急性心衰的诊治规范与流程.ppt

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1、急性心力衰竭诊治规范与流程急性心力衰竭诊治规范与流程廖晓星廖晓星中山大学附属第一医院急诊科中山大学附属第一医院急诊科2008年年ESC对急性心力衰竭的定义对急性心力衰竭的定义急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的急性心力衰竭常常发展为慢性心力衰竭急性心力衰竭常常发展为慢性心力衰竭慢性心力衰竭常常出现急性失代偿慢性心力衰竭常常出现急性失代偿心力衰竭症状体征快速出现心力衰竭症状体征快速出现/变化需要紧急治疗变化需要紧急治疗可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化症状或体征的迅速恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿症状或体征的迅速

2、恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病20122012年年ESCESC指南主要更新指南主要更新20122012年年5 5月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心月欧洲心脏病学会公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）诊疗指南（力衰竭（心衰）诊疗指南（ESC Guidelines for the ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic diagnosis and treatment of acute and chronic

3、 heart failure 2012heart failure 2012），与前版（），与前版（20082008版）指南相比，版）指南相比，主要对以下内容进行了更新：主要对以下内容进行了更新：1.1.盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围盐皮质激素（醛固酮）拮抗剂的适用范围2.2.窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症3.3.心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）适应证拓展）适应证拓展4.4.冠状动脉血运重建对心功能的影响冠状动脉血运重建对心功能的影响5.5.心室辅助装置应用进展心室辅助装置应用进展6.6.瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗心力衰竭患

4、病率心力衰竭患病率心力衰竭患病率心力衰竭患病率心衰心衰-美国流行病学美国流行病学心衰是美国65岁以上人群最常见住院原因100万住院人次650万个住院日120亿美元治疗费用每年50万新发病人数心衰心衰-中国流行病学中国流行病学出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率,中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2003年年,31(1):3-6.我国成年人心衰的总体患病率为我国成年人心衰的总体患病率为0.9%0.9%目前目前3535岁至岁至7474岁成年人中约有岁成年人中约有400400万心衰患者万心衰患者急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 急性心衰患者中约急性心衰

5、患者中约15152020为首诊心衰，大部为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰 随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能随着慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院失代偿和急性心衰发作，已成为心衰患者住院的主因的主因急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学2020年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%

6、降至降至18.6%18.6%入院时心功能以入院时心功能以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%），），此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学l我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄，平均年龄为为63636767岁，岁，6060

7、岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平均住院时间分别；平均住院时间分别为为35.135.1、31.631.6和和21.821.8天天l心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病急诊科的心力衰竭急诊科的心力衰竭20092009年美国大约有年美国大约有580580万例心力衰竭患者，约占总万例心力衰竭患者，约占总人口的人口的2%2%1 1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作性发作80%80%心衰住院患者首诊在急诊科心衰住院患者首诊在急诊科2 2，因此急诊科医，因此急诊科医生的识别和处理至关

8、重要生的识别和处理至关重要英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%5%是是因为心衰，而且，住院患者中因为心衰，而且，住院患者中10%10%是心衰患者，仅是心衰患者，仅心衰就占用了国家约心衰就占用了国家约2%2%的医疗费用的医疗费用3 3 1.ACCF/AHA/HFSA.2011 Survey Results.Circ Heart Fail.2011;4;378-387.2.Adhere 研究协作组.Am Heart J.2005;149:209-216 3.Stewart S.Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-371.急诊

9、科的心力衰竭急诊科的心力衰竭多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难急性症状发作，通常是急性呼吸困难患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气80%80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗AHA AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗科是诊疗AHF AHF 的最佳地点的最佳地点1 11.A

10、HA Scientific Statement.Circulation,2010,122:1975-1996.急性左心衰竭的常急性左心衰竭的常见见病因病因 1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2.2.急性心肌坏死和（或）损伤急性心肌坏死和（或）损伤 (1)(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (2)(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎 (3)(3)围产期心肌病围产期心肌病 (4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物物和毒物 急性左心衰竭的常急性左心衰竭的常见见病因病因3.3.急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 (1)(1)急性瓣膜大

