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1、病历书写基本规范病历书写基本规范l病历文书重要性病历文书重要性l基本要求基本要求l住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求 病历文书重要性病历文书重要性培养意识培养意识 病历文书质量反映了医务人员的综合素质病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；l高质量的病历来源于高标准、严要求。高
2、质量的病历来源于高标准、严要求。l书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。的重要途径。l病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。观检验标准之一。二、基本要求二、基本要求 病历书写总体要求病历书写总体要求十二字方针十二字方针 客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点病历质量要点l规范规范符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范l内涵质量内涵质量医疗质量与安全医
3、疗质量与安全l告知与知情同意告知与知情同意医患沟通医患沟通十八项核心制度：十八项核心制度：l首诊负责制度首诊负责制度l三级查房制度三级查房制度l会诊制度会诊制度l分级护理制度分级护理制度l值班和交接班制度值班和交接班制度l疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度十八项核心制度：十八项核心制度：l急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度l术前讨论制度术前讨论制度l死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度l查对制度查对制度l手术安全核查制度手术安全核查制度l手术分级管理制度手术分级管理制度十八项核心制度：十八项核心制度：l新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度l危急值报告制度危急值报告制度l病历管理制度病历管理
4、制度l抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度l临床用血审核制度临床用血审核制度l信息安全管理制度信息安全管理制度病历书写时限要求病历书写时限要求l入院记录应在患者入院后入院记录应在患者入院后24小时内完成小时内完成l首次病程记录应在患者入院后首次病程记录应在患者入院后8小时内完成小时内完成l出院记录应在患者出院后出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成病程记录应在患者出院当日完成l死亡记录应在患者死亡后死亡记录应在患者死亡后24小时内完成小时内完成 l手术记录应在对患者完成手术后手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成小时内完成 l手术清点记录
5、应在手术结束后即时完成手术清点记录应在手术结束后即时完成病历书写时限要求病历书写时限要求l上级医师首次查房在患者入院后上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成小时内完成l 会诊记录在会诊结束后即刻完成会诊记录在会诊结束后即刻完成l抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后结束后6小时内据实补记小时内据实补记l交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后班记录应由接班医师接班后24小时内完成小时内完成l转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入
6、后于患者转入后24小时内完成小时内完成l有创操作记录应在操作结束后即刻完成有创操作记录应在操作结束后即刻完成 病历修改病历修改 病历书写过程中出现错字时，应当用病历书写过程中出现错字时，应当用双线双线划划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注注明修改时间，修改人签名明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。病历书写资格病历书写资格 病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的
7、内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。病历中时间书写要求病历中时间书写要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时制小时制记录。记录。如：如：2013-4-10-15：30病案质量中常见缺陷的具体表现病案质量中常
8、见缺陷的具体表现l病历书写的规范性病历书写的规范性l规范使用医学术语不准确规范使用医学术语不准确l非医学术语，换言之就是不会使用医学术语非医学术语，换言之就是不会使用医学术语l记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性与随意性 l涂改或不规范修改涂改或不规范修改l表达不准确或不合乎逻辑表达不准确或不合乎逻辑 l法律、法规的应用法律、法规的应用l行业标准的表达行业标准的表达 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求 住院病历内容住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程
9、记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。影像检查资料、病理资料等。住院病历首页存在问题住院病历首页存在问题填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”入院诊断填写错误。入院诊断填写错误。要求：
10、入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。断。住院病历首页存在问题住院病历首页存在问题实际住院天数计算错误。如：入院实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间，出院时间2011.6.30，住院天数为，住院天数为10天。天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。天。主要诊断选择错误。主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊
11、断。如：如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要，选择主要诊断应为诊断应为“心绞痛心绞痛”住院病历首页存在问题住院病历首页存在问题医疗质量安全监测指标填写错误医疗质量安全监测指标填写错误要求：要求： 前前8项，根据实际情况填写：项，根据实际情况填写：1、是；、是；2、否、否后后25项，根据实际情况填写：项，根据实际情况填写：1、有；、有；2、无、无 所有首页中所有首页中“口口”，均填写均填写“数字数字”出院记录出院记录 l应当在患者出院后应当在患者出院后24小时内完成。小时内完成。l内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、内容主要包括入院日期、出院日
12、期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱、医师签名等。 出院记录存在问题出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。 要求：要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。院医嘱，必须详细具体。 如：口服或注射何药？多大量？多长时间？如：口服或注射何药？多大量？多长时间？ 多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。 不能笼统地不能
