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1、超声介入治疗技术指南第一章穿刺抽吸和置管引流第一节腹部脓肿穿刺抽吸和置管引流一、腹部脓肿二、肝脓肿三、肾脓肿第二节腹部脓肿穿刺置管硬化治疗第三节经皮经肝胆管置管引流第四节 经皮经肝胆囊置管引流第五节经皮门静脉穿刺栓塞第六节肾盂造瘦第七节心包穿刺和置管引流第八节胸腔穿刺置管引流第九节盆腔穿刺抽吸和置管引流第二章超声引导消融治疗第一节肝肿瘤消融治疗一、肝脏肿瘤射频与微波消融治疗二、肝脏肿瘤激光消融治疗三、肝脏肿瘤冷冻消融治疗四、肝脏肿瘤化学消融治疗第二节肺肿瘤消融治疗第三节肾及肾上腺肿瘤消融治疗第四节脾肿瘤消融治疗第五节甲状腺结节消融治疗第六节乳腺肿瘤消融治疗第七节下肢静脉曲张消融治疗 第八节子宫
2、肌瘤消融治疗5 .将引流管缝合或使用专用固定器固定在皮肤上，接无菌引流瓶或引流袋并计引流量。6 .穿刺抽出的脓液应即刻送细菌培养，以指导临床使用抗生素。【考前须知】1 .对于直径V3cm且脓肿液化完全、囊壁较薄的脓肿，宜采用超声引导下穿 刺抽吸；直径23cm的脓肿、液化不完全、液化腔不规那么、囊壁较厚的脓肿那么需要置 管引流。应用穿刺抽吸、冲洗法者，穿刺2次以上、抽吸不能治愈的脓肿，也要 考虑置管引流。与胆管相通者置管引流效果最正确。2 .穿刺前选择最正确穿刺点和穿刺路径是穿刺成功和减少并发症的关键。尽 量避开肋膈窦或肋膈角以免引起脓胸或化脓性心包炎；位于肝外表的脓肿要尽量 通过一些正常肝组织
3、；不经肝脏而直接穿刺脓肿会使脓液外漏污染腹腔。3 .如果脓肿由多个脓腔构成，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流。4 .留置导管期间，开始每天用生理盐水或抗生素冲冼脓腔12次，保持导 管通畅，使坏死物、碎屑被冲出，随着脓腔逐渐缩小，可适当减少冲洗次数。5 .冲洗时经常会遇到由于脓液黏稠堵塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入 而不易抽出。遇到此种情况时，切勿盲目注入过多液体，而且必须记录冲洗液出 入量，防止注入量大于抽出量而使脓腔内压过高导致细菌或毒素逆流入血产生高 热寒战。6 .当脓液黏稠不易抽出时，可注入糜蛋白酶或尿激酶，1224h后再抽吸。 假设引流仍不通畅，可考虑更换更粗的引流管。7 .超声
4、复查脓腔消失，每日引流液VlOmL,体温和白细胞恢复正常，停用 抗生素并夹管23d后临床病症无反复，可拔管。8 .治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效及治疗过 程中可能发生的不适病症、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后 签署知情同意书。告知患者和家属引流管保护和护理方法。【不良反响和并发症预防】超声引导下肝脓肿穿刺引流的并发症较少见。常见的并发症如下。1.出血应用彩色多普勒超声的引导，可降低血管损伤的风险，但必须高 度重视。误伤血管会引起腹腔内出血，主要发生在粗针穿剌或一步法置管引流。麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、位置、大小、回声、血流、与周围重要 器官的关
5、系。(3)治疗过程：治疗日期、开始和结束时间。采用仪器名称、型号、针号、 仪器运转情况，引导方法、射频电极的规格、射频发射次数、功率、时间，记录 每个肿瘤的穿刺针数、消融点数、升温情况和气体弥散情况和联合治疗情况；记 录穿刺引导的辅助方法，如超声造影、三维重建、虚拟导航、人工胸水、人工腹 水、血管阻断等。记录术中生命体征情况，术中用药和计量(麻醉药另外记录)。(4)术后复查：记录术后观察情况和患者离开介入手术室的生命体征和腹部 情况。(5)结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反 应，术中处理、用药和效果，并描写病人离开诊室时的一般情况。(6)术后考前须知：需记录术后注意
6、预防的并发症，如发热、出血、感染等， 术后监护4h禁食、卧床、补液。卧床休息8h后，普通进食，保持伤口干燥3d, 禁止剧烈运动2周。告知可能并发症，如有异常随诊。4.署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。第五节甲状腺结节消融治疗甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋 势。外科手术治疗仍是目前治疗上述疾病的首选治疗方法。借助影像技术引导的 热消融(thermal ablation)(射频、微波、激光)治疗具有损伤小、恢复快、 重复性好、不影响美观等特点，可以作为局部甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及 颈部转移性淋巴结非外科手术治疗的替代方法之一。【目的】借助超声
7、实时引导使用化学消融(无水酒精、冰醋酸、聚桂醇等硬化剂)或 热消融(射频、微波、激光)治疗符合适应证的甲状腺良性结节(benigh thyroid nodules)以及使用热消融技术治疗微小癌(micro papillary thyroid cacinoma), 局部患者能到达与手术切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作, 有助于提高热消融(射频、微波、激光)治疗的安全性及有效性。一、甲状腺良性结节【适应证】需同时满足以下12项并满足第3项之一者，可进行化学消融及热消融治 疗。1 .超声提示良性，FNA证实为良性的结节。2 .经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒
8、绝外科 手术治疗的。3 .同时需满足以下条件之一：（1）结节明显增长（1年内体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过 20%或超过2mm）。（2）患者存在与结节明显相关的自觉病症（如：异物感、颈部不适或疼痛）。（3）结节明显外凸影响美观并要求治疗。（4）患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察。（5）自主功能性结节引起甲亢病症。【禁忌证】符合以下任意一条即排除：1 .巨大胸骨后甲状腺肿或大局部甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分 次消融可考虑）。2 .甲状腺结节4cm。3 .甲状腺内存在粗大钙化灶。4 .病灶对侧声带功能不正常。5 .严重凝血机制障碍。6 .严重心肺疾病。二、甲状腺微小癌
