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1、西芬斯西芬斯在心内科的临床应用在心内科的临床应用个性化抗栓治疗方案个性化抗栓治疗方案北京乐普医疗科技有限责任公司北京乐普医疗科技有限责任公司 方方芳芳主要内容主要内容基础凝血过程及检测方法基础凝血过程及检测方法血栓弹力图简介血栓弹力图简介各种试剂临床应用各种试剂临床应用 血栓弹力图普通杯检测血栓弹力图普通杯检测-凝血全貌凝血全貌 血栓弹力图肝素酶杯检测血栓弹力图肝素酶杯检测-判断肝素类药判断肝素类药物药效物药效 血栓弹力图血小板图检测血栓弹力图血小板图检测-判断抗血小板判断抗血小板药物药效药物药效 基础凝血过程回顾基础凝血过程回顾凝血因子凝血因子激活，激活，凝血酶生成凝血酶生成纤维蛋白原纤维蛋
2、白原转化为纤维蛋白转化为纤维蛋白血小板被激活血小板被激活粘附和聚集粘附和聚集血小板血小板-纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测难以评估凝血状态全貌4常规凝血常规凝血检测检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FDP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固血液凝固过程过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度最大血凝块强度血凝块稳定性血栓弹力图基本原理待测血液置于振荡杯中，悬垂丝插入标本中，振荡杯均速转动。预置于振荡杯中的试剂激活凝血，标本的粘度改变，形成切应力，带动悬垂丝左右旋动，切割磁力线而产生电流，由电脑软件
3、处理后，得到血栓形成及纤溶过程的应力图形血栓弹力图6血栓弹力图血栓弹力图CFMS-凝血纤溶分析系统凝血纤溶分析系统血栓弹力图包含血栓弹力图包含凝血凝血、纤溶纤溶过程全部信息过程全部信息常用参数：凝血时间（常用参数：凝血时间（R）：反映凝血因子功能）：反映凝血因子功能 血块动力（血块动力（K、）：反映纤维蛋白原功能）：反映纤维蛋白原功能 血块强度（血块强度（MA）：主要反映血小板功能）：主要反映血小板功能 血块稳定性（血块稳定性（Ly30、EPL）：判断原发性、继发性纤溶亢进）：判断原发性、继发性纤溶亢进血栓弹力图参数血栓弹力图参数:R（反应时间）（反应时间）R:R:反应时间反应时间是一段从血液
4、被放置于血栓弹力是一段从血液被放置于血栓弹力图分析仪，到开始形成纤维蛋白图分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。需的时间。血样置入样品杯开始，到第一块血样置入样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达达2mm）所需的时间（）所需的时间（min）。）。R值值延长延长：使用抗凝剂，凝血因：使用抗凝剂，凝血因子缺乏子缺乏R值值缩短缩短：血液呈高凝状态：血液呈高凝状态低凝：低凝：CICI-3;R R8血栓弹力图参数血栓弹力图参数:K 值和值和 Angle()
5、值值K值值l 从从R时间终点至描记图振幅时间终点至描记图振幅达到达到20mm的时间的时间l反映纤维蛋白和血小板在凝血反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率血凝块形成的速率 角角 l纤维蛋白和血小板在血凝块开始纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用形成时的相互作用l描记图最大曲线弧度的切线与水描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，与平线的夹角，与K值都是反映血值都是反映血凝块聚合的速率凝块聚合的速率K值增大，值增大，角减小，说明纤维蛋角减小，说明纤维蛋白原功能降低白原功能降低纤维蛋白原功能偏低导致的低凝：纤维蛋白原功能偏低导致的低凝
6、：CI-3、3、MA 69一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进二、区分原发和继发纤溶亢进二、区分原发和继发纤溶亢进三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、比伐卢定等比伐卢定等血栓弹力图血栓弹力图普通杯普通杯检测检测-凝血全貌凝血全貌CFMSTM普通杯检测试剂盒血栓弹力图临床应用血栓弹力图临床应用-直接诊断凝血障碍直接诊断凝血障碍低凝高凝纤溶亢进低凝血因子低纤维蛋白原低血小板高凝血因子及血小板高凝血因子高血小板继发纤溶亢进原发纤溶亢进1、血栓弹力图在成分输血中的应用、血栓弹力图在成分输血中的应用Thromboelas
7、tography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery2、用血栓弹力图进行血栓事件分层用血栓弹力图进行血栓事件分层高MA是评估缺血事件最敏感的参数PCI(n=173)Gurbel et al.JACC 2005;46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore,Maryland;and South Bend,Indiana范围:10-14 min3、监测、监测维生素维生素K K抑制剂抑制剂华法林华法林药效药效评估肝素类药物
8、药效评估肝素类药物药效判断肝素中和程度判断肝素中和程度血栓弹力图血栓弹力图肝素酶杯肝素酶杯检测检测-判断肝素判断肝素类药物药效类药物药效CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒肝素酶对比检测原理肝素酶对比检测原理肝素酶杯中包被有肝素酶，可肝素酶杯中包被有肝素酶，可降解血液中的肝素。同时检测降解血液中的肝素。同时检测普通杯和肝素酶杯，将两者曲普通杯和肝素酶杯，将两者曲线叠加，即可看出肝素类药物线叠加，即可看出肝素类药物药效，或是否存在抵抗、残留药效，或是否存在抵抗、残留等。等。心内科肝素使用现状与突出问题心内科肝素使用现状与突出问题肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病肝素化的剂量难以把握，若剂量不
