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1、创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）及其神经内分泌基础及其神经内分泌基础的研究的研究89期七年制期七年制6班班 037621 朱霄鹤朱霄鹤l l【摘要】【摘要】【摘要】【摘要】创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（posttraumatic stress posttraumatic stress disorderdisorder，PTSDPTSD），是指由于异乎寻常的威胁性或灾难），是指由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，主性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，主要表现为病理性重现、恶梦惊醒、持续性警觉性增高和要表现为病理性重现、恶梦惊醒、持续性警觉性
2、增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心，回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心，是近十年来在中国精神病学界逐渐引起重视的一种反应是近十年来在中国精神病学界逐渐引起重视的一种反应性精神障碍。由于社会心理因素影响性精神障碍。由于社会心理因素影响,它与一般应激反它与一般应激反应及其它精神疾病不尽相同，应及其它精神疾病不尽相同，19801980年年PTSDPTSD才被正式确才被正式确立为一种可独立诊断的疾病。本文就立为一种可独立诊断的疾病。本文就PTSDPTSD的概念及由的概念及由来、症状特点及诊断、神经内分泌基础、治疗、研究前来、症状特点及诊断、神经内分泌基础、治疗、研究前
3、景作了简单介绍。景作了简单介绍。l l【关键词】【关键词】【关键词】【关键词】创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSDPTSD），神经内分泌，），神经内分泌，下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺（肾上腺（HPAHPA）轴）轴主要内容l l一、PTSD的概念及由来l l二、PTSD的症状特点与诊断l l三、PTSD的神经内分泌基础l l四、PTSD的治疗l l五、PTSD的研究前景一、PTSD的概念及由来创伤后应激障碍posttraumatic stress disorderPTSD一、PTSD的概念及由来l l曾冠名为“炮弹休克”、“战争神经症”、“强奸创伤综合症”等 l l第一次世界大战期间,英军
4、中至少有7%-10%的军官和3%-4%士兵出现“精神崩溃”,共约8万军人患“炮弹休克”症住院治疗l l第二次世界大战期间,人们进一步认识到“炮弹休克”神经症可以大范围发生,美国精神病协会在其制定的DSM第1版中将这种症候群称为“总体应激反应”一、PTSD的概念及由来19801980年年DSM-DSM-修正了以往定义修正了以往定义,正式以正式以PTSDPTSD取代以取代以前各种术语前各种术语,并确立为可单独诊断的疾病并确立为可单独诊断的疾病 DSMIVDSMIV（Amercian Psychiatric Association,1994Amercian Psychiatric Associati
5、on,1994）的定）的定义是：经历过严重的创伤事件并具有以下的特征义是：经历过严重的创伤事件并具有以下的特征性症状持续性症状持续1 1个月以上者：个月以上者：l l1.1.重新体验创伤事件重新体验创伤事件l l2.2.回避与事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反回避与事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反应应l l3.3.多种形式的情绪性及生理性唤起。常见于残酷的多种形式的情绪性及生理性唤起。常见于残酷的战争、灾难事故、暴力伤害的身受或目击者；表战争、灾难事故、暴力伤害的身受或目击者；表现的症状为反复出现创伤体验，持续地警觉性增现的症状为反复出现创伤体验，持续地警觉性增高或回避，也可表现为普遍性
6、的反应麻木。高或回避，也可表现为普遍性的反应麻木。一、PTSD的概念及由来从PTSD的定义可以得出PTSD的特点：l l1.长时间不能从创伤中恢复。l l2.部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆，表现为反复“闪回”。l l3.分离（dissociation）症状以及躯体化。很明显这些现象是因为中枢神经系统对应激信息的记忆过程出现了障碍，使条件化的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致。二、PTSD的症状特点与诊断（一）早期症状l 1.反复重现创伤性体验(病理性重现)；l2.持续的警觉性增高；l3.对与刺激相似或有关的情境的回避。二、PTSD的症状特点与诊断（二）PTSD临床症状特点 l l1.创伤事件再
7、体验。某些与创伤相关的事件,甚至一些无关的强刺激均可诱发患者困惑不安、惊恐发作、难以控制的创伤回忆、梦魇，甚至突然行为障碍、幻觉重现。l l2.情感麻木与回避行为。回避任何可引发创伤联想的刺激,无法回忆创伤时的某些重要方面,拒绝或害怕接触某些场合或触发物。生活情趣减退,情感麻木或表达障碍,环境适应能力减退。二、PTSD的症状特点与诊断l l3.警觉过强所致易激惹症状。患者警觉水平明显增高,情绪激动、脾气急躁、易受惊吓、睡眠节律改变、早醒、人际关系不良,严重者还可影响患者基本的社交、工作及生活能力。l lPTSD患者还可伴发思维改变、学习记忆能力减退、注意障碍等多种认知受损表现。同时,PTSD患