9、【适应证（仅适用于热消融治疗）】7 同时满足以下3项：1 .超声提示单发结节，直径Vlcm,没有贴近包膜（与包膜距离FNA 证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移。2 .经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的。3 .患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治 疗）。【禁忌证】符合以下任意一条即排除：1 .颈侧区发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实。2 .甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶。3 .病灶对侧声带功能不正常。4 .严重凝血机制障碍。5 .严重心肺疾病。【术前准备】1 .对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术 前予相应
10、治疗，调整身体状态。2 .术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲状 腺功能全套、PTH、生化全套、肿瘤标记物（降钙素原）、胸片、心电图、肺功能、 喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等。3 .充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当 前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。4 .患者术前、术后均禁食6h以上，行局麻镇痛，必要时静脉麻醉，以便患 者更好配合。5 .建立静脉通路，方便静脉给药。【操作方法】化学消融可适用于甲状腺良性有包膜结节者，具有热消融条件医疗单位推荐 首先适用热消融治疗。1 .术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及
11、与周围组织 的解剖关系，常规进行超声造影检查，记录动态影像。根据病灶大小（测量三径 并记录）、病灶位置制定治疗方案和热消融模式及功率大小。2 .取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部 麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜。3 .根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲 状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉。隔离带的选用可根据病灶的具体 邻近位置予以实施，具体如下：以生理盐水或10%葡萄糖3040mL（或加入0. 5mg 肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲 状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转
12、移性淋巴结与周围 组织间隙别离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经 等相邻脏器及组织免受损伤；4 .选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气 管、神经等重要结构。5 .消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单 元，通过移动热源，逐层对各个单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实 现整体热消融。对于小体积病灶那么可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶 中持续将其热消融。6 .热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具 体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗 邻、设备厂家推荐
13、值等情况酌情控制。7 .当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。 待气化消散，再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融区无灌注区情 况，确保消融完全。8 .消融结束后拔出消融针，局部包扎、冰敷、卧床休息，注意观察生命体 征及腹部情况等，必要时超声检查颈部水肿、血肿等情况。治疗后应至少住院观 察12d。需要再次治疗者，可在前次治疗后1周左右进行。【疗效评价】1 .在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学（推荐超 声造影）检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主 要评价指标。热消融术后即刻行增强影像学检查，观察消融病灶热毁损范围，发
14、现剩余病灶组织，及时补充消融。2 .热消融治疗后1、3、6、12月随访行影像学（推荐超声）检查观察治疗 病灶坏死情况及病灶大小，计算体积及结节缩小率。术后初次随访需行增强影像 学（推荐超声造影）检查评估病灶血供及坏死情况，其后随访使用可酌情考虑。治疗病灶体积缩小率：（治疗前体积-随访时体积）/治疗前体积X100%。3 .记录相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结 热消融患者随访时需检测甲状腺功能指标及相应肿瘤标志物，包括FT3、FT4、 TSH、TG 及 PTH 等。4 .术后3个月可通过穿刺病理检查判断疗效确实切性。【考前须知】1 .有效治疗应包括肿瘤及其周围正常组织0.