13、笼统地“按时服药，定期复查按时服药，定期复查”。死亡记录死亡记录 l应当在患者死亡后应当在患者死亡后24小时内完成。小时内完成。l内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。经过）、死亡原因、死亡诊断等。l记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录存在问题死亡记录存在问题 死亡诊断填写欠缺。死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳呼吸心跳停止停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断要求：死亡诊断是
14、指直接导致病人死亡的疾病诊断诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。死亡时间。死亡记录存在问题死亡记录存在问题 死亡时间有出入。死亡前抢救记录和护理记录不一致。死亡时间有出入。死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。书写死亡记录可代替出院记录。书写死
15、亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录入院记录入院记录l要求：入院后要求：入院后24小时内完成小时内完成l可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内小时内入出院记录、入出院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出小时内入出院记录应当于患者出院后院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者死亡后患
16、者死亡后24小时内完成。小时内完成。入院记录入院记录l一般项目一般项目l主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l个人史、月经、婚育史、家族史个人史、月经、婚育史、家族史l体格检查（包括专科检查）体格检查（包括专科检查）l辅助检查辅助检查l初步诊断初步诊断l医师签名医师签名一般项目一般项目l内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。述者。 l要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。际。一般项目存在问题：一般项目存在问题： 填写缺陷，
17、记录时间不规范填写缺陷，记录时间不规范。 如：记录时间与入院时间一致；打印病如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00” 主诉主诉l要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。将主要的症状和体征描述全面。l主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。l如：主诉描述患者有咳嗽、咳痰，但
18、现病史中如：主诉描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。未体现。现病史现病史l定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。方面的详细情况，应当按时间顺序书写。l内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。有关的阳性或阴性资料等。现病史现病史l发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病的时间
19、、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。l主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。l伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。现病史现病史l发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经入院前，在院内、外接
20、受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。l发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史现病史l要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详
21、细描述，包发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。描述相一致。l现病史描述缺陷：对发病后诊疗经过，治疗用现病史描述缺陷：对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。药等情况未描述或描述不具体。 如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等如何？等等既往史既往史l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。l内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、内容
22、：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。物过敏史等。l要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患往患*病，必须对该病的诊疗情况进行详细描病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。述。 既往史描述缺陷：既往史描述缺陷：既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。 如如“高血压病史高血压病史5年年”，平素如何治疗？口服何药？多，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚大量？血压控制如何？不清楚 如如“3年前曾做过
23、腹部手术年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。那个医院做的？现在情况如何？均未描述。 如如“平素体健，乙肝病史平素体健，乙肝病史8个月个月”矛盾矛盾个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史l个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状婚育史、月
24、经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。量、痛经及生育等情况。l家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查体格检查l体格检查应当按照系统顺序进行书写。体格检查应当按照系统顺序进行书写。l内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤
25、、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。要求：体格检查描述必须客观、真实、要求：体格检查描述必须客观、真实、 准确，准确， 不能让第二个人有另一种猜测。不能让第二个人有另一种猜测。体格检查描述缺陷：体格检查描述缺陷：体检结果不全面或初步诊断与首次病程记录不一致。体检结果不全面或初