11、量反流和（或）原有瓣膜反流加重急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)(2)高血压危象高血压危象 (3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 (4)(4)主动脉夹层主动脉夹层 (5)(5)心包压塞心包压塞 (6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压血压急性急性左心衰左心衰竭的竭的诱发诱发因素因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心严重颅脑损害

12、或剧烈的精神心理紧理紧张与波动张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)严重心律失常如：室速、室颤、房颤或房扑伴快严重心律失常如：室速、室颤、房颤或房扑伴快速速心室率、心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓室上性心动过速以及严重的心动过缓急性左心衰竭的急性左心衰竭的诱发诱发因素因素(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)急性肺栓塞急性肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕、地尔硫卓、应用负性肌力药物如维拉帕、地尔硫卓、受体受

13、体阻滞剂等阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤急性心力急性心力衰竭病理生理衰竭病理生理l急性左心衰竭急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循

14、环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征l急性右心衰竭急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征量急剧减低的临床综合征l临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见心肌病心肌病心肌病心肌病/急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征(60-70%)(60-70%)高

15、血压高血压高血压高血压/肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压急性心律失常急性心律失常急性心律失常急性心律失常心瓣膜疾病心瓣膜疾病心瓣膜疾病心瓣膜疾病容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、容量超负荷、感染、大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退大手术后、肾功能减退 急性心力衰竭病因和加重因素急性心衰的急性心衰的临临床分床分类类 1.1.急性左心急性左心衰竭衰竭（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌

16、炎和）急性重症心肌炎和围生围生期心肌病期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗急性心衰的急性心衰的临临床分床分类类2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰 （1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2 2）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4 4）大面积肺栓塞大面积肺栓塞 （5 5）。）。急性左心衰竭的急性左心衰竭的临

17、临床特点床特点临床急症临床急症需准确评估、诊断和紧急处理需准确评估、诊断和紧急处理病情危重病情危重如为病程晚期，又有急性发作，常进展为如为病程晚期，又有急性发作，常进展为ShockShock、多脏器功能衰竭和死亡多脏器功能衰竭和死亡病因多样病因多样包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别治疗困难治疗困难如已合并多脏器功能衰竭，则治疗效果欠如已合并多脏器功能衰竭，则治疗效果欠佳，需认真分析，调整方案佳，需认真分析，调整方案急性左心衰竭的急性左心衰竭的临临床表床表现现早期表现早期表现：原

18、因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低的最，可能是左心功能降低的最早期征兆早期征兆 急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-5030-50次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及快，心尖部常可闻及S3S3；两肺满布湿；两肺满布湿啰啰音和哮鸣音音和哮鸣音急性左心衰竭的急性左心衰

19、竭的临临床表床表现现心心源源性休克：性休克：持续低血压，持续低血压，S SBP90 mm HgBP90 mm Hg以下，或原有高血压患者以下，或原有高血压患者收缩压降幅收缩压降幅60 mm Hg60 mm Hg，且持续，且持续30 min30 min以上以上组织低灌注组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量显著减尿量显著减少甚至无尿少甚至无尿；意识障碍意识障碍、意识模糊甚至昏迷意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg，CICI2.2 2.2 L

20、min-1m-2Lmin-1m-2急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有临床严重程度分级：适用一般的门诊和住院患者急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分分 级级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿啰啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿严重心衰，有肺水肿，细湿啰啰音遍布两肺（超音遍布两肺（超过肺野下过肺野下1/21/

21、2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、）、紫绀、出汗、少尿紫绀、出汗、少尿 Killip分级：适用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织无肺淤血，无组织灌注不良灌注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织无肺淤血，有组织灌注不良灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织有肺淤血，有组织灌注不良灌注