15、2cm。肿瘤应采用多点、多方 位穿刺，力求使凝固性坏死区覆盖肿瘤及外周正常组织至少0.2cm,以到达肿瘤 完全灭活及所需的无瘤边缘，防止复发；随着瘤体增大，消融不全率增高。2 .较大肿瘤或多发肿瘤结节单纯微波治疗效果欠佳，采取分次治疗有助于 提高疗效，如，一次治疗后3月后再行2次消融治疗。3 .病灶位置特殊，如靠近峡部、甲状腺前后包膜、大血管、气管等重要结 构者，消融治疗应慎重，需告知可能出现的如血肿、声音嘶哑、饮水呛咳、术中 呛咳等情况。4 .对体积较大肿瘤的微波消融治疗，注意进行周边封闭和凝固内部滋养血 管。5 .微波消融针较粗，应注意预防出血，尽量减少穿刺进针次数。激光消融 针因为前向发
16、射，应用过程中应当注意布针于瘤体的近端位置6 .测温针具可监测治疗有效温度，判断疗效及监护重要组织器官温度。7 .甲状腺结节内部合并囊液较多者，可先行抽吸，再消融。8 .热消融过程中，由水蒸气和组织凝固性坏死形成的微气泡呈强回声，超 声实时引导下消融治疗通常借助强回声区域判断消融范围，但仅能粗略评价凝固 范围。需超声造影完成即可评价，准确判断肿瘤治疗后灭活程度及疗效，对灭活 不全者可及时进行针对性补针治疗。【不良反响和并发症预防】热消融治疗常见的不良反响为治疗时和治疗后短暂的疼痛、发热、周围组织 水肿等，多数患者在治疗后12周病症自行消失，需要干预处理的严重并发症 较少，常见严重并发症为出血形
17、成血肿压迫气道，损伤周围神经引起相应病症等。1 .疼痛为各种消融治疗后常见并发症，数天后可缓解，假设疼痛剧烈可给予相应止痛药物治疗。2 .发热 常由肿瘤坏死产生的吸收热所致，一般体温V38.5C,无须特殊 治疗。3 .暂时性声音嘶哑 可予以口服弥可保。4 .出血 对于术前有出血倾向者，术前、术后应予对症治疗；术中注意避 开大血管，假设肿瘤内或周边有大血管穿入者，可先选取大功率(7080W)将其 凝固。5 .感染 术后体温持续不降或达39c以上应考虑感染，术中注意无菌操作, 术后给予抗生素预防可减少感染发生。6 .皮肤损伤消融时针杆热量可造成针旁皮肤烫伤，近年来随着水冷式微 波消融仪的广泛应用大
18、大减少了此并发症的发生。7 .针道种植转移很少发生，边辐射边退针有助于防止。8 .气管穿孔病灶临近气管，对于这些特殊部位的病灶，消融范围应适当 减少。9 .声音嘶哑少局部患者有发生声音嘶哑的可能这当中大多数可在三个 月内自行恢复，应术前向患者及其家属签署知情同意。10 .消融不完全 因肿瘤较大或其它因素，局部患者可能存在消融不完全 可能需要屡次或分次消融，局部患者甚至需要中转开放性手术，这些均应术前向 患者及其家属签署知情同意。11 .肿瘤复发由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能术 后需定期复查随访，这些也应术前向患者及其家属签署知情同意。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者
19、的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申 请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部采集的图像最好3张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的 肾或肾上腺肿瘤二维声像图、CDFI的声像图、射频电极置于肿瘤位置及其针道的 声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。3 .文字描述4 1)术前诊断与手术名称：甲状腺结节/微小癌消融术。(2) 一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺 巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血 流及血管。(3)治疗过程：引导方法、射频治疗系统的名称、射频电极的规格、穿刺