26、步诊断与首次病程记录不一致。 如肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及与首次如肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及与首次病程记录不一致（单项否决）；诊断病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤全身软组织挫伤”但但无相关体征。无相关体征。体格检查描述内容漏项或顺序颠倒体格检查描述内容漏项或顺序颠倒辅助检查辅助检查l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要检查及其结果。l应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称其他医疗机构所作检查，应当写明该机
27、构名称及检查号。及检查号。l要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。果应准确无误。辅助检查记录缺陷：辅助检查记录缺陷：未标注检查时间；未标注检查时间；辅助检查结果抄录错误。辅助检查结果抄录错误。初步诊断初步诊断l初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。的诊断。l要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊要求：初步诊断必须全面，避免遗漏
28、；初步诊断必须要有依据；与首次病程记录要相一致。断必须要有依据；与首次病程记录要相一致。 初步诊断缺陷：初步诊断缺陷：初步诊断初步诊断名词不规范或遗漏诊断名词不规范或遗漏诊断。如。如“肝功肝功能损害能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断；、脑出血病人有高血压，但未诊断；初步诊断与首次病程记录中的初步诊断初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一不一致致。 修正诊断未在病程记录中体现修正诊断未在病程记录中体现要求：修正诊断必须在病程记录中体现，病要求：修正诊断必须在病程记录中体现，病程中要有对修正诊断的分析和确定意见。程中要有对修正诊断的分析和确定意见。医师签名医师签名 l要求要求 ：打印病历必须及
29、时进行手写签名，如：打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。印姓名后进行手写签名，要规范签名。l签名缺陷：签名缺陷： （1）不能及时进行手写签名；）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。）签名的格式不统一。再次或多次入院记录再次或多次入院记录l是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。疗机构时书写的记录。l要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间
30、；本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。病史。24小时内入出院（入院死亡）记录小时内入出院（入院死亡）记录l24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。嘱，医师签名等。l24小时内入院
31、死亡记录。内容包括患者姓名、性别、小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等诊断，医师签名等。首次病程记录首次病程记录书写意义：书写意义：l培训医师的循证医学的能力培训医师的循证医学的能力 l充分的体现住院医师的基本技能病案书写充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术技术 l培养医师学会独立思考，综合分析病历能培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路力的锻炼，能对疾
32、病诊断开阔思路 首次病程记录首次病程记录l病例特点病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。l拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析施进行分析 l诊疗计划：提出具体的检查及治
33、疗措施安排诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排首次病程记录首次病程记录点评与分析：点评与分析： l时间不完整时间不完整往往时间只有年月日，不具体往往时间只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无时间。到几点几分，有的甚至无时间。l病例特点不简要或重点不突出病例特点不简要或重点不突出篇幅长，赘篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式。述多，花费时间长，流于形式。l拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不清。清。l诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内容的内容。 首次病程记录存在问题首次病程记录存在问题书写时间与入院
34、时间一致，不符合实际书写时间与入院时间一致，不符合实际诊断依据缺乏或不充分：诊断依据缺乏或不充分：如诊断如诊断“高血压病高血压病”无血压监测；无血压监测；诊断诊断“高钾血症高钾血症”，无血钾化验结果。，无血钾化验结果。鉴别诊断缺陷：鉴别诊断缺陷：鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如的辅助检查并没有做。如“头颅头颅CT可鉴别可鉴别”等。等。诊疗计划不具体：诊疗计划不具体：表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断如诊断“高血压病高血压病”控制血压；控制血压；“完善相关辅助检查完善相关辅助检查”；
35、“完善术前检查完善术前检查”等。等。签名缺陷：签名缺陷：主管医师不能及时进行手写签名。主管医师不能及时进行手写签名。病程记录病程记录l是医生对疾病的再认识过程是医生对疾病的再认识过程 l是病情的实际记录是病情的实际记录l是医疗质量和学术水平的反映是医疗质量和学术水平的反映l是医疗、教学、科研的宝贵资料是医疗、教学、科研的宝贵资料l是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据病程记录病程记录时间时间l要注意病程记录中时间记录的准确完整性要注意病程记录中时间记录的准确完整性 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时
36、制记录。小时制记录。 l时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。在病程中的。 病程记录病程记录要求：要求：l患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，每天至少一次病程记录。天，每天至少一次病程记录。l对病危患者，每天至少对病危患者，每天至少1次，记录时间应当具次，记录时间应当具体到分钟。体到分钟。l对病重患者，至少对病重患者，至少2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。l对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记天记录一次病程记录。录。 病程记录病程记录内容：内容：l日常病程记录
37、要反映出三级医师查房内容日常病程记录要反映出三级医师查房内容 l患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变。的改变。 l各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值。诊断与治疗的价值。 病程记录病程记录内容：内容：l新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的更改；抗菌素延时使用的原因和依据。更改；抗菌素延时使用的原因和依据。l有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果有创诊疗操作或