22、不良Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验实验室和室和辅辅助助检查检查常规实验室检查常规实验室检查 心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）、肌红蛋白肌红蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）心钠素心钠素 （BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP）合成与分泌合成与分泌BNPBNP基因位于基因位于1 1号染色体短臂末

23、端号染色体短臂末端人人proBNPproBNP由心肌细胞合成。首先形成前体原结构，裂解掉含由心肌细胞合成。首先形成前体原结构，裂解掉含2626个氨基酸的信号多肽，再形成含个氨基酸的信号多肽，再形成含108108个氨基酸的前体个氨基酸的前体 在血循环中可检测到线型的在血循环中可检测到线型的NT-proBNP(NT-proBNP(含含7676个氨基酸的多肽个氨基酸的多肽)和环状具生物活性的和环状具生物活性的BNPBNP(含含3232个氨基酸的多肽个氨基酸的多肽)。NT-proBNPNT-proBNP和和BNPBNP通过冠状窦分泌通过冠状窦分泌在心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大在

24、心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，于心房，70708888的的BNPBNP来源于心室细胞来源于心室细胞心肌细胞外，大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺有低浓度释放心肌细胞外，大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺有低浓度释放 BNP的生物化学的生物化学BNP的产生的产生Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）t1/2=18 分钟 室壁张力增加t1/2=60-120 分钟有生理活性无生理活性心衰客观指标心衰客观指标-BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP 的意义和诊

25、断界值的意义和诊断界值（1 1）心衰的诊断和鉴别）心衰的诊断和鉴别诊断：诊断：BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可，心衰可能性很大，其阳性预测值为能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急。急诊就医的明显气急患者，如患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以

26、除水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰外急性心衰的可能性的可能性（2 2）心衰的危险分层：）心衰的危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又显著增高者水平又显著增高者属高危人群属高危人群（3 3）评估心衰的预后：）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，临床过程中这一标志物持续走高，提示提示预后不良预后不良急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊诊断流程断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超

27、）、超声心动图声心动图改变改变考虑肺部疾病或其他疾病考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的急性左心衰竭的监测监测方法方法（一）无创性监测（一）无创性监测 急急性心衰患者均性心衰患者均需用需用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和血压、心电图和血氧饱和度等（度等（推荐强度推荐强度类，证据强度类，证据强度

28、B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（指标（推荐强度推荐强度类，类，证据强度证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查（检查（推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心

29、原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学流动力学信息（信息（推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急急性右心衰竭性右心衰竭临临床床表表现现（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，典

30、型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音肺动脉瓣区杂音（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等水肿、肝脏淤血等急性心衰急性心衰诊诊断和断和评评估要点估要点根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查作出

31、急性心衰的诊断、临床评和体征）以及各种检查作出急性心衰的诊断、临床评估、病情分级、严重程度和预后估、病情分级、严重程度和预后常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克休克BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值床价值急性心衰急性心衰诊诊断和断和评评估要点估要点急急性左心衰竭病

32、情严重程度分级有不同的性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法：临床方法：临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者、程度分级则可用于一般的门诊和住院患者、KillipKillip法法适用于急性心肌梗死适用于急性心肌梗死的患者；的患者；ForresterForrester法多用于心脏法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合场合急急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺肺栓塞，根栓塞，根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和

33、超声心动图检血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查查可可以以作出诊断作出诊断 急性急性心力衰竭的心力衰竭的治治疗疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害功能损害 6 6降低死亡危险，改善近期和远期降低死亡危险，改善近期和远期预后预后急性心力衰竭

34、的急性心力衰竭的药药物治物治疗疗原原则则 强心，利尿、扩血管、拮抗神经内分泌强心，利尿、扩血管、拮抗神经内分泌强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂去容量：严格控制水入量（适当限盐）去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂利尿剂去负荷：血管（活性）扩张药物去负荷：血管（活性）扩张药物去神经分泌激活：去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNPACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用有去负荷作用+改善预后）改善预后）急性左心衰竭的急性左心衰竭的处处理流程理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）