20、进 针次数，射频电极发射次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如 超声造影、虚拟导航等。(4)术后复查：1520min后超声检查有无出血等。(5)结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反 应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。(6)术后考前须知：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等， 术后监护lh,保持伤口干燥Id。告知可能并发症，如有异常随诊。4.著名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。第六节乳腺肿瘤消融治疗乳腺良性结节纤维腺瘤和腺病是年轻女性常见的疾病，其临床处理的主要手 段是外科手术治疗或随访。手术治疗损伤较大、易
21、遗留疤痕、影响美观，尤其是 对于多发结节的患者；而随访过程中患者心理负担重，且结节有恶变倾向，不为 广大患者所接受。热消融技术应用于乳腺良性结节的治疗取得了较好疗效，主要 有微波、射频、激光消融技术，然而人们缺乏认识和了解，缺乏规范，不普及。 本节主要介绍微波消融治疗，因射频和激光消融与微波消融技术方法和结果相似。【目的】1 .减轻患者的临床病症，提高生活质量。2 .灭活肿瘤，使结节缩小或消失，防止手术或随访带来的影响。【适应证】1 .结节位于腺体内部，活检证实为良性结节。2 .乳腺触及包块、疼痛、担忧恶变者，影响日常生活者。3 .肿块与皮肤及胸筋膜的距离建议在5 mm以上，W5mm需注射液体
22、隔离带。4 .肿瘤的最大径一般W30mm,单发或多发结节。5 .因美容、惧怕心理等原因拒绝手术或不能耐受手术切除者。【禁忌证】1 .有较严重的凝血功能障碍。2 .全身其他任何部位存在急性或活动性的感染性疾病。3 .严重高血压、糖尿病及心肺功能不全者。4 .肿块30mni者为相对禁忌证。5 .妊娠或哺乳期。6 .病理证实为恶性的结节。7 .超声不能显示的病变。【术前准备及操作过程】1 . 了解结节情况。2 .穿刺活检，明确病理学诊断。3 .常规检查出血、凝血时间及凝血酶原时间。4 .患者仰卧位，充分暴露乳腺，常规超声检查，了解结节情况。常规消毒 铺巾，采用1%盐酸利多卡因局部麻醉，当结节距皮肤或
23、胸肌筋膜的距离5mm 时，在该结节前方皮下或乳腺后间隙内注射液体隔离带，微波消融功率设定为 3040W,根据患者具体情况制定个体化消融治疗方案，包括进针部位、路径、 深度、消融次数、消融时间等。准备就绪后，在超声引导下将消融针精确穿入结 节内，启动消融，实时、连续观察结节消融的程度、范围及皮肤温度和颜色的变 化。消融治疗后常规US和CEUS检查，测量结节的大小，并观察消融区域有无造 影剂充填及范围，用以评判消融治疗的效果，假设靶目标内仍有血流灌注或增强, 那么行补点消融治疗。消融结束后穿刺部位局部敷料覆盖，必要时弹力绷带加压包 扎。【考前须知】1 .消融过程中需要实时观察消融范围的变化及电极针
24、的位置，防止电极针 偏离消融靶目标而导致的消融不全及周围重要脏器的损伤，尤其是对于距离皮肤 及胸肌筋膜较近、或靠近乳头的结节。2 .穿刺点通常选择在距肿物12cm处，优先选择远离乳头方向的外侧进针, 穿刺方向尽量与皮肤走形方向平行，较小结节直接穿刺肿瘤中央，采用固定式消 融；结节较大者采取多点式、移动消融，由深到浅逐层消融。3 .多结节消融时、尽量减少皮肤切口数量，一口多瘤。除特殊情况外，活 检、隔离液注射、消融穿刺点尽量选择同一穿刺路径。4 .对于距离皮肤或胸筋膜较近(5mm)的结节，可以在皮下或乳房间隙注入 隔离液，也还可采用皮肤悬吊、下压、上挑等手术操作及局部放置冰水袋预防皮 肤烫伤。5
25、 .乳腺结节微波消融治疗后发生出血几率相对较小，对于血供丰富存在出 血风险者可行局部加压包扎，防止术后血肿形成。6 .选择适宜的消融功率和时间匹配也很重要。精确进针及合理的布针设计 是保证消融彻底的关键。对于较大的结节，可以采用“移动式”消融技术，合理 设计布针方案，由深到浅消融，防止遗漏。7 .造成消融不全的可能原因：(1)受超声技术的制约，难以对病变进行准确的全方位观察，使定位和实时 导航出现偏差。(2)结节较大、内有纤维间隔或周边血供丰富，致使热量的扩散受限或热沉 效应，造成肿瘤内温度不均，消融不完全。(3)由于结节形态不规那么，不宜到达适形消融而导致的残留。(4)结节位于特殊部位，使进