9、足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加后发生大出血的可能性会显著增加由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量低分子肝素是否过量常规检测常规检测ACT，灵敏度比较低，灵敏度比较低各类肝素检测方法比较各类肝素检测方法比较项目项目APTTAPTTACTACTCFMSCFMS肝素浓度敏感范围肝素浓度敏感范围0.1-1U/ml0.1-1U/ml1-5U/ml1-5U/ml可低至可低至0.005U/ml0.005U/ml检测范围检测范围内源性凝血通
10、路内源性凝血通路内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌凝血全貌国际标准化参数国际标准化参数可计算可计算INRINR无无是是POCTPOCT功能功能无无有有有有检测低分子肝素检测低分子肝素否否否否可以可以肝素酶杯检测结果：无肝素残留或肝素未起效肝素酶杯检测结果：无肝素残留或肝素未起效绿色=肝素酶杯(KH)黑色=普通杯(K)R 值 KH=K 提示没有肝素存在（或未起效）R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色=肝素酶杯(KH)黑色=普通杯(K)肝素酶杯检测结果：肝素存在或肝素过量肝素酶杯检测结果：肝素存在或肝素过量肝素酶杯检测结果：肝素未起效肝素酶杯检测结果：肝素未起效R 值 KH=K 肝
11、素抵抗CFMS检测血样要求检测血样要求普通杯和肝素酶杯检测普通杯和肝素酶杯检测检测用血检测用血1毫升毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见静脉或动脉全血：安静环境，一针见血血枸橼酸枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽满采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：枸橼酸浓度抗凝管：枸橼酸浓度3.2%或或0.109M检测时间检测时间 全部血样全部血样2h以内检测以内检测 枸橼酸抗凝管要枸橼酸抗凝管要15分钟后检测分钟后检测 判断不同抗血小板药物药效判断不同抗血小板药物药效 ADP激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格 AA激活途径：阿司匹林
12、激活途径：阿司匹林评估纤维蛋白原活性评估纤维蛋白原活性 血栓弹力图血栓弹力图血小板图血小板图检测检测-判断抗血小判断抗血小板药物药效板药物药效 血小板图检测原理血小板图检测原理u血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活剂剂AAAA或或ADPADP后，会激活未被抗血小板药物抑后，会激活未被抗血小板药物抑制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血凝制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血凝块，此块，此MAMA值反映纤维蛋白和活化的血小板值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血块强度。而服用抗血小板药共同形成的血块
13、强度。而服用抗血小板药物可以抑制部分血小板，通过对比物可以抑制部分血小板，通过对比MAMA值，值，就可以计算出被抑制的血小板比例，反映就可以计算出被抑制的血小板比例，反映药物的作用大小。药物的作用大小。u抑制率抑制率=1-=1-（MAADPMAADP或或AA-MAAAA-MAA）/（MAKH-MAKH-MAAMAA）CKAADP/AA阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗生化阿司匹林抵抗生化阿司匹林抵抗(biochemical aspirin resistance)：服用常规剂量阿司匹林不能有效抑制血小服用常规剂量阿司匹林不能有效抑制血小板功能及血栓素合成者，即板功能及血栓素合成者，即ADP诱导的血小板聚诱
14、导的血小板聚集率集率70，及以，及以510-3mg/ml花生四烯酸诱导的花生四烯酸诱导的血小板聚集率血小板聚集率20 临床阿司匹林抵抗临床阿司匹林抵抗(clinical aspirin resistance)：临床上使用治疗剂量的阿司匹林仍发生血栓事件临床上使用治疗剂量的阿司匹林仍发生血栓事件 氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制，仍有用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制，仍有急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发生生临床上称这种现象为氯吡格
15、雷低反应、无应答或临床上称这种现象为氯吡格雷低反应、无应答或抵抗（抵抗（clopidogrel resistance，CR）发生率：发生率：4.2%到到31%27抗血小板药物使用剂量标准化抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗均一化标准治疗 -“One size fits all”.l未能对患者进行风险分层未能对患者进行风险分层l无法判断患者的用药疗效无法判断患者的用药疗效l新型抗血小板新型抗血小板药物药物如普拉格雷，如普拉格雷，虽然虽然能大大能大大降降低缺血事件，低缺血事件，却却同時增加了重大出血同時增
