药物收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法 100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg 90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B B型利型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦（a a ，B B级）级）血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）剂、左西孟旦）此情况为心原性休克此情况为心原性休克（
36、1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗（2 2）适当补充血容量）适当补充血容量（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素（4 4）效果不佳应考虑肺动脉插管监测血流动力学；使用主动脉内效果不佳应考虑肺动脉插管监测血流动力学；使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 受体阻滞剂受体阻滞剂通常通常认为是
37、禁忌是禁忌证尚无在尚无在 AHFAHF中中应用受体阻滞用受体阻滞剂能能够迅速改迅速改善症状的研究善症状的研究 神经神经-激素平衡调节系统激素平衡调节系统病理状态下病理状态下BNPBNP爆爆发式合成，迅速被式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体表达，外周清除受体下下调；心心脏泵血功能下降，血功能下降，缩血血管神管神经激素系激素系统激活，心激活，心室充盈室充盈压升高，升高，进一步刺一步刺激心肌激心肌细胞合成胞合成释放放BNPBNPBNPBNP可与可与缩血管神血管神经激素激素系系统形成形成对抗性抗性调节，制，制衡衡过度度应激反激反应，保，保护心心脏缩血管-抗利钠-促增殖系统扩血管-利尿钠-抗增殖系统B
38、NP利钠肽去甲肾上腺素心衰代偿期 急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒压倒”心衰的心衰的标志就是志就是BNPBNP绝对或相或相对不不足足 恰如糖尿病是恰如糖尿病是一种胰一种胰岛素素绝对或或相相对不足的疾病不足的疾病 这时候，候，补充外源性的重充外源性的重组人人脑利利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非常重要得非常重要Adapted from Burnett JC.J Hypertens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP利钠肽缩血管-抗利钠系统扩血管-利尿钠系统心衰失代偿期血管紧张素 II醛固酮内皮素加压素去甲肾上腺素新活素新活素(重组人脑
39、利钠肽重组人脑利钠肽 rhBNP rhBNP)DNADNADNADNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂干粉针剂干粉针剂干粉针剂 32323232个氨基酸个氨基酸个氨基酸个氨基酸 分子量：分子量：分子量：分子量：3464 Da3464 Da3464 Da3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同
40、的作用机制结构和生物活性，因此具有相同的作用机制结构和生物活性，因此具有相同的作用机制结构和生物活性，因此具有相同的作用机制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰 维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程 扩张血管扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 利尿排钠利尿排钠 降低容量负荷降低容量负荷 拮
41、抗神经内分泌拮抗神经内分泌 过度激活过度激活 无正性肌力和无正性肌力和 正性心率作用正性心率作用 阻抑心脏纤维化阻抑心脏纤维化基因表达上调基因表达上调心肌细胞保护心肌细胞保护 促进细胞外促进细胞外 基质降解基质降解全面启动心脏保护全面启动心脏保护 抑制纤维母抑制纤维母 细胞胶原合成细胞胶原合成 基因重组人脑利钠肽的药理作用基因重组人脑利钠肽的药理作用2 20 01 13 3美美国国A AC CC C/A AHHA A成成人人心心衰衰诊诊疗疗指指南南推荐推荐级别b b如果没有症状性低血如果没有症状性低血压，可考，可考虑静脉注射硝酸甘油，硝普静脉注射硝酸甘油，硝普钠，重，重组人人脑利利钠肽作作为利
42、尿利尿剂的的辅助治助治疗，缓解急性失解急性失代代偿性心力衰竭患者呼吸困性心力衰竭患者呼吸困难（证据据级别：A A）重重组人人脑利利钠肽降低左室充盈降低左室充盈压，变量影响心量影响心输出量、尿出量、尿量和尿量和尿钠排泄排泄,研究表明，与研究表明，与单独使用利尿独使用利尿剂相比，相比，联用用重重组人人脑利利钠肽，患者呼吸困，患者呼吸困难程度改善更迅速程度改善更迅速49中国急性心力衰竭诊断和治疗指南中国急性心力衰竭诊断和治疗指南rhBNPrhBNP推荐力度推荐力度a a类，B B级 国内制国内制剂商品名：新活素（商品名：新活素（冻干重干重组人人脑利利钠肽）使用方法：先使用方法：先给予予负荷荷剂量量1
43、.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，慢推注，继以以0.00750.00750.0150g/kg/min0.0150g/kg/min静脉滴注；也可以不用静脉滴注；也可以不用负荷荷剂量而直接静脉滴注量而直接静脉滴注 疗程一般程一般3d-7d3d-7d急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志中华心血管病杂志20102010年年3 3期期急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗 右心室梗死所致急性右心衰竭右心室梗死所致急性右心衰竭1.1.扩容治容治疗2.2.禁用利尿禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避，以避免免进一步降低右心室充盈