26、针的位置、角度受到限制，消融范围缺乏，也 难以实现完全消融。(5)结节靠近皮肤，因防止烫伤皮肤而导致消融不全。【不良反响和并发症预防】1 .乳导管轻度扩张 治疗后1周1月内消失。2 .消融区局部出现轻度胀痛、刺痛 给予物理治疗后812h病症缓解或消 失，一般无需服用止痛药。3 .局部脂肪液化较小者吸收消失，较大者超声引导下穿刺抽液。4 .局部皮肤出现红肿或烫伤 由于结节距离皮肤较近及能量高造成，及时 给予局部降温处理或增加液体隔离带可预防。【临床价值】超声引导经皮微波消融乳腺良性结节可使肿瘤凝固性坏死，结节逐渐缩小或 消失，患者临床病症及体征缓解或消失，并发症少。与射频、激光疗效和并发症 基本
27、一致。采用超声造影、弹性成像、穿刺活检和MRI评估消融治疗在消融治疗 后疗效。乳腺良性结节的微波治疗安全、有效、可行。应根据乳腺良性结节情况， 合理选择手术以及射频、微波、激光等热消融治疗。超声引导经皮乳腺良性结节 WMA治疗创伤小、恢复快，一般不引起乳房外形改变，符合美观要求，不留瘢痕、 并发症少，而且简便易行、治愈率高、可门诊治疗，是治疗乳腺良性结节的新方 法，有着广阔的临床应用前景。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申 请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部采集的图像最好4张以上，包括显示每个结节大小测量
28、值的 二维声像图、CDFI的声像图、消融电极置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗 过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。3 .文字描述(1)术前诊断与手术名称：乳腺良性结节微波消融治疗。(2) 一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如穿刺前常规消 毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回 声、血流、周围有无重要脏器及血管。(3)治疗过程：引导方法、微波治疗系统的名称、消融电极的规格、穿刺进 针次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航、 液体隔离带等。(4)术后复查：1520min后超声检查治疗局部有无出血。有无术后
29、立刻超 声造影评估疗效及结果。(5)结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反 应，术中处理、用药和效果，并描写病人离开诊室时的一般情况。(6)术后考前须知：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等， 术后监护4h,禁食、卧床、补液、保持伤口干燥3d。告知可能的并发症，如有异 常应及时随诊。4 .署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。2 .感染扩散对未充分液化和局限的脓肿穿刺或不适当高压冲洗，有可能 导致病原菌大量进入血液循环，引起菌血症，甚至脓毒血症，患者出现高热、寒 战等病症。3 .气胸、脓胸、肋膈窦损伤 对肝脏膈顶部脓肿穿刺置管引流时，进针点 过高可
30、能误伤胸膜或肺，引起气胸或脓胸。因此，超声引导穿刺必须避开含气肺 组织和肋膈窦，选择肋膈窦以下肋间穿刺较适宜。4 .膈肌损伤或穿孔对位置较高而显示困难的脓肿应尽量行两步法置管引 流，同时在穿刺全过程中的实时监视穿刺针尖尤为重要。【临床疗效】超声引导肝脓肿穿刺抽吸和置管引流与外科手术引流相比，具有操作简便、 微创、安全、疗效可靠、疗程短等优点。国内外大量文献显示此技术已经成为肝 脓肿治疗的首选引流方式，使腹腔脓肿免除外科手术，尤其对于术后及年老体 弱危重患者具有特殊的应用价值，不仅减轻了患者的痛苦，而且防止了因手术带 来的风险。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号
31、和床号、超声检查号、申 请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部 采集的图像最好4张以上，包括脓腔穿刺前的二维声像图、 CDFI声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。3 .文字描述(1)术前诊断与手术名称：超声引导下肝脓肿穿刺抽吸或置管引流术。(2) 一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规 消毒、铺巾，局部麻醉。抽吸或置管引流脓腔的大小、数目、位置、形态、边界、 内部回声、与器官的距离和解剖关系。(3)治疗过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针深度、抽吸液体量、颜色 和性状；引流管置入过程，引流管的类型、百径、体内长度等；脓液标本送