35、吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛毛花花甙甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力力药药物物、缩血管药物等缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和和血血液液净净化等化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治治疗疗方方案案初始

36、治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗正性肌力正性肌力药药物物（1 1）洋地黄类洋地黄类（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺多巴胺（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（3 3）多巴酚丁胺多巴酚丁胺（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于肾上腺素能刺激，可用于正接受正接受受体阻滞剂治疗的患者。

37、受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）利尿利尿剂剂血管活性血管活性药药物物收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法 100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg 90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿利尿剂剂（呋呋塞米）塞米）+血管血管扩张剂扩张剂（硝酸（硝酸酯类酯类、硝普、硝普钠钠、重、重组组人人B B型利型利钠肽钠肽、乌乌拉地拉地尔尔）以及左西孟旦）以及左西孟旦（a a ，B B级）级）血管血管扩张剂扩张剂和（或）正性肌力和（或）正性肌力药药物（多巴酚丁胺、磷酸二物（多巴酚丁胺、磷酸二酯

38、酯酶酶抑制抑制剂剂、左西孟旦）、左西孟旦）此情况此情况为为心原性休克心原性休克（1 1）在血流）在血流动动力学力学监测监测（主要采用床（主要采用床边边漂浮漂浮导导管法）下管法）下进进行治行治疗疗（2 2）适当）适当补补充血容量充血容量（3 3）应应用正性肌力用正性肌力药药物如多巴胺，必要物如多巴胺，必要时时加用去甲加用去甲肾肾上腺素上腺素（4 4）效果不佳应考虑肺动脉插管监测血流动力学；使用主动脉内效果不佳应考虑肺动脉插管监测血流动力学；使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在高者可在严严密密监测监测下考下考虑虑多巴多巴胺基胺基础础上加用少量

39、硝普上加用少量硝普钠钠、乌乌拉地拉地尔尔 受体阻滞受体阻滞剂剂通常认为是禁忌证通常认为是禁忌证尚无在尚无在 AHFAHF中应用受体阻滞剂能够迅速改中应用受体阻滞剂能够迅速改善症状的研究善症状的研究 神经神经-激素平衡调节系统激素平衡调节系统病理状态下病理状态下BNPBNP爆发式合成，迅速被爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体诱导表达，外周清除受体下调；下调；心脏泵血功能下降，缩血心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放激心肌细胞合成释放BNPBNPBNPBNP可与缩血管神经激素可与缩血管神经激素系统形成

40、对抗性调节，制系统形成对抗性调节，制衡过度应激反应，保护心衡过度应激反应，保护心脏脏缩血管-抗利钠-促增殖系统扩血管-利尿钠-抗增殖系统BNP利钠肽去甲肾上腺素心衰代偿期 急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒压倒”心衰的标志就是心衰的标志就是BNPBNP绝对或相对不绝对或相对不足足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一种胰岛素绝对是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病或相对不足的疾病 这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非常重要）显得非常重要Adapted from Burnett JC.J Hypertens.19

41、99;17(Suppl 1):S37-S43.BNP利钠肽缩血管-抗利钠系统扩血管-利尿钠系统心衰失代偿期血管紧张素 II醛固酮内皮素加压素去甲肾上腺素新活素新活素(重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽 rhBNP rhBNP)DNADNADNADNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂干粉针剂干粉针剂干粉针剂 32323232个氨基酸个氨基酸个氨基酸个氨基酸 分子量：分子量：分子量：分子量：3464 Da3464 Da3464 Da3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相

42、同的氨基酸排序、空间与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制结构和生物活性，因此具有相同的作用机制结构和生物活性，因此具有相同的作用机制结构和生物活性，因此具有相同的作用机制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰改善呼吸困难，抢救心衰 维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态维持心脏微环境稳态维