38、手术的经过情况，治疗的效果及其反应。及其反应。 l会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情况。情况。 l向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，并要求患者或家属签名。并要求患者或家属签名。 病程记录病程记录l有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：l指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果
39、及患者一般情称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操作医师签名作医师签名。 病程记录病程记录输血记录：输血记录：l输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功能）梅毒抗体及肝功能）l病程中应记录患者输血时情况，有无输血反病程中应记录患者输血时情况，有无输血反应等。应等。病程记录病程记录会诊记录：会诊记录： 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后发出
40、后48小时内完成，小时内完成，急会诊时会诊医师应当急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后在会诊申请发出后10分钟内到场分钟内到场，并在会诊结，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 病程记录病程记录内容：内容：l转出与转入记录转出与转入记录l交接班记录交接班记录l阶段小结或月小结阶段小结或月小结l出院小结出院小结l
41、抢救记录（包括临终记录）抢救记录（包括临终记录）日常病程记录存在问题日常病程记录存在问题首次上级医师查房记录缺陷：首次上级医师查房记录缺陷：（1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如或分析不全面。如“同意目前诊断同意目前诊断”、“根据症状、体征、根据症状、体征、辅助检查，诊断明确辅助检查，诊断明确”等。等。（4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指
42、导意见不）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如具体，过于笼统。如“适当降压适当降压”、 “适量给予激素适量给予激素”等等要求：要求：1、上级医师首次查房必须在患者入院后、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；小时内完成；2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。5、格式要统一规范。如：今日、格式要统一规
43、范。如：今日*主治医师查房，患者自主治医师查房，患者自觉觉*，查体，查体*，查阅病历、追问病史，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据无特殊变化，根据1、*；2*；3*，考，考虑诊断为虑诊断为*，治疗上应给予，治疗上应给予*等。等。日常病程记录缺陷日常病程记录缺陷病程记录不能按照要求及时书写。病程记录不能按照要求及时书写。（5天、天、1周、周、10天）天）治疗或检查不当。治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。检查结果异常无分析、处理意见。检查结果异常无分析、处理意见。如如“血脂
44、异常血脂异常”、尿常、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；病情变化描述不到位或不准确。病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；便？不清楚；“患者诉间断性疼痛患者诉间断性疼痛”，哪个部位？，哪个部位？病情危重，无抢救记录。病情危重，无抢救记录。（单项否决）（单项否决）查房医师不书写全名。查房医师不书写全名。要求：要求：1.必须按照要求的时限及时间书写病程记录；必须按照要求的时限及时间书写病程记录；2.医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；3.病情变
45、化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；结果，要有分析和处理意见；4.病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。员单独签名。5.日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房制度，标根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房制度，标识与查房医师的职称相一致。识与查房医师的职称相一致。三级医师查房的作用l保证医疗质量保证医疗质量l保证医疗安全保证医疗安全l培养人才培养人
46、才l体现出不同医师的岗位职责体现出不同医师的岗位职责l医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。累临床知识和经验。三级医师查房三级医师查房主治医师查房：主治医师查房：l首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。l日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果三
47、级医师查房三级医师查房l主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人，主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人，对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。题讲座。l要求对新住院病人小时内有首次查房记录，要求对新住院病人小时内有首次查房记录，急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。急危重患者随时有主治
48、医师查房诊治记录。三级医师查房三级医师查房主任医师查房：主任医师查房：l一般患者应在病人入院一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房，小时内完成首次查房，危重者危重者48小时内，特危重者例外。小时内，特危重者例外。l解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。外会诊。l有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新水平。水平。抢救记录抢救记录要求：要求： 应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应在
49、抢救完成后在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。 抢救记录抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其
50、抢情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。过程。抢救记录抢救记录一般抢救记录：一般抢救记录：l病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。具体到分钟）。l及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及