32、细菌 培养。(4)术后复查：1520min后超声检查术后肝周或腹腔有无出血。(5)结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程第七节下肢静脉曲张消融治疗慢性静脉疾病(chronic venous disease, CVD)定义为发生在外周静脉系 统结构及功能性异常，主要的临床表现为静脉性水肿，皮肤改变,静脉性溃疡等。 CVD会导致活动困难、疼痛等病症，严重者甚至会致残，影响生活质量，并随之 带来沉重的社会经济负担，近年来受到高度重视。文献报道成人CVD平均发病率 高达60%o下肢静脉曲张属于最为常见的CVD,文献报道总患病率为20%64%, 每年新发发病率男性约为1.9%,女
33、性约为2.6九 外科治疗下肢静脉曲张包括高 位结扎及点式剥脱术已在全球范围内广泛应用多年，结果安全有效，缺点为创伤 大、不美观；近年来，随着介入技术及器械的不断进步，许多中心开始尝试使用 介入微创技术治疗下肢静脉曲张并取得满意效果，这些技术主要包括激光、射频 消融术、液体硬化剂或泡沫硬化剂注射术等，其中一些术式已经可以进行门诊手 术，而超声在该病的诊断、介入治疗及术后随访中那么扮演了非常重要的作用。【目的】1 .治疗静脉曲张及预防可能的并发症；2 .减轻或消除现有的病症；3 .改善病理性血液动力学特点；4 .到达满足美容和功能要求的良好效果；【适应症】1 .硬化注射术1 1) C1-C6级静脉
34、曲张。(2)直径4mm的下肢浅静脉曲张。(3)直径6mni的浅静脉曲张消融治疗后剩余病变。(4)毛细血管扩张。(5)网状静脉曲张。2 .腔内消融术(1)临床分级在C4-C6,超声/造影检查证明浅静脉反流，超声反流时间 2. 03. Oso(2)中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼 痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎，色素沉着, 脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。(3)静脉充盈时间12s、静息压和运动后的静脉压差40%。(4)浅静脉曲张、无病症或有轻度病症，临床分级在C2-C3,但有治疗需求 的患者。【禁忌证】(1)浅静脉血栓形成。(
35、2)深静脉回流不畅。(3)治疗区域感染或合并全身感染。(4)持续制动或限制卧床。(5)周围动脉闭塞性疾病晚期。(6)甲亢。(7)妊娠。1 .硬化注射术(1)硬化剂过敏。(2)合并病症的卵圆孔未闭。2 .腔内消融术(1)消瘦患者，静脉紧贴皮肤，行激光治疗已灼伤皮肤。(2)静脉直径大约1cm,激光或射频治疗后再通的可能稍大。【术前准备及操作过程】1 .双功能多普勒检查(Duplex Doppler Scanning)双功能多普勒扫描安全、无创、便捷、高效，是怀疑静脉曲张患者首选辅助 检查工具，其诊断精度显著优于连续波多普勒(Continuous-wave Doppler)。B 型超声可以精确定位多
36、普勒位置，彩色多普勒功能还能够评价、梗阻、湍流以及 动静脉血流的方向。Duplex可以极好的评估下肢静脉梗阻及瓣膜功能不全，同 时也能很好的鉴别急性静脉内血栓形成和慢性静脉病的改变。2 .超声扫查静脉检查要求设备有很好的灰阶图像质量，能够显示从皮肤至6cm深度的图 像。57MHz探头可用于诊断大局部的深静脉病变，1818MHz探头用于诊断浅 静脉病变，如需检查骼静脉那么选择25MHz。进行Duplex扫描时，患者取足跟 着地直立位，腿部外旋，检查站立时的非支撑脚，一侧下肢检查完毕后切换支撑 重心脚后检查对侧下肢，使用卧位检查会增高假阳性率和假阴性率。检查范围自 腹股沟韧带依次向下，每次扫描范围
37、为35cm间隔，采用横切加压检查，逐段 加压。完成横切检查后转用纵切检查并配合彩色及脉冲多普勒。检查范围应包括 整个下肢的静脉系统：深静脉、浅静脉及穿支静脉等。检查五项主要内容：解剖 信息、静脉图像、静脉的可压缩性、静脉的血流以及静脉扩张情况。通过血液返 流情况判断静脉功能的检查方法主要为两种：(1)用Valsalva动作增加腹内压 评估股总静脉和隐股静脉交界处瓣膜；(2)用手压或袖套压迫/松开的方式评估 远端静脉功能。诊断股总静脉和隐股静脉交界处返流临界值为500ms,远端股服 静脉临界值可放宽至1s,穿支静脉临界值为500ms且血管直径3. 5nli11。3 .手术过程(1)硬化注射术：患