8、者亦常并发情感性精神障碍、焦虑性神经症、药物滥用等其他类型的精神疾患,应注意鉴别诊治 二、PTSD的症状特点与诊断（三）早期筛查：目前对创伤后应激障碍的筛查在国际上应用比较广泛的是事件影响量表，包括15个条目，主要是针对闯入性回忆和回避性症状进行评估，可区分创伤事件发生后不同时间的应激反应，评估创伤事件对受害者的心理影响。二、PTSD的症状特点与诊断（四）诊断 目前PTSD还没有一个统一的诊断系统。除PTSD-SS由国内学者编制外,我国研究者所依据的其他测量工具大多从国外引进并加以修订。随着研究的深入,PTSD诊断标准亦不断改进。在DSM-的PTSD诊断标准中,很重要的一条是确定创伤应激的性质
9、,包括:1.当事者亲身经历、耳闻目睹危及生命或生理功能完整的应激事件。2.由该创伤应激诱发的惊恐、无助或严重惊吓等反应。三、PTSD的神经内分泌基础 应激反应是所有生物对紧张性事件的适应性反应，对生物的存活具有十分重要的意义。应激反应的主要特征是下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴激活。三、PTSD的神经内分泌基础HPA轴激活的中枢控制十分复杂：l l海马参与整合感知的信息、解释环境信息的意义及定调行为反应和神经内分泌反应。l l杏仁核是应激性行为反应以及自主神经和神经内分泌反应的执行部位。l l下丘脑室旁核则有直接激活HPA轴的作用。l l负反馈机制、下丘脑局部回路和细胞因子也可能参与了调节
10、HPA轴活动。三、PTSD的神经内分泌基础下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能紊乱:l lHPA轴系统在应激反应调控中有重要作用。促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)是调节哺乳动物应激所致内分泌、自分泌和行为反应最重要的神经调质之一。l lBremner等通过对比检测PTSD患者与正常对照人群脑脊液CRF含量发现,前者明显高于后者,提示PTSD患者体内存在HPA轴神经内分泌调节功能紊乱。三、PTSD的神经内分泌基础 糖皮质激素系统在HPA轴调控中亦有重要作用,其中皮质醇可能有明显的“抗应激”效应。l lYehuda等研究表明,PTSD患者24h尿平均皮质醇含量明显减少,血浆基础皮质醇水平降低,淋
11、巴细胞内糖皮质激素受体数目增加,地塞米松抑制试验显示患者HPA轴负反馈抑制作用增强,推测急性创伤应激后或慢性应激状态时,持续性低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作用增强,可能通过影响机体整合创伤经历的能力,最终导致PTSD。三、PTSD的神经内分泌基础l l有研究指出PTSD患者HPA轴血浆皮质醇水平下降,促皮质醇释放激素水平升高。心房促尿钠排泄缩氨酸(ANP)是一种具有抗焦虑作用的神经调节剂,可在多种水平上抑制HPA 轴活性。PTSD 患者血浆ANP水平持续降低,ANP 水平的降低可促进焦虑行为的产生和出现长期的心血管副作用。三、PTSD的神经内分泌基础下丘脑-垂体-性腺轴(HPG 轴)改变:
12、l l对HPG轴的研究提出躯体和心理应激可抑制血循环中睾丸激素水平,但也有证据说明在极度应激和与战争相关的应激时血浆中睾丸激素水平是升高的。l l研究提示,在HPG轴急性应激反应阶段可有睾丸激素水平的下降,而在此之后作为对慢性心理应激的适应性反应可出现睾丸激素水平的升高。三、PTSD的神经内分泌基础免疫改变:l l目前对PTSD的免疫学研究并不多，并且大多数研究都来自持续多年的慢性PTSD。l lPTSD存在明显的免疫异常，主要发现慢性PTSD存在Th12样细胞因子增加的情况，如血浆IL-6、IL-10等升高，其细胞因子廓图大体上类似于慢性精神应激模式，但淋巴细胞亚群、自然杀伤性K细胞毒性（N
13、KCC）和皮肤延迟性超敏反应（DTH）则与之不同。三、PTSD的神经内分泌基础l l而急性PTSD是否也存在类似的细胞因子廓图，当同时考虑Th1样细胞因子时，Th1/Th2的比例改变如何？这些改变同样存在中枢神经系统吗？那么免疫改变在PTSD的病因学中到底起着什么样的作用？那都是未来要解决的问题。四、PTSD的治疗l l（一）药物治疗：药物治疗是心理干预的辅助工具，已有许多临床研究证实SSRIs对PTSD 有治疗作用,到目前为止，美国FDA只批准了两种SSRI类药物佐洛复（舍曲林）、塞乐特（帕罗西汀）用于PTSD的临床治疗。l l（二）积极的社会支持：良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的
14、保护因素。四、PTSD的治疗（三）心理治疗l l（1）暴露疗法：帮助患者面对痛苦的记忆和感受，控制情绪，理性处事，正视现实，最大限度消除不合理理念。l l（2）认知疗法：帮助患者提高他们的思想和信念的认知，并通过认识的改变，以合理的理念代替消极因素。四、PTSD的治疗l l（3）焦虑处理和个体间疗法：帮助患者了解创伤性事件可继续影响相互关系和生活中的其他方面。l l（4）小组疗法：可以有助于降低孤独感，扩大交往，充实内心世界。五、PTSD的研究前景 平心而论,我国学者短短几年的努力弥补了国内这一领域的不少空白。但不可否认的是,我国对PTSD的研究无论是内容上还是方法上仍是一个新课题。五、PTS
15、D的研究前景l在内容上,中国特定的历史文化传统和政治特点对PTSD发生的影响以及中国古代心理学思想与中医理念在PTSD治疗中的作用等众多领域都有待于进一步探索和研究；五、PTSD的研究前景l在方法上,脑成像技术如核磁共振成像(MRI)和电子放射成像(PET)等高新科技在进一步揭示PTSD脑机制方面有着巨大的潜力,而我国PTSD研究在这些先进技术的应用和研究方法的革新上远远落后于西方发达国家水平。五、PTSD的研究前景 目前有关PTSD 的具体机制仍知之甚少,且现有的研究缺乏严格的统一性、同一性,为此,至少应在以下方面进行澄清和努力:l l(1)PTSD 形成后是否还有截然不同的发展阶段；l l(2)每个具体脑结构的各个微分区的空间关系及功能联系如何,其各自的生理活动及生化变化有何不同；五、PTSD的研究前景l l(3)PTSD个体是否存在着共同的易感基因,这种易感基因是否还需要在其他的基因缺陷中才能发挥作用；l l(4)需要建立有效的PTSD 动物模型。