43、持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程逆转心脏重塑进程 扩张血管扩张血管 降低前后负荷降低前后负荷 利尿排钠利尿排钠 降低容量负荷降低容量负荷 拮抗神经内分泌拮抗神经内分泌 过度激活过度激活 无正性肌力和无正性肌力和 正性心率作用正性心率作用 阻抑心脏纤维化阻抑心脏纤维化基因表达上调基因表达上调心肌细胞保护心肌细胞保护 促进细胞外促进细胞外 基质降解基质降解全面启动心脏保护全面启动心脏保护 抑制纤维母抑制纤维母 细胞胶原合成细胞胶原合成 基因重组人脑利钠肽的药理作用基因重组人脑利钠肽的药理作用20132013美国美国ACC/AHAACC/AHA成人心衰诊疗指南成人心

44、衰诊疗指南推荐级别推荐级别bb如果没有症状性低血压，可考虑静脉注射硝酸甘油，硝如果没有症状性低血压，可考虑静脉注射硝酸甘油，硝普钠，重组人脑利钠肽作为利尿剂的辅助治疗，缓解急普钠，重组人脑利钠肽作为利尿剂的辅助治疗，缓解急性失代偿性心力衰竭患者呼吸困难（证据级别：性失代偿性心力衰竭患者呼吸困难（证据级别：A A）重组人脑利钠肽降低左室充盈压，变量影响心输出量、重组人脑利钠肽降低左室充盈压，变量影响心输出量、尿量和尿钠排泄尿量和尿钠排泄,研究表明，与单独使用利尿剂相比，研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者呼吸困难程度改善更迅速联用重组人脑利钠肽，患者呼吸困难程度改善更迅速49

45、中国急性心力衰竭诊断和治疗指南中国急性心力衰竭诊断和治疗指南rhBNPrhBNP推荐力度推荐力度aa类，类，B B级级 国内制剂商品名：新活素（冻干重组人脑利钠肽）国内制剂商品名：新活素（冻干重组人脑利钠肽）使用方法：先给予负荷剂量使用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推，静脉缓慢推注，继以注，继以0.00750.00750.0150g/kg/min0.0150g/kg/min静脉滴注；也可以静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注不用负荷剂量而直接静脉滴注 疗程一般疗程一般3d-7d3d-7d急性心力衰竭急性心力衰竭诊诊断和治断和治疗疗指南指南 中华中华心血

46、管病心血管病杂杂志志20102010年年3 3期期急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗 右心室梗死所致急性右心衰竭右心室梗死所致急性右心衰竭1.1.扩容治疗扩容治疗2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压免进一步降低右心室充盈压3.3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿目扩容，防止造成急性肺水肿如存在严重左心室功能障碍和如存在严重左心室功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝升高，不宜使用硝普钠，考虑主动脉内球囊反搏（普钠，考虑主动脉

47、内球囊反搏（IABPIABP）治疗）治疗急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1.1.止痛止痛2.2.吸氧吸氧3.3.溶栓治疗溶栓治疗4.4.经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子肺动脉摘除栓子急性右心衰竭的治急性右心衰竭的治疗疗 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要应用利尿剂

48、，减轻水肿，但要防止过度利尿造成心主要应用利尿剂，减轻水肿，但要防止过度利尿造成心排血量减少排血量减少 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应指脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应指南治疗南治疗 肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗南治疗 非非药药物治物治疗疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）

49、适应证：适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正心原性休克，且不能由药物治疗纠正(2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）如机械并发症）的严重冠心病的严重冠心病(3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿）心肌缺血伴顽固性肺水肿 循循环环支持支持 IABPIABP左锁骨动脉左锁骨动脉以下以下2-3cm（第二肋间）（第二肋间）连接反搏泵连接反搏泵肾脏肾脏心脏收缩前一瞬间（主心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，末压，减少左心室做功，降低

50、后负荷，减少心肌降低后负荷，减少心肌耗氧耗氧心脏舒张前一瞬间（主心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧注压力，增加心肌供氧IABPIABP的原理的原理非非药药物治物治疗疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用，主要用于呼吸频率时应及早应用，主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者通气的早期呼吸衰竭患者 2 2气道插