44、一步降低右心室充盈压3.3.如右心室梗死同如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，合并广泛左心室梗死，则不宜盲不宜盲目目扩容，防止造成急性肺水容，防止造成急性肺水肿如存在如存在严重左心室功能障碍和重左心室功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用升高，不宜使用硝普硝普钠，考，考虑主主动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（IABPIABP）治）治疗急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗急性大急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭肺栓塞所致急性右心衰竭 1.1.止痛止痛2.2.吸氧吸氧3.3.溶栓治溶栓治疗4.4.经内科治内科治疗无效的危重患者（如休克），若无效的危重患者（如休克），若经肺肺动脉造影脉造影证实为肺肺总动脉
45、或其脉或其较大分支内栓塞，可大分支内栓塞，可作介入治作介入治疗，必要，必要时可在体外循可在体外循环下下紧急早期切开急早期切开肺肺动脉摘除栓子脉摘除栓子急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗 右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要主要应用利尿用利尿剂，减，减轻水水肿，但要防止，但要防止过度利尿造成心度利尿造成心排血量减少排血量减少 对基基础心心脏病如肺病如肺动脉高脉高压、肺、肺动脉狭窄以及合并肺脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相不全、感染性心内膜炎等，按相应指指南治南治疗 肺源性心肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可病合并的
46、心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊一种特殊类型的急性右心衰竭，亦型的急性右心衰竭，亦应按按该病的相病的相应指指南治南治疗 非药物治疗非药物治疗（一）主（一）主动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（IABPIABP）适适应证：（1 1）急性心肌梗死或）急性心肌梗死或严重心肌缺血并重心肌缺血并发心原性休克，且不能由心原性休克，且不能由药物治物治疗纠正正(2 2）伴血流）伴血流动力学障碍力学障碍(如机械并如机械并发症）症）的的严重冠心病重冠心病(3 3）心肌缺血伴）心肌缺血伴顽固性肺水固性肺水肿 循环支持循环支持IABPIABP左锁骨动脉左锁骨动脉以下以下2-3cm（第二肋间）（第二肋间）连接反搏泵连
47、接反搏泵肾脏肾脏心心脏收收缩前一瞬前一瞬间（主（主动脉开放脉开放时），球囊放），球囊放气，降低主气，降低主动脉内舒脉内舒张末末压，减少左心室做功，减少左心室做功，降低后降低后负荷，减少心肌荷，减少心肌耗氧耗氧心心脏舒舒张前一瞬前一瞬间（主（主动脉关脉关闭时），球囊充），球囊充气，增加舒气，增加舒张期冠脉灌期冠脉灌注注压力，增加心肌供氧力，增加心肌供氧IABPIABP的原理的原理非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无无创呼吸机呼吸机辅助通气助通气 型或型或型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者经常常规吸氧和吸氧和药物治物治疗仍不能仍不能纠正正时应及早及早应用，主要用于呼吸用，主要用于呼
48、吸频率率 25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者气的早期呼吸衰竭患者 2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 心肺复心肺复苏时苏时、严严重呼吸衰竭重呼吸衰竭经经常常规规治治疗疗不能改善者，尤其是出不能改善者，尤其是出现现明明显显的呼吸性和代的呼吸性和代谢谢性酸中毒并影响到意性酸中毒并影响到意识识状状态态的患者的患者Endotracheal intubation非药物治疗非药物治疗（三）血液（三）血液净化治化治疗 出出现下列情况之一下列情况之一时可以考可以考虑采用：采用：（1 1）高容量）高容量负荷如肺水荷如肺水肿或或严重的外周重的外周组
49、织水水肿，且且对襻利尿襻利尿剂和和噻嗪类利尿利尿剂抵抗抵抗 （2 2）低）低钠血症（血血症（血钠110 mmol/L110 mmol/L）且有相）且有相应的的临床症状如神志障碍、肌床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况等，在上述两种情况应用用单纯血液血液滤过即可即可 （3 3）肾功能功能进行性减退，血肌行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或或符合急性血液透析指征的其他情况符合急性血液透析指征的其他情况 （推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度B B级）非药物治疗非药物治疗（四）心室机械（四）心室机械辅助
50、装置助装置 （ECMO)ECMO)急性心衰急性心衰经常常规药物治物治疗无明无明显改善改善时，有条件的有条件的可可应用此种技用此种技术，根据急性心衰的不同，根据急性心衰的不同类型，可型，可选择应用心室用心室辅助装置，在助装置，在积极极纠治基治基础心心脏病的前提下，病的前提下，短期短期辅助心助心脏恢复，可作恢复，可作为心心脏移植或心肺移植的移植或心肺移植的过渡渡 （推荐（推荐强度度a a类，证据据强度度B B级）(五五)外科手外科手术急性心衰治疗要点急性心衰治疗要点确确诊后即后即应采用采用规范的范的处理流程，先理流程，先进行行初始治初始治疗，包括包括经鼻鼻导管或面罩吸氧，静脉管或面罩吸氧，静脉给予