38、者取立位或卧位，超声引导下穿刺靶静脉送入套管针。 超声监测套管针留置成功后，取平卧位注射硬化剂，注射硬化剂应缓慢分段注射, 并随时确认套管针位于血管内，如出现剧烈疼痛提示出现血管旁注射，硬化剂注 射完成后立刻以超声探头沿硬化静脉行程进行局部压迫，治疗后使用弹力绷带或 弹力袜维持被治疗肢体的压迫，并维持弹力袜压迫数天，同时防止剧烈运动，热 水浴及紫外线照射。(2)腔内消融术：消融术前，首先需在超声引导下标记靶血管位置，患者取 仰卧位，下肢抬高并与检查床呈60 ,采用大隐静脉长轴切面，显示管腔最清 晰截面，并与体表标记走行。穿刺置入消融导管送达隐股交界以远12cm处， 并向大隐静脉周围注入混合有利
39、多卡因的肿胀液，消融前必须确认大隐静脉完全 压闭无血流通过。完成消融治疗后，再次超声探查确认大隐静脉闭合，无血流信 号，拔除鞘管，加压包扎。【考前须知】1 .在慢性静脉病患者Duplex检查可探及浅静脉返流率到达90%,深静脉返 流率到达70%80%。而合并静脉性下肢溃疡样改变的患者多合并深静脉、浅静 脉及穿支静脉的多重病变，74%93%溃疡样改变患者合并浅静脉功能不全，但超 声发现浅静脉异常返流仅为17%54虹2 . Duplex在复发性病变中同样有极好的诊断价值，可以提供静脉曲张治疗 术后复发的解剖信息及功能信息。目前对于复发性静脉曲张主要使用Duplex进 行评估，但是需要特别注意的是D
40、uplex探查到的再复发多数没有临床病症， Duplex的5年再复发率为64%,而临床再复发率为4%。3 .腔内消融治疗术后一年闭合率到达77%99%,与传统外科治疗无统计学 差异。无论是外科治疗还是消融治疗，术后均有复发可能，隐股交界处新血管形 成为导致复发最主要的原因，二者比拟外科术后复发率更高，相比腔内治疗1 年复发率为(20% vs. 4%), 2年复发率为(7.4% vs. 0%)。【不良反响和并发症预防】1 .血栓形成血栓形成是术后常见并发症，但深静脉血栓形成那么是消融术 后最为严重的并发症，发生率为0.2%1.3%,肺栓塞发生率0%3虬 对于血栓 形成高风险患者，如：肥胖、肿瘤、
41、妊娠及既往血栓史患者，术后更要密切观察；2 .色素沉着色素沉着是较为常见的并发症，其发生与靶血管条件及硬化 剂反响有密切关系，暂时性色素沉着一般于624个月消退，严重影响美观的可 行激光照射治疗；3 .皮肤溃疡溃疡的发生主要由硬化剂注射技术不良或配制浓度过高导致, 较轻的溃疡可以局部按摩缓解，严重的溃疡可以5%的过氧化苯甲酰或植皮治疗。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检 查号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部 治疗前图像12张，术中关键性操作1张，治疗后图像1 2张。3 .文字描述(1)施行手术名称：
42、下肢静脉曲张消融治疗。(2) 一般情况：患者所取的体位，术前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局 部麻醉等。(3)治疗过程：选用的手术方式等。(4)结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反响，术中处理和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。(5)术后超声表现：超声检查大隐静脉汇入深静脉以远15cm处，以及膝上5cm大隐静脉主干，完全闭塞的大隐静脉内超声探查不到血流信号，局部剩余管 腔的大隐静脉内，通过挤压远端肢体可见流沙样血流信号。（6）术后考前须知：需记录术后注意预防的并发症，告知可能的并发症，如 有异常及时随诊。4.著名 包括医师（穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者