16、加了重大出血风险风险血小板图检测结果血小板图检测结果 程度程度抑制率（抑制率（AA%AA%或或ADP%)ADP%)不敏感不敏感20%50%50%较好抑制较好抑制75%75%CFMS血小板图检测结果血小板图检测结果MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小。服用氯吡格雷的病人服用氯吡格雷的病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后服用阿司匹林服用阿司匹林325 mg 325 mg 病人病人病人抱怨有出血CFMS检测血样要求检测血样要求血小板检测血小板检测检测用血：检测用血：2毫升毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸枸橼酸(蓝
17、盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份 采采 血血 量：按刻度要求抽满量：按刻度要求抽满 枸橼酸管：枸橼酸浓度枸橼酸管：枸橼酸浓度3.2%或或0.109M 肝肝 素素 管：肝素浓度管：肝素浓度14.5IU/ml,推荐推荐BD公司公司检测时间检测时间 全部血样全部血样2h以内检测以内检测 枸橼酸抗凝管要枸橼酸抗凝管要15分钟后检测分钟后检测案例案例一：一：术后一周出现支架内血栓术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时
18、，加测血栓弹力图二次入院时，加测血栓弹力图1.1.无论无论ADP抑制率还是抑制率还是AA抑制率均抑制率均47mm71岁的心梗患者岁的心梗患者施行冠状动脉造影球囊扩张支架植入术。施行冠状动脉造影球囊扩张支架植入术。术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。7个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支架内血栓形成，再次行球囊扩张支架植入术，术后继续坚持服药。架内血栓形成，再次行球囊扩张支架植入术，术后继续坚持服药。10个月后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动个月
19、后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动脉中段血管狭窄脉中段血管狭窄90，遂于病变处行球囊扩张支架植入术。，遂于病变处行球囊扩张支架植入术。术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为33.2，氯吡格雷抑制率，氯吡格雷抑制率仅为仅为25.1，说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。，说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑制率分别达到制率分别达到89.4和和92.7，药效显著提升。，药效显著提升。术后随访半年，患者未再发胸痛等不适。术
20、后随访半年，患者未再发胸痛等不适。案例二案例二 术后多次出现支架内血栓术后多次出现支架内血栓病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进判定造成低凝或高凝的原因：凝血因子缺乏或被特异性过量激判定造成低凝或高凝的原因：凝血因子缺乏或被特异性过量激活？低纤维蛋白原水平或功能性增强？低血小板活性及数量或活？低纤维蛋白原水平或功能性增强？低血小板活性及数量或高活性？是否肝素残留造成低凝？高活性？是否肝素残留造成低凝？准确区分准确区分DIC的阶段；准确区分原发还是继发性纤溶亢进的阶段；准确区分原发还是继发性纤溶亢进判断各种肝素（包括低分子肝素）的使用效
21、果，是否有效，是判断各种肝素（包括低分子肝素）的使用效果，是否有效，是否过量，是否抵抗；监测鱼精蛋白中和的效果否过量，是否抵抗；监测鱼精蛋白中和的效果鉴别术后出血原因；评估发生或再次发生缺血事件的风险鉴别术后出血原因；评估发生或再次发生缺血事件的风险检测各种抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的疗效检测各种抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的疗效CFMS血栓弹力图血栓弹力图心内科心内科建议治疗方案建议治疗方案现有检测：现有检测：A 普通杯检测；普通杯检测；B 肝素酶杯检测；肝素酶杯检测；C血小板图检测。血小板图检测。门诊患者门诊患者1.服用了抗血小板药物服用了抗血小板药物-查查C，如果检查结果，
22、如果检查结果表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳佳,并并A检查中检查中MA65mm建议调整药物建议调整药物,1个月后复查个月后复查A；2.冠心病患者冠心病患者查查A，如，如MA65mm建议服药，建议服药，7天后测血小板图，一个月后复查天后测血小板图，一个月后复查A，三月，三月后复查后复查A，中间如有应激反应复查，中间如有应激反应复查C；住院病人住院病人入院时入院时:冠心病患者入院冠心病患者入院,常规检测常规检测A入院后入院后:1.只使用肝素的患者只使用肝素的患者:在入院在入院12-24小时后检测小时后检测B2.使用抗血小板药物和使用抗血小板药物和(或或)肝
23、素患者肝素患者:用药用药7天后查天后查C-如患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳如患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳,并并A检查中检查中MA65mm，建议调整药物或剂量；如患，建议调整药物或剂量；如患者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或剂量。者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或剂量。1个月后复查个月后复查C。3.拟行拟行PCI术患者术患者:术前检测术前检测B和和C-如患者对阿司匹林或波立维反应性如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳不佳术中加用欣维宁；术中加用欣维宁；PCI术后病人（冲击量术后病人（冲击量 4-6小时检测，急性期小时检测，急性期3-7天天检测，稳定期检测，稳定期1月后复测）月后复测）谢谢！谢谢！