43、）签名、 操作日期和时间。第八节子宫肌瘤消融治疗【目的】子宫肌瘤微波消融治疗的目的是利用热能将子宫肌瘤原位灭活，使肌瘤缩小 并控制进一步生长或使肌瘤完全消失，减轻或消除临床病症，保存子宫及其生育 能力。【治疗原那么】术前具备完善的两种影像学方法，如超声及核磁共振评估肌瘤大小、位置、 内部组织结构；术前明确病理，如粗针组织活检获取病理；可采取化学消融（如 无水酒精）和热消融（如射频、微波、激光）治疗子宫肌瘤。其基本原那么是安全 第一、有效地消融病灶组织，包括以下内容：1 .消融治疗前须充分评估患者的一般状况、肌瘤的类型、位置、大小、血 供，有无伴发的临床病症，有无治疗的必要性。2 .有无安全的穿
44、刺路径,预测消融的可行性及效果，确定治疗措施与步骤， 化学消融适用于较小且远离子宫浆膜层的瘤体，原那么上为具备热消融仪器尽量选 择热消融。3 .保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、完全性消融治疗。4 .选择确切的穿刺治疗途径，选择经腹或经阴道监控治疗过程。5 .确立科学合理的随访计划。【适应证】病症性子宫肌瘤（并合并有月经过多或继发性贫血）患者，未生育或已婚已育 强烈希望保存子宫者，年龄（50岁）。1 .肌壁间肌瘤直径5cm上下。2 .黏膜下肌瘤直径2cm。3 .宽蒂的浆膜下肌瘤直径10cm, 5cm、蒂部宽4cm。4 .手术挖除肌瘤后复发并合并复发病症者。5 .经其他方法治疗后肌瘤复发（手
45、术肌瘤挖除、高频聚焦超声治疗或射频自 凝刀治疗等）。6 .拒绝手术或其他治疗方法，自愿选择消融治疗者。【禁忌证】1 .患者处于孕期、哺乳期、月经期。2 .带蒂浆膜下肌瘤。3 .肌瘤紧邻肠管、膀胱、大血管等重要器官，且无安全穿刺路径者。4 .有未被控制的盆腔炎症。5 .严重凝血功能障碍：血小板小于50Xl（rg/L,凝血酶原时间大于25秒， 凝血酶原活动度小于40%。6 .肝、肾等重要器官功能障碍。7 .宫颈TCT检查发现癌细胞。8 .肌瘤短期迅速增大，不能排除肉瘤样变。【术前准备】1 .对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术 前予以相应治疗，调整身体状态。2 .术前检查
46、血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲状 腺功能全套、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、腹部增强CT或MR、 超声造影等。3 .充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当 前治疗现状和替代治疗方法，并于术前签署知情同意书。4 .患者术前行腰麻镇痛或全身麻醉准备，以便患者更好配合。5 .育龄女性应在月经干净后35d方可手术，防止在经期内行手术治疗。6 .手术前应禁食8h。7 .术前当天给予预防性围手术期抗感染治疗。【操作方法】1 .术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织 的解剖关系，常规进行超声造影检查，记录动态影像。明确安全进
47、针路径，根据 瘤体大小及位置采用不同的消融方法，必要时选择融合导航技术指导进针。2 .根据进针路线选择仰卧位或截石位，常规消毒、铺巾，由麻醉师实施麻 醉管理。3 .选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开腹部血管、气 管、神经等重要结构。4 .热消融治疗时须根据具体消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设 备厂家推荐值等情况酌情控制；消融方法推荐使用“固定消融技术”，将热源固 定于病灶中持续将其热消融。实施超声监测消融范围，确保病灶于三维上能实现 整体热消融。5 .依据实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。 待气化消散，再次行超声造影检查评估热消融无灌注区情况，确保消融完全。6 .消融结束后拔出消融针，下腹压迫、卧床休息，注意观察生命体征及腹 部情况等，必要时超声检查术区水肿及腹部血肿、阴道出血等情况。治疗后应至 少住院观察12d。需要再次治疗者，可在前次治疗后1周左右进行。【考前须知】1 .有效治疗应包括肿瘤及其周围正常组织0. 5cm,力求到达肿瘤完全灭活 及所需的无瘤边缘，防止复发；2 .较大肿瘤或多发肿瘤单针治疗效果欠佳，采取多针、分次治疗有助于提 高疗效。3 .病灶位置特殊，如靠近卵巢、子宫动脉、宫颈、膀胱、骼血管、肠道者， 消融治疗应慎重，术中把控针道及消